PBL Fall 5: Sexuellt överförbara sjukdomar


Fallet

Person har vid 20 års ålder flera korta förhållanden (läs sexpartners). Vid 22 år ålder uppstår sveda vid miktion och flytningar. Där finns även blåsor genitalt.

 

Efter provtagning får hon Tetracyklin (antibiotika) för besvären och allt utom blåsorna försvinner. Blåsorna kommer och går under kommande år.

 

Vid 30 års ålder tas cellprov vid rutinundersökning och Dysplastisk celler uppvisas. Vid 45 års ålder insjuknar personen i cervixcancer.

 

 

Studiemål

 

Övergripande

  • Generellt patogenes, diagnostik och behandling för STI.
  • Hur orsakar virus tumörer?
  • Dysplasi - Vad är det?
  • Kroppens försvar/skyddsmekanismer mot STI.

Bakterier

  • Klamydia
  • Gonorre
  • Syfilis
  • Gardinella
  • (Mykoplasma)

Parasiter

  • Tricomonas

Virus

  • Herpes
  • HPV (Kondylom)

Svamp

  • Kandida 

Fallet

  • Cervix/Prostata -cancer
  • Epidemiologi
  • Diagnos / Symptom

 

Kursplan

Bakteriella: ex. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum samt virus: herpes simplex, HPV; egenskaper hos dessa agens och smittvägar. Mikrobers möjlighet att orsaka cancer, tumörvirologi och tummörprogression. Alternativa mikrober som ingår är Gardnerella vaginalis (bakt), Trichomonas vaginalis (protozoe) och Candida (svamp).

 

Sammanfattning

STI (Sexually Transmitted Infections) eller STD (Sexually Transmitted Diseases) är helt enkelt sjukdomar och infektioner som överförs vid sexuellt umgänge. Patogener som kan överföras vi sexuell kontakt räknas i i gruppen.

Patogener som kommer ingå i denna vecka är;

 

STI - Infektion

Bakterier

  • Chlamydia Trachomatis
  • Neissera Gonorrhea
  • Treponema Palladium
  • Gardenella Vaginalis
  • Mycoplasma genitalium

Parasit

  • Trichonomas Vaginalis

Svamp

  • Candida Albicans 

Virus

  • Humant Papillomvius (HPV) - Kondylom
  • Herpes Simplex

 

Anmälningspliktiga sjukdomar

Dessa infektioner måste anmälas;

  • Klamydia
  • Gonorré
  • Syfilis

 

Vårt inbyggda försvar

Som en första spärr för att bli infekterade har t.ex. kvinnor i fertil ålder laktobaciller i vagina. Dessa skapar en biofilm som gör det svårare för andra bakterier att kolonisera. Dessa tar glykogen, som naturligt utsöndras när epitelceller lossnar och omvandlar detta till laktos. Detta bidrar till en sänkning av pH till 4.0-4.5, detta blir då en andra barriär. Skulle dessa laktobaciller saknas växer det främst andra, anaeroba bakterier. 

 

Bakterier

Klamydia - Chlamydia Trachomatis

Är den vanligaste STD i Sverige och är under Smittskyddslagen för spårning av källa. Bakterien som orsakar det är intracellulär vid namnet Chlamydia Trachomatis.

Där är hög smittsamhet, en inkubationstid på 1-3 veckor och hälften är symtomlösa. Vid symptom har man ofta infektion i uretra (Uretrit) eller Cervix (Cervicit). Man får alltså sveda vid miktion och/eller flytningar. Gravida kvinnor löper även lite extra risk efter födsel och barnet kan bli smittad. 

Kvinnor riskerar att få spridning till äggledare och ärrbildning där, med infertilitet som risk. I sällsynta fall kan även bakterien ta sig ut i bukhålan. Mannen kan istället drabbas av inflammation i prostata / bitestikel. Klamydia kan via blod eller direktkontakt även spridas till ögat (Conjunctiva). Sprids det till linsen får man Trachoma. Spridning via blodet kan även ta sig till leder och när vita blodceller attackerar dem, blir det då smärta i leder. 

Reiter syndrom är när man inte kan se (ögonproblem), inte pissa (urinvägsproblem) och inte klättra träd (ledproblem).

 

Patogenes

Bakterien har två former; Elementarkropp (extracellulär) som är den form som finns utanför cellerna och som infekterar dem. Väl inne i cellerna byter bakterien till Retikularkropp (intracellulär) form, dessa är den aktiva formen som skapar nya Elementarkroppar som kan infektera nya celler. Retikularkropparna replikerar sig i en vakuol i cytoplasman  till de släpps ut som Elementarkroppar igen.

Bakterien är väldigt strategisk eftersom den gör lite skada. Men har ett Cytotoxin (liknar C. Difficle, Toxin B) och kan framkalla apoptos.

Ärrbildning och vävnadsskada som uppstår är antagligen både från immunförsvaret och replikationen i cellerna. 

 

Diagnostik

För symptomfria sker genom urinprov eller för kvinnor kan ta vaginalt prov. De med symptom testas genom att prov tas från misstänkta stället (anus, öga, cervix…). Prov bör tas först en vecka efter eventuell smitta och tas urinprov är det viktig att ta första urinen för att få med celler. Man kan ofta beställa hem test från landstinget.

Klamydia infekterar ofta ihop med gonorré. Båda ger dessutom PUS, vilket gör de svårare att skilja på symotom.

 

Lymfogranuloma Venerum - LGV

Kan orsakas av Klamydia serotyp L1-L3 och har då en länge inkubationstid (oftast månad), de vanliga blåsorna kommer tidigare.

Dessa börjar som små smärtfria sår och ger sedan angränsade lymfkörtlar svullnad och det blir mycket smärtsamt. Utan behandling kan lymfkörtlar ge ifrån sig var och fistlar bildas som bryter ut genom huden för att tömma sig. Eftersom lymfa förstör kan genital vävnad och ben förtjockas (Elefantiasis). Ärrbildning och skrumpning kring ändtarmen är också en komplikation som kan uppstå.

 

 

Gonorré - Neisseria Gonorrhoeae

Är en Gramnegativ kock som oftast är i par (diplokocker) och fakulativt aerob. Producerar både oxidas och katalas, samt är orörlig.

Bakterien orsakar sjukdom genom att kolonisera slemhinnor, svalg, ögon och rektum. Många gånger är infektionen asymtomatisk. Detta ger då inflammation och purulent flytning.

Både hos män och kvinnor ger bakterien symptom som uretrit med flytningar och sveda vid miktion. Kvinnor i större utsträckning än män saknar symptom vid bärande. Kvinnor kan få cervitit och det kan sprida sig längre upp med sterilitet som följd. Männen kan istället får epididymit (bitestikelinflammation) 

Man kan få Gonorré i svalget vid oralsex och denna är mer svårbehandlad och kräver längre antibiotika användning. Den är oftast asymtomatiskt och viktig att diagnostisera.

Nyfödda barn kan även bli smittade vid partus, och då är det viktigt att behandla då det kan leda till ögoninfektion (konjunktivit ) och blindhet. Äldre kan också bli smittade i ögonen, då ofta genom kontakt på genitala och sedan ögon.

 

Patogenes

Gonokocker fäster med pili på cylider/övergångs -epitel och tas upp i cellen. Bakteriens lipooligosackarid triggar ett immunsvar med cytokiner som TNF och neutrofiler ökar i mukosa. Detta är orsaken till sekret, och ett prov på varet visar Gonokocker i neutrofiler.

Man har sett att vissa stammar är antibiotikaresistenta.

 

Virulens

De har en lång typ IV (Bundle-forming) pili som utför adhesion mot epitel genom binda mot CD46 hos värdcell. Det finns Gonorré utan pili, som då ger mildare variant.

Den har större variation hos sin pili och sina LPS/LOS (Lipo poly/oligo sackarider), som då orsakar inflammation.

De undviker värdsvar genom att vara Antigen Heterogena (slgA), ha en antigen-variation (variera tantigener) och fas variation. Detta gör att de kan producera 1 miljon olika antigen. Detta ger stor möjlighet att undvika fagocytos och komplementaktivering.

Endotoxin - LOS är den som ger symptom. Inducerar inflammation (TNF-a) => vävnadskskada. LOS fäster även till kroppegen Sialinsyra och gör att den undgår MAC (komplement).

Deras PorA och PorB, poriner, spelar in vid upptag av bakterie i cell och även för dess inducerande av Apoptos hos cellerna.

De har Opa (Opacity) Proteiner - ett yttermembranprotein som mediterar Opsonin-obereonde upptag i PMNL. De hindrar (blockerar Opa-receptor) vita blodceller från att ta upp bakterien för att bilda immunlogiskt minne och måste därför attackera istället (som om det vore ny patogen). 

Järn är viktigt och kan skaffas genom användning av Sideroforer producerade av andra bakterier eller att använda Transferrin/Laktoferrin. TbpA, ett ytprotein, frigör järn från transferrin.

  

Diagnostik

För asymtomatiska tar man samma som Klamydia, första urinen. Detta förstärks sedan med PCR för att uppvisa DNA. Vid symptom eller positivt test, tas odling från plats. Måste man ta odling görs detta genom att föra in pinne i urinröret (1-2 cm) eller i rektum (3-4 cm). Pinnen ska ligga kvar en stund och suga åt sig och man ska inte ha gått på toaletten timmarna innan.

Man måste vid odling även göra en resistensbestämning eftersom flera stammar numera har Betalaktamas och även en del är Ciprofloxacinresistenta.

Man kan mikroskopera för att se, och då ska bakterierna ligga 2 och 2 i par, samt vara i granulocyter, odling måste dock alltid göras vid misstanke.

Även denna smitta är anmälningspliktig.

 

Behandling

På grund av resistensutveckling kan man numera tvingas ge intravenös behandling med tredje generationens Cefalosporiner eller Spektinomycin som förstahandsval om oralt alternativ inte hittas. Kombinationsbehandling rekommenderas också numera. 

 

Immunitet

Efter infektion blir man ej immun. Vaccin har man heller inte lyckats utveckla. Därför är smittspridning och prevention mycket viktigt.

 

 

 

Syfilis - Treponema Pallidum - Spiroket

Är en Gramnegativ obligat anaerob spiroket (spiralformad).Den är svårodlad då den kräver värdcell för att tillgodogöra sig all näring.

Syfilis dels in i antingen tre sjukdomsstadier; primär, sekundär och tertiär, eller tidig och sen.

  • Den tidigare, primära delen (varar några veckor): När man har sår och inflammation vid snittstället som inte ömmar. Denna delen kan läka spontant och vara asymptomatisk. Smittsam.
  • Den sekundära delen (några veckor till 1-2 år) och är en spridning via blodet till flera organ. Här blir det vanligt med allmänsymptom, hudförändring, håravfall och CNS-symptom vanliga. Här kan sedan sjukdomen gå över till att bli latent, eller kan läka spontant. Smittsam.
  • Den tertiära delen, sena (2-20 år)  går 1/3 av de smittade in i och då är det symptom från var som helst i kroppen, som CNS, hjärta, hud. Detta stadium är Inte smittsamt. Här får man även "Gumma" vilket är utväxter från olika vävnader i kroppen, deformationer.

Smittan överförs via blod eller sexuell kontakt och bakterien är känslig för värme och uttorkning. Där är få som smittas i Sverige (200/år), och det har skett en ökning. Ute i resten av världen är problemet större.

 

Patogenes

Syfilis har en lång inkubationstid som beror på att generationslängden är lång. När bakterien går igenom huden kommer den sprida sig, inom timmar till dagar, från blodet till olika organ. För att symptom ska uppstå måste mängden öka. Bakterierna är känsliga för uttorkning och dör då snabbt utanför kroppen.

Den smittar bara människor och saknar exponerade immunogena proteiner, därför är det svårt att utveckla vaccin.

Den smittar genom direktkontakt i form av slemmhinna, hårsäck, blod och sår. Där kan den sedan sprida sig vidare till blod och lymfa.

Bakterien saknar exotoxin men skapar ändå vävnadsdöd då den har flera typer av Trponema-antigen som alla ger inflammation. Denna komplex består av Treponema-protein, fibronektin och antikroppar. Detta komplex gör att Fibronektin känns igen som främmande och värdvävnad attackeras. 

Syfilis kan passera över placentan och orsaka kongenital syfilis och ge födelsedefekter (tänder, hjärna, mentalt efterbliven).

 

Virulens

  • TROMP (Treponema Rare Outer Membrane Porteins) som gör att de fäster till humana celler och ECM.
  • Hyaluronidas som underlättare perivaskulär infiltration
  • Klär sig i värdproteiner (Albumin, IgG, Transferrin, MHC-1) => Skyddar bakterien initialt
    • Fibronektin => Försvåra fagocytos

 

Diagnostik

Tester utförs på serum och man kan göra ospecifikt eller specifikt test.

  • Det ospecifika kan ge falska positiva utfall när man istället kan vara smittad av t.ex. Malaria, Tuberkulos eller ha autoimmun sjukdom. Har hög känslighet men dålig specificitet. Ospecifika används främst för att följa behandling.
  • Det specifika testa är istället baserat på antikroppar mot bakterien. Ofta ger de specifika testerna livslånga utslag trots framgångsrik behandling. Man kan inte se något på serumprov tidigt i förloppet. 

De är svåra att odla eftersom de saknar gener för att tillverka flera viktiga delar (Nukelotider, fettsyror, aminosyror enzym co-faktorer).

Från sår kan man ta prov och köra DNA amplifiering för att påvisa bakterie. Har Syfilis spridit sig till nervsystemet blir det prover från likvor och blod/serum som tas samtidigt

Även Syfilis är anmälningspliktigt.

 

Behandling

Man ger antibiotika för att behandla och vid de senare stadierna får man ha längre behandlingar med t.ex. Benzathinpenicillin. Man kan få Jarisch-Herxheimer, en feberreaktion inom 24h efter start av behandling. Den ses främst vid behandling av tidig Syfilis och klingar av inom 1 dygn. 

Man undviker smitta genom att skydda sig med kondom eller "dental dams".

 

 

Mycoplasma genitalium

Mykoplasma saknar cellvägg och dessa namn syftar på mjukt skinn/formbar och svampliknande (bakterie).

Ger Uretit och Cervicit som då leder till klåda och sveda i urinrör, flytning och blödningsrubbningar. Kan finnas hos män med Uretit där inte Gonockock eller Klamydian kan verifieras.

 

Diagnostik

Urinprov eller provpinne med cervix-sekret och sedan DNA amplifiering.

 

Gardnerella vaginalis

Bakterien ingår i normalfloran och vid störningar av normalflora kan denna komma att växa till sig. Den orsakar alltså inga problem förrän där är för mycket av den. 

Problem kan uppstå när man är för renlig, har många nya partner eller använder antibiotika (som då stör normalflora).

 

Diagnostik

En metod är att ta sekret och titta på det under mikroskop för att hittat "clue cells" som sitter på vaginala epitelcellerna.

 

Behandling

Eftersom det är bakterier behandlar man dem med antibiotika. För att undvika problem blir att undvika det som ger problem; flera sexpartners

 

 

Virus

Herpex Simplex (HSV)

Ett DNA virus med hölje som kan finnas hos flera olika djurarter, där det finns 8 typer hos människan och alla ger livslånga infektioner. När viruset ligger latent i kroppen uttrycker den inga ytprotein, medan när den aktiveras så börjar värdcellen visa dessa på ytan och kan attackeras av immunförsvaret. Viruset lever i princip i symbios med värden. Det är alfa (finns beta och gama också) som lägger sig i nerverna och orsakar symptom som blåsor.

Namnet kommer från "krypande utslag", blåsorna. HSV är bara en typ av Hepres, där då andra typer kan ge vattkoppor, bältros och körtelfeber (CMV, VZV, EBV).

Man förknippar främst HSV1 med blåsor runt munnen och HSV2 vid genitalier, men där man på senasre tid sett att hälften av de genitala infektionerna är från HSV1. Kan bero på ändrade sexvanor eller att vi numera inte blir exponerade för herpes (och får immunitet) förrän vid sexualdebut.

 

Patogenes

Viruset, beroende på typ, ligger latent i olika celler (neuron, T-celler, B-celler osv).

Smittar vid direktkontakt, som sexuellt. Viruset finns i vårt saliv. De flesta får ingen symptom, men om man får det är det blåsor med klåda, lokal smärta och eventuellt feber, illamående och muskelsmärta när man får primärinfektionen. En reaktiverad smitta har mindre mängd virus och smittar därför mindre.

Viruskodande enzymer förser DNA-polymeras med nukleotider och därför kan viruset replikera sig även i celler som inte delar sig (nervceller).

När viruset är latent ligger det som en DNA-ring inne i cellkärnan och då uttrycks få eller inga proteiner. Det finns dock ett LAT-RNA (Latency Associated Transcript) som är den "antenn" som känner av när viruset ska vakna.

Viruset följer de sensoriska axonen och lägger sig i en cellkropp vid dorsalrotsganglion och samma väg tillbaka till huden. 

Reaktivering av viruset är väldigt individuellt/typ och kan vara allt från 1 till 12 gånger per år. Har man otur kan viruset börja vandra åt fel håll i nervsystemet och orsakar encefalit och meningit.

 

Diagnostik

Provtagning från blåsa eller färskt sår eller serum-prov för att påvisa antikroppar kan tas. Man kan dock diagnostisera redan med historik och symptomet.

 

Immunitet och behandling

I början är det NK-celler, cytokiner (Interferoner) och inducerad apoptos som hjälper till att bekämpa viruset. I genomet hos Herpes finns sedan flera mekanismer som ned reglerar cellens signalering om infektion (MHC, apoptos, receptorer, interferoner osv)

Kroppen bygger upp ett humoralt relativt bra (inte helt täckande) skydd som består av att det känner igen

Glykoproteiner på virusets yta. Har man haft HSV1 skyddas man även mot allvarliga infektioner av HSV2.

Vaccin håller på att testas mot HSV2 och man kan ta antivirala medel (Nukleosidanaloger) för att dämpa besvären i form av salvor. 

Man kan ge antiviral behandling men det är ovanligare eftersom man ofta blir frisk efter några dagar igen.

 

 

Humant Papillomvirus (HPV) - Kondylom (vårtor)

Är den vanligaste STI och bland ungdomarna är det ca 20% som har eller har haft infektionen. Det finns flera olika typer (30-tal), där några (6, 11 framför allt) ger vårtor (kondylom). Andra typer (16 och 18) kan istället ge cellförändringar och cancer. De onkogena typerna är A9 (16, 31, 33) och A7 (18, 45).  Man kan få vårtor av vissa typer och flera är asymptomatiska. 16 och 18 orsakar ihop 70% av all cervixcancer medan 6 och 11 står för 90% av genitala vårtorna (Kondylom).

Viruset har hög cell och vävnadsspecificitet (skivepitel) och kan skapa vårtor eller ge cancer. Det är en av de största orsakerna till cancer hos människan (5%). Den kan orsaka t.ex. cervix, anogenital, tonsill och penis -cancer.

Kondylom läker normalt av sig själv men kan ge ärr eller fissur som gör ont. Man kan få maligna tumörer som växer ut från kondylomet (Buschke-Löwenstein tumörer).

Viruset använder cellernas egna DNA-polymeras och har ett mycket stabilt genom. Anledningen till variationer är för att viruset är väldigt gammalt.

 

Patogenes

De typer som är onkogena har proteiner som E6 och E7 där de kan binda till p53 och pRb (tumörsupressorproteiner), som då reglerar cellcykel.

Infekterade celler visare även Aneuploidi (ojämnt antal kromosomer), alltså att de har för många eller för få kromosomer.

Vid Cervixcancer orsakad av HPV kan man se att MHC uttrycket har minskat och att mängden immunceller (langerhanska) är mindre vid platsen. Detta kan vara orsak till att de lättare undkommer immunförsvaret.

För att ge vårtor måste viruset nå ner till basalcellslagret, vilket den kan göra genom sår, våta fotsulor (simhallar) eller ta sig ner genom hårsäckar. 

Man är som mest smittsam när man själv fått infektionen. Det är ovanligt att mamman smittar barnet vid partus. Har modern aktiva vårtor kan man göra kejsarsnitt för att undvika att få kontakt med dem.

 

Diagnostik

Borste eller bomullspinne på livmoderhalstappen där man sedan kan undersöka med PCR. Genotyp kan vara viktig då t.ex. 16 har större risk för att orsaka cancer. Biopsi av vårtor kan också tas för undersökning.

  

Immunitet och behandling

Cancer undviks genom att man nu vaccinera (Gardasil) och det tas regelbundna cellprover. Vaccinet skyddar mot cervixcancer och förstadier av genitala cancrar i cervix, vulva, vagina och kondylom. 

Vaccinet består av viruslika partiklar och ger huvudsakligen skydd mot de typer som finns i det. Det finns ett för 16 + 18 och ett för 6, 11, 16 och 18.  Vilka då täcker de vanligaste cancertyperna (16 och 18). Man måste ta vaccin innan man blivit infekterad, därför helst innan könsmogen (11-12 år). 

Cellprovet tas vart 3:e år från 23 till 50 år och därefter vart 5:e år upp till 60 år. Detta har gjort att risken för livmoderhalscancer minskat med 90%.+ 

Efter en infektion läker man genom cellmedierat immunförsvar som liknar Delayed-Type Hypersensetivity. Man får antikroppssvar som är specifik men som verkar skydda även delvis mot andra typer. Spontanläkning sker inom 1 år för 70% och inom 5 år för 90%. 

Behandling av vårtor kan ske med kirugi eller frysning/laser osv även om de flesta läker ut av sig själva. Där finns även två immunstimulerande läkemedel att använda (Interferon och aktivering av TLR7).

 

 

Svamp

 

Candidavaginit - C. Albicans

C. Albicans är en jästsvamp och är den vanligaste och förekommer i små mängder i normalfloran i vagina. Det är främst gravida som drabbas av infektion då östrogen bidrar till ökad glykogen skivepitelceller, som då Kandida behöver för tillväx. Normalt hålls den i balans med normalfloran, vilket hindrar från tillväxt.

Man får klåda, smärta och flytningar som symptom.

 

 

Diagnostik

Man tar prov från urin och odlar. Då den ingår i normalfloran mäter man inte om den finns, utan i vilken mängd den finns.

 

Behandling

Fukonazoltabletter eller lokal Azolberedning är standard.

 

Parasiter 

Trichonomas Vaginalis

Är en sexuellt överförbar flagellat och parasit (anaerob), där de flesta smittade inte märker av det. Hos kvinnor är det Uretrit och Vaginit, medan hos män det är Uretrit främst, men även prostatis och epididymit som symptom.  De är dock oftast asymptomatiska. 

Den är päronformad och får sin rörelse av sina flageller. Den saknar cyst-form och smittar direkt vid kontakt. De orsakar inflammation genom att frambringa celldöd hos epitelceller, som den då kan äta delarna av. Vita blodceller kommer till palats för att försöka döda parasiten. Man kan då få grön illaluktande sekret. 

 

Patogenes

Ger lindring inflammation i slemhinnor genitalt.

  

Diagnostik

Direktmikroskopering av sekret från vagina eller uretra. De kan både identifieras direkt på färskt prov eller odlas. Den känns igen på sitt utseende.