PBL Fall 15: Lungorna


Fallet

...

 

Studiemål

  • Repetition från T3
  • Patofysiologi
    • Fibros/Inflammation
    • KOL
    • (Cor Pulmonale)
    • Enfysem
    • Sarkidos
    • M.f
  • Lungcancer
    • Typer (Primär, sekundär)
    • Malignitet
    • Systemiska komplikationer
    • Symptombild
    • Orsaker (rökning, nikotin, radon, asbets, snus, vapning?)
  • Fallet
    • Vad är diagnosen
    • Vad säger spirometrin

 

Kursmål

  • Repetition av lunganatomi, -histologi och fysiologi.
  • Obstruktiv lungsjukdom: KOL, emfysem, bronkit;
  • Astma, allergisk/icke-allergisk, andra allergiska lungsjukdomar.
  • Alfa-1-antitrypsinbrsist.
  • Restriktiva lungsjukdomar - spirometrifynd.
  • Luftvägssjukdomarnas effekt på andning samt analys och karakterisering med klin fysiologiska metoder.
  • Tumörer i bronker, lunga och pleura; benigna och maligna.
  • Morfologisk lungcancerdiagnostik i sputum, borstprov och px bronk resp finnålspunktion.

 

Lungfunktion

Spirometri, lungscintigrafi, dyspné, lungfunktionsundersökning arbete.

 

Blodgaser och syra-bas balans

Blodgaser i vila och i arbete vid lungsjukdom

 

Viktigt

 

 
 

Sammanfattning

 

Luftvägars anatomi och fysiologi

  • Den högra huvud-bronken är mer rakt belägen och bredare, medan den vänstra viker av mer. Därför är det mer sannolikt att saker man får ner i luftröret sätter sig i högre lungan.
  • Goblet-celler i epitel utsöndrar tjock mukos som fångar in partiklar, cilierna rör sig sedan rytmiskt mot Pharyx (Muco-ciliary escalator).
  • Club-cells sekreterar Glycosaminoglycans som skyddar epitelet och kan omvandla sig och ersätta epitelcellerna (kolumn-epitel)
  • I Alveolen finns
    • Typ 1 Pnemocyter utgör epitel i alveolerna (97% av ytan)
    • typ 2Pnemocyter sekretera Sufarctant, vilket minskar ytspänningen och håller alveolerna öppna. De kan omvandla sig till typ 1 Pnemocyter för att ersätta skadat epitel eller dela sig för att bilda fler typ 2. Kubformad med microvilli.
    • Alveolära makrofager som kan transportera skit från alveolerna och ta sig till Muco-cilliära escalator.

Surfaktant består av en mix av Lecithins, viktigaste DPPC (dipalmitoylphosphatidylcholine )

  • Minskar ytspänningen och förhindrar därför en kollaps
  • Minskar åter fjädring
  • Ökar Compliance

 

 

Blod-gas utbytet

  • Alvolernas epitel och kärlens endotel delar basalmembran och ger ett tunt skikt som kallas Blood-Gas Barrier där gas utbyts mellan luft och blod.

 

 

Sjukdomar och Symptom

Sjukdomar kan delas in enligt:

  • Restriktiva: Fibros, Bröstvägg, Amyloidosis
  • Obstruktiva: KOL, Astma
  • Ventilation: Pnemonia, ödem
  • Perfusion: Pulminär embolism

 

Sedan ingår även tumörer denna veckan.

 

 

Allmänna och ospecifika fynd

Atelektas

Innebär förlust av lungvolym orsakad av att en del av lungan inte fylls vid inandning. Ofta har det kvar sin blodförsörjning. Kan bero på tumör, slem, blod eller högre tryck.

 

Lungödem

När vätska ansamlas i lungorna och tar upp plats, samt gör att luft får ett längre avsånd för perfusion, vilket leder till Hypoxi.

 

Acute Respiratory distress syndromet (ARDS)

Akut lungskada med lungsvikt

  • Isolerat eller med del av multiorgan-svikt
  • Idiopatiskt form kallas akut Interstitiell pneumoni (AIP)
  • Patologisk bild kallas diffuse alveolar damage (DAD), alltså samma sak fast patologens namn.

Man får ödem och sedan får man hyelina membraner (rester av nekrotiskt epitel och proteinexsudat) => Inflammation => Fibros.

 

Lungkärlsjukdomar

Lungemboli

Vanligast att får embolier från de djupa venerna (DVT = Djup ventrombos).

Riskfaktorer: Hjärtsjukdom (hjärtsvikt), immobilsering (sitter mycket), Hyperkoagulation, Sekundär hyperkoagulabilitet (övervikt, kirurgi, p-piller, graviditet)

 

Följder:

  • Lungblödningar
  • Lunginfarkt (risk sekundär infektion)
  • Pulmonell Hypertension, då det blir färre kärl att pressa igenom blodet
  • Hjärtsvikt
  • Plötslig död

Symptom

  • Hosta, smärta, dyspne

Utredning

  • Lugn-scint eller CT

 

Pulmonell hypertension

Normalt artärtryck I lungan ca 20 mm Hg.

 

Orsaker

  • Primär pulmonell hypertension (idiopatiskt)
  • KOL
  • Interstitiell lungsjukdom
  • Hjärtsvikt
  • Mitralisstenos
  • Upprepade lungembolier
  • Bindvävsjukdom

Mekanismer

  • Hjärtsvikt/mitralisstenos => stas bakåt med förhöjt tryck.
  • Kol/Interstitiell lungsjukdom => destruktion alveolära kapillärer samt vadokonstriktion I områden med dålig ventilation (förhindrar shunting)
  • Primära PH => Genetiskt?

 

Aspirationspneumoni

Sker hos personer som får ner t.ex. maginnehåll eller annan kemikalier till lungorna. Den blir alltså delvis kemisk och delvis bakteriell/svamp.

Kan bero på bakterier, magvätska osv. Hamnar ofta i höger övre lob eller centrala infiltrat.

CMV och Aspgergillus (svamp) är möjliga.

 

Riskfaktorer

  • Sväljningsbesvär
  • Nedsatt allmäntillstånd
  • Demens

 

Komplikationer

Samma som vid vanlig pneumoni.

 

Tumörer

Kan dels komma som metastaser eller som primär cancer startad i lungorna. Nästan alla primära (95%) är av typen Carcinom (från epitel) och de andra Carcinoider/mesenchymala. Rökning kopplas till 90% av all lungcancer.

 

Lung Carcinom

Den vanligaste dödsorsaken relaterad till cancer i västvärlden. Den kopplas starkt till rökning och dödligheten är hög. Den 5-åriga överlevnaden är bara 15% och legat där under lång tid. Delas in i fyra undergrupper;

Vanliga komplikationer är (SPHERE)

  • Superior vena cava syndrome
  • Panocoast tumor
  • Horner syndrome
  • Endorone (paraneoplastiskt)
  • Recurrent laryngeal nerve compression (Hoardsness)
  • Effusions (Pleural eller Pericardial)

Squamos and Small cells carcniomas are Sentral (central) and often caused by Smoking.

 

NSCLC - Non-Samll cell Lung Cancer - Större celler som delar och sprider sig långsammare - 85%

  1. Adenocardinom: Elakartad från körtelvävnad - Vanligaste typen (38%)
    • Växer långsammare och metastaserar sig tidigare och mycket
    • Likar körtelformationer histologiskt, som kubiska celler med/utan mucinproduktion
    • Ofta perifert i lungorna
    • Vanligaste lungcancer-formen hos kvinnor, barn och icke-rökare.
    • Vanliga mutationer är KRAS, EGFR och ALK
    • Kopplat till Hypotrofisk osteoarthopati (Clubbing)
  2. Skivepitelcarcinom (Squamous): Uppkommer i skivepitel (ofta bronker) - (20%)
    • Vanligare hos män och starkt kopplat till rökning
    • Bildas ofta centralt i bronker med en nekrotisk kärna
    • Epitelet ändrar form från kolumnärt till skivepitel
    • Utvecklas ofta till Carcinoma in situ och håller sig så i flera år, kan då detektera cancerceller i sputum.
    • Symptom uppkommer när tumören växer så att bronker obstrueras => Man får infektioner och ibland Atelaktas (delar av lungan inte ventileras)
    • En massa som väcxr från bronkerna'
    • HyperCalcemia, då den producerar PTHrP
  3. Storcellig carcinom: Alla som inte är småcelliga, adeno eller skivepitel - carcinom (5%)
    • Mycket anaplastisk och odifferentierade epiteltumörer som inte är småcelliga
    • Har stor kärna med medelmycket cytoplasma.
    • Är egentligen både Adenocarcinom och Skivepitelcarcinom som är odifferentierat och inte kan skiljas i ljusmikroskop.
    • Svårbehandlad med kemoterapi och tas bort med kirugi
    • Starkt kopplad till rökning

 

SLCL - Small cell lung cancer -  Små celler som delar och sprider sig snabbt - 15%

  1. Småcellig carcinom: Uppstår oftast i större luftvägar (primär/sekundär bronker). Är snabbväxande med neurosekretorisk granula som ger dem endorkina effekter. Mörk kärna i medelstora celler histologiskt.
    • Skapar ljusgråa centrala massor som sträcker sig in i lungparenkymet.
    • Invloverar ofta lymfnoder i mediastinum och hilus.
    • Mörka och tät kärna i medelstora celler med lite cytoplasma.
    • Vanligt med nekros
    • Paraneoplatsik syndrom, som i att cancern utsöndrar hormoner, t.ex. ACTH som ger Cushings syndrom.
    • Amplikation av MYC onkogen är vanligt.
    • Behandlas med kemoterrpi och/eller strålning.
  • Skivepitel och småcellig kopplas starkt till rökning.
  • Adeno är vanligare hos kvinnor, unga och icke-rökare

 

 

Etiologi och patogenes

Rökningsrelaterad carcinom beror på att man samlar på sig genetiska mutation. Mönstret är vanligt och man kan följa det histologiskt. Man går från benigna progenitorceller till neoplatsiska celler. Tidigt i processen inaktiveras supressorgener på kromosom 3 (kort arm) och senare K-RAS och TP53. EGFR (epidermal growth factor recetpor) är även den vanlig.

EGFR och K-RAS  finns hos ca 30% och C-MET och EML4-ALK är i ca 5% av adenocarcinomen.

Det är av intresse vilka mutationer som finns eftersom man har riktade behandlingar mot vissa (EGFR, ALK).

Rökning (gifter) är en viktig orsak men även andra miljöfaktorer som strålning, asbets, kemikaliser, vitaminbrist osv spelar roll. Exponeras man för både rökning och asbets har man 55ggr högre risk för cancerutveckling, medan det bara är ca 10% av alla storrökare som utvecklare cancer.

Nedbrytning i levern via P-450 (Monooxygenas enzym-systemet) är en annan viktig faktor då denna kan aktivera pro-cacinogener till carcinogener.

Lungcancer metastaserar sig och kan då ta sig till hjärtat och ut i kroppen, som hjärna, lever och ben.

 

Kliniskt

Carcinom i lungor är ofta symptomfritt tills det spridit sig granska mycket och leder därför till allvarligt läge när den väl diagnostiseras. Biopsi tas ut för att ta reda på vilket stadie som cancern befinner sig i.

  • Tidiga symptom är kronisk hosta med slem.
  • Senare symptom: Bröstsmärta, hes, vätska i perikardiet/pleuran eller Superiort vena cava syndrom (Obstruktion pga tumör => Sydpnea, ansikte och armar blir svulla, främst på natten).
  • Ännu senare symptom: Spridning av metastaser till t.ex. hjärta, lever osv ger då symptom därifrån.

NSCLC (Adeno och skiv) har bättre prognos än SCLC under förutsättning man hittar dem innan metastaser bildats. Då kan man behandla dem med lobectomi eller pnemonectomi, där man plockar bort delar av lungan.

SCLC har oftast spridit sig vid diagnos och hindrar då kirurgiskt ingrepp. Cytostatika fungera ofta i början men återkommer gärna och medelöverlevnaden är 1 år.

Upp till 10 % av patienterna med lungcancer utvecklar Paraneoplastisk syndrom, som uppstår och inte är kopplade till invasion, obstruktion eller metastaserna:

  • PTHrp hormon, Para Thryroidea Hormonörelaterad peptid => Stimulerar bennedbrytning => Hypercalcemi
  • Cushings syndrom: Adenokortikotropt hormon => Kortisol
  • Sekretion av ADH => Vattenupptag
  • Neuromuskulär syndrom
  • Hypertrophic Pulmonary Osteoarthropathy => Clubbing =>  
  • Kaogulationsrubbningar

 

 

Carcinoida tumörer

Kommer från Neuroendorkina celler i bronkerna och utgöra ungefär 5% av all lungcancer. Växer långsamt och är relativt lätta att behandla.

 

Morfologi

Uppstår ofta i huvudbronker och bildar en obstruerande massa eller plack i mucosan. Upp till 15% sprider sig till luymfnoder i Hilus och metastaser är ovanliga. Mutation i TP53 är vanlig (upp till 40% av fallen).

 

Kliniskt

Symptom uppstår oftast för att cancern växer in i lumen och ger hosta, och infektioner. Perifera tumörer är svårare och asymtomatiska, upptäcks vid lungröntgen.

Patienter kan få Carcinoida syndrom där man har diarré, rodnad och cyanos (blå hur orsakad av syrebrist).

 

Mestotelioma (Pleura Asbestosis kopplad)

Ovanlig cancerform som drabbar beklädnad av kroppens inre håligheter (mestoteliala celler), som t.ex. Perietala och vicerala pleuran. Man har stark koppling till exponering av Asbest, med en lång latenstid efter exponering (25+ år).

Asbest stannar i lungorna när man väl andats in det. Fibrerna är 500ggr tunnare än hår och kan ta sig in i cellkärnan och störa DNA => Mutationer.

Cellerna som blir utsatta brukar uttrycka mycket Calretinin, ett Calcium-reglerande protein i cellen som hjälper att skilja från andra tumörer. Detta ger deras "Stekta ägg" form.

 

Morfologi

Fibros och plack i pluera är vanligt start och tumören växer sedan lokalt och sprids sedan. Metastaser är ovanligare men man kan se ett gulvitt lager runt lungan på obduktion. Tumören kan fortsätta invadera thorax-väggen och in i subpleurala lungan. Ger en förtjockad pleura, vilket syns på röntgen.

Histologiskt kan man se 3 former; Epitel, Sarcomatösa, bifatiska (har båda delar).

 

Behandling av tumörer

Undersökning kan göras på en rad olika sätt, som blodprov, CT, status, osv. Utmärkande är kanske:

  • PET (Positionemissionstomografi): Ger tredimisionella bilder
  • EBUS (Endobrokiellt ultraljud):
  • Spirometri och EKG för lunfunktionsutredning

 

Behandlingmodeller

 

Kirugi

Är tumören avgränsad kan man ta bort delar av hela eller delar av lungan, som lob eller segment. Där lobektomi (ta bort lob) och Pnemonektomi (tar bort lunga) är vanligast.

 

Cytostatika

Cellgifter som vid annan cancerbehandling.

 

Strålning

Även detta som vid vanlig cancerbehandling

 

Målinriktad terapi

Angripper de genetiska avvikelser som är karaktäristiska just för den typ av cancer.

 

Hos lungcancer är två mutationer vanligare;

  • EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) som är en pro-onkogen, man vill inhibera denna.
  • ALK-Translokation: okogen.

 

 

Obstruktiva lungsjukdomar

Typer

  • KOL
  • Emfysem
  • Bronkit
  • Cystisk Fibros
  • Astma (allergisk/icke-allergisk)
  • Andra allergiska lungsjukdomar

 

Spirometri:

Obstruktiva lungor leder till att luft fastnar i lungorna. Luftvägarna stängs för tidigt vilket gör att lungvolymerna ökar.

  • RV: Ökar
  • FRC: Ökar
  • TLC: Ökar då man har mer luft kvar i lungorna, spänner ut.

 

  • FEV1: Minskar mer
  • FVC:  Minskar
  • FEV1/FVC:  Samma eller något minskad (Hallmark). Detta mått går alltså ner mer då FEV1 minskar mer än FVC.

 

KOL - Kronisk Obstruktiv Lunga (COPD)

En obstruktiv lungsjukdom som består av en kombination av Bronkit och Emfysem, då de båda delar samma riskfaktorer (som rökning). I Sverige har över 500,000 personer KOL och 3000 avlider varje år på grund av det.

Lungorna kommer svara med att stänga ner (shunta) delar som är dåligt ventilerade, vilket fungerar bra om det bara är en liten del av lungan. I detta fallet leder det dock till stora avstängningar och ökad motstånd för att andas.

Man får som följd en pulminär hypertension och risk för höger hjärtsvikt och förstoring (COR PULMONALE)

 

 

Kronisk Bronkit - Ökad slembildning - "Blue Bloaters" - KOL

Är en typ av KOL där man ofta hostar upp mycket slem. Detta beror på att personer som får Bronkit ofta utsätts för irriterande substanser eller kemikalier (som cigarettrök). Dessa skapar Hypertrofi och Hyperplasia av Mucin-körtlarna och Goblet cellerna. Dessa är de slem-utsöndrande  och bidrar därför till ökad slembildning.

Eftersom bronkiolerna är väldigt smala kan en liten ökning av slem leda till obstruktion och luft stängs inne. Dessutom skadas cilierna (blir kortare) och gör dem mindre mobila => Mindre mucus kan transporteras upp. Detta gör att patienterna måste förlita sig på att hosta för att få upp slemmet.

Föroreningarna till inflammation med CD8+ T-celler, makrofager och neutrofiler. Till skillnad från astma finns det inga eosinofiler vid kronisk bronkit.

 

Riskfaktorer: Smuts, kiseloxid, genetik och luftföroreningar.

 

Diagnos och symptom

  • Ökad Reid Index (Tjocklek hos körtlar jämfört med hela väggen), histologiskt (> 40%)
  • Wheeze ljud  då det är trångt för luften
  • Krepeteringar då luftvägar öppnar och stänger
  • Hypoxia: Lågt O2
  • Hypercapnia: Högt CO2 i blod då luft stängts inne i lungorna och lagrar CO2.
  • Cyanosis: Blåfärgad hud på grund av hypoxia vid shunting

Diagnoskriteria: Karaktäriseras av pågående hosta minst 3 månader per år under 2 års tid.

 

Behandling

  • Minska riskfaktorer som rökning
  • Syrgas
  • Bronkdilaterande
  • Steorider
  • Antibiotika

 

 

Emfysem - Alveolförstörelse - "Pink Puffers" - KOL

Skador på alveolerna har lett till att de smält samman till större enheter. Emfysem betyder "uppsvälld". Lungorna tappar sin förmåga till elasticitet och ger därför problem att andas ut.

Definieras av strukturella problem som i sammansmältning av alveoler.

Vid störningar (som kemikalier vid rökning) blir alveolerna irriterade och inflammation startar. Immunceller utsöndrar Leukotriner som B4, IL-8 och TNF-a. Dessa utsöndrar även proteaser som Elastase och Collagenase, som bryter ner vävnaden.

Elastin gör att friska lungorna klarar av att hållas upp när flödet ökar och trycket minskar inne i alveolgångarna (Bernoulli principen). När elastinet har skadats kommer luft att stängas in i alveolerna.

Den minskade mängden Elastin gör även att Compliance ökar, alltså att man lättare kan andas in mer luft. Lungorna börjar se ut som stora plastpåsar.

Septa mellan alveolerna bryts tillslut ner och alveolerna går ihop till större områden. Detta gör att diffusionsytan minskar och därför gasutbytet. Vilket påverkar CO2 och O2 nivåerna.

Rökning drabbar främst de övre lung-loborna eftersom man tror att gifterna stannar där innan de tar sig vidare ner till de mer distala alveolerna. Man ser därför mer proximal acinar sammanslagning.

Medan man vid Alpha-1-Antitrypsin ser en Panacinar emfysem, där hela vägen ner till distala alveolerna blir drabbade.

 

Symptom

  • Dyspnea
  • Korta andetag
  • Dålig gasbyte (syresättning)
  • Andas ut långsamt med sammaslagna läppar (sätta högst flöde/lägst tryck här), för att undvika dynamisk kompression.
  • "Pink Puffers" då de får syre (ej blir blåa) men måste hålla ihop läpparna för att undvika att luftvägarna kollapsar.
  • Viktnedgång kan bli en konsekvens av energin som krävs för att hålla uppe andningen.
  • Hosta med lite sputum, mindre än kronisk bronkit
  • "Barrel Chest" då luft sparas i lungorna och sväller upp bröstkorgen
  • Hypoxia

 

Behandling

  • Minska riskfaktorer => Minska rökning
  • Syrgas
  • Medicin:
    • Bronkdilatorer
    • Steroider
    • Antibiotika

 

Alfa-1-antitrypsinbrsist

Är en genetisk sjukdom där Alfa-1-Antitrypsin, som skapas i lever, saknas eller är defekt. Den inaktiverar elastas, en proteas som bryter ner proteiner (Elastin). Med brist får man alltså ökad Elastin-nedbrytning i lungorna.

Vid infektioner attraheras neutrofiler till alveolerna för att bryta ner dem. Detta görs med bland annat proteasen Elastase. Denna kan dock även bryta ner alveolväggarna, och därför behövs Alfa-1-Antitrypsin (finns i blodet). Detta betyder att alveolerna kommer ta skada.

En konsekvens av detta blir att de små alveolerna bryts ner och bildar istället Acinus, större kamrar hopslagna => Emfysem. Pan-Acinar är att hela Acinar är drabbad. Främst utsatta är nedre lungloberna.

Eftersom det skapas inflammation kan det även leda till Kronisk Obstruktiv lungsjukdomar (COPD):

  • Emfysem
  • Kronsik Bronkchitis
  • Bronchiectasis

Gene som kodar för Alfa-1-antitrypsin görs av Serpina-1, och fel kan vara att de fallit bort eller att de veckas fel och fastnar i cellerna (ER) och cellerna dör och därför ge leverskada. Det räcker oftast med att ena kromosomen har fungerande gen för att skydda icke-rökare.

Det är alltså bättre för levern att sakna genen än att ha en felveckad.

 

Symotomer

  • Korta andetag
  • Väsande ljud
  • Mucus produktion
  • Kronisk hosta
  • Leverskador med Levercirros:
    • Ökad risk för levercancer (Hepatocellular carcinoma)
    • Portal hypertension
    • Ökad mängd toxin
    • Svårigheter att skapa koagulationsfaktorer

 

Diagnostik

  • Röntga lungorna och titta efter vävnadsskada och hyperinflation.
  • Man har ofta långsam utandning och blodprov kan mäta A1AT nivåerna.
  • Levern kan mätas med ultraljud och biopsi

 

Behandling

  • Intravenös tillskott av A1AT protein
  • Inhalator
  • Extra Syrgas
  • Behandling för levercirros

 

 

Astma - Obstruktiv lungsjukdom

Kronisk inflammation som gör att luftvägarna blir smalare och ger svårheter att andas. Astma attacker kan uppstå som ett respons på miljöfaktor som då kan dra ihop luftvägarna ytterligare och vara livshotande.

Hos personer med Astma finns där typiskt många Eosinofiler just under epitel-lagret. Dessa är fyllda med granula som innehåller;

  • Histamin
  • Leukotriner
  • Prostaglandiner
  • Platelate Activating factors

Astma delas in i tre grupper

  1. Atopisk  astma: - Som beror på allergen sensitisering (ofta har patienterna eksem och allergisk rinit). Vanligaste typen och kopplas till IgE och Typ 1 Hypersensitivitet. Ofta går det i familjen och triggas av miljöfaktorer. Man kan göra hudtest för att testa.
  2. Icke-Atopisk astma: Inga belägg för allergensensitisering och därför negativa hudtest. Infektioner och inandning av föroreningar är vanliga startare.
  3. Läkemedelsinducerad: Farmaka kan provocera fram astma, Aspirin vanligast.

Dessa granula kan släppas ut som svar på stimuli som rök och då börja bryta ner lipider, proteiner och nukleonsyra. En inflammation i bronkväggen startar detta triggar:

  • Glattmuskel spasm, vilket drar ihop luftvägarna
  • Ökar slemsekretion som också minskar luftvägarna

Dessa förändringar är reversibla till en början med, fast går man obehandlad under många år börjar irreversibla förändringar ske som: ödem, ärrvävnad och fibros.

En anledningen till svaret av eosinofiler är att man har Th2 celler som även ofta är iblandade i Atopiska exsem och allergisk rinit. Dessa ihop med Astma bildar en Atopisk triad. IL-5 är en cytokin som attraherar och aktiverar eosinofiler.

Andra patienter har högre nivåer av Neutrofiler istället som är fagocyter som inducerar inflammation. Här är det IL-8 som utsöndras och har en viktig roll. Dessa har en mer allvarlig form av astma än de med Th2 och Eosinofil-svar.

  1. IL-3 stimulerar produktion av mucus och produktion av IgE-antikroppar.
  2. IL-4 stimulerar IgE-produktion
  3. IL-5 aktiverar eosinofiler

På kromosom 20 finns genen ADAM-33 som reglerar proliferation av bronkial glattmuskel och fibroblaster. Det är detta som leder till airway remodeling.

Riskfaktorer: Genetiska faktorer och miljö (hygienhypotesen). Tidigare Astma (innan 12 år) kopplas troligen mer till genetik och senare start för astma kopplas mer till miljöfaktorer.

Triggande faktorer: Rökning, luftföroreingar, allergener och medicin.

Symptom

  • Wheezing (högfrekvent visslande) vid utandning
  • Hosta
  • Dyspnea - svårigheter att andas
  • Bröst "tightness".
  • Sputum
    • "Curschmann spirals" slem-pluggar med delar från de små bronkerna
    • "Charcot-Leyden Crystals" : Nålformade strukturer från nedbrytning av eosinofiler

Man delar in det i 4 undergrupper beroende på hur ofta man behöver medicin och hur allvarliga symptomen är.

 

 

Behandling

  • Minska exponering ämnen som orsakar (rök, damm osv).
  • Beta-adrenerg agonist
  • Antikolinerg
  • Leukotrine-antagonist

 

 

Bronkiektasi - Obstruktiv sjukdom

Innebär en permanent dilatation av bronker och bronkioler som beror på förstörelse av muskelvävnad och elastisk stödjevävnad. Orsaken är kronisk nekrotisk infektion, alltså är detta ett sekundärt svar på en infektion eller obstruktion.

Därför domineras denna av hosta och purulent slem. Ofta orsakat av:

  • Obstruktion i bronkerna: Tumörer eller slem, vilket då skadar just det segment som är drabbat.
  • Ärftliga åkommor: Cystisk fibros, och defekter i immunsystemet.
  • Lunginflammation som leder till nekros

 

Patogenes

Det är antingen obstruktion eller kronisk infektion som leder till förstörelsen. Det är även möjligt att det börjar som ena och blir båda senare. Nekrosen är irreversibel.

 

Mofologi

Beror det på en tumör är det lokaliserat vid denna. Man hittar ofta mikroorganismer som stafylokocker, streptokocker och pneumokocker. Epitelet kan ofta läka men dilatationen återstår och ofta ärrvävnad.

 

Restriktiva lungsjukdomar

Man har inga problem att andas då lungan kan fyllas normalt. Men problem att fylla upp lungan och därför ett lägre VC (lungvolym).  Kan delas in i Intrinsic och Extrinsic.

  • Fibros, ärrvävnad gör lungan stel
  • Muskelpåverkan eller skolios/deformerad
  • Amyloidosis

 

Symptom

  • Korta andetag och ytlig andning

 

Spirometri

Man har lägre lungvolymer än normalt.

  • FEV1: Minskar
  • FVC: Minskar
  • FEV1/FVC:  Minskad något eller samma > 80%

 

Typer

Fibrossjukdomar

  • Idiopatisk pulmonär fibros
  • Ospecifk interstitiell pneumoni
  • Pulmonär inblandning i kollangen-vaskulära sjukdomar
  • Pneumokonios – dammlunga

Granulomatösa sjukdomar

  • Sarkoidos
  • Hypersensivitetspneumoni (allergisk alveolit)

 

Idiopatisk pulmonär fibros - Interstitial lungsjukdom (Intrinsic)

Är en pågående reparationsprocess med överflöde av bindväv (kollagen).

Vid skada kommer typ 2 pnemocyter att utsöndra TGFB1 (Tumor Growth Factor Beta-1) som säger till fibroblaster utveckla till myobifroblaster (glatt muskel-egenskaper). De kommer skapa Retikulära fibrer (strukturell styrka) och Elastiska fibrer (elasticitet hos lungan). Myofibroblasterna genomgår efter produktionen apoptos.

Riskfaktorer är att vara äldre, man och rökare.

Man tror att typ 2 pnemocyterna delar sig för mycket (blir för många) vid skada och därför aktiverar för många myofibroblaster. Myofibroblasterna genomgår sedan inte apoptos som de borde.

Vävnaden blir förtjockad och gör att gaser utbyts sämre.

 

Symptom

  • Problem med ventilation och syresättning
  • Hosta
  • Korta andetag
  • Cyanosis
  • Clubbing naglar
  • Lungkollaps med tiden

 

Diagnostik

Spirometiskt kan man se

  • Minskad TLC
  • Minskad VC
  • Minskad FEV1

Ett honey-cumb-mönster på röntgen.

 

Behandling

  • Syrgas
  • Anti-fibrotisk medicin, som saktar ner processen
  • Lungtransplantation

 

 

 

Cystisk fibros (CF)

Är en recessiv ärftlig sjukdom som är vanligast hos nordiska populationen. Sjukdomen orsakas av en defekt gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrance Conductance Regulator) som ger felaktig körtelfunktion ibland annat  luftvägarna. Eftersom den är recessiv krävs att man ärver från både mor och far, har man bara en gen felaktig är man bara bärare.

CTFR är ett pump som trycker in kloridjoner (Cl-) till sekret, vilket i sin tur attraherar vatten och spär ut det.

I lungorna får man onormalt hög slembildning som dessutom är segare och ger upprepade infektioner. Slemmet är trögt så det blir svårt att hosta upp och därför en grogrund för bakterier. Andra sekundära problem är att det blir obstruktivt och ger inflammation och bronkit.

Hos nyfödda kan detta påverka avföringen, som gör att den blir tjock och klibbig, vilket gör att den kan fastna i tarmen.

Cystisk fibros leder till infertilitet hos 90% av männen på grund av att seminalkörtlarna inte fungerar och att sädesledare blir igentäppta.

 

Symptom

  • Hosta
  • Infektioner

 

Diagnostik

  • Saltare svett, därför svettprov
  • DNA-test för CFTR-genen

 

Behandling

  • Fysiskt få ut slemmet
  • Läkemedel som löser upp slem
  • Lungfunktionstest för att övervaka

 

Dammlunga

Orsakas ofta av kol, kisel eller asbets.

 

Silicosis - Kisel

Kopplat till att man hållit på med sandblästring och gruvarbete. Makrofager svara på Silica (Kiseloxid) och släpper ut fibrogena faktorer som leder till fibros. Man tror även att de stör makrofagerna och hindrar dem, vilket gör att det kan misstas för tuberkulos. Påverkar oftast övre loberna.

 

Asbestosis

Kopplat till rivning av hur i Sverige, används som anti-flammedel och bildar fibrer som hamnar i luften när man river. Ligger det stilla i rör är det ofarligt.

Bildar plack i lungorna och ökar risk för bronk carcinoma => Mesothelioma. Drabbar nedre lungloberna.

 

Sarkoidos

Multisystemsjukdom som saknar nekrotiska granulom och som drabbar många organ och vävnader.

 

Epedemiologi

  • Oftare vuxna under 40 år
  • Danskar och svenskar mer drabbade
  • Afrikanska amerikaner har ca 10ggr högre risk än vita

 

Patogenes

  • Intraalveolär accumulering av CD4+ Th-1 celler
  • Ökade cytokiner från Th-1 celler (IL2, INF-y) vilket ger mer ökat T-cells och makrofag-aktivering
  • Ökade nivåer av lokala cytokiner (IL-8, TNF, Makrofag-inflammatoriskt protein 1a) som också rekryterqra T-celler och Monocyter => Granulombildning
  • Mutationer i HLA gener

 

Morfologi

Histologiskt syns granulom utan nekros, är dock en uteslutningsdiagnos.

  • Schaumann bodies: Skiktade koncentrationer av kalcium och protein
  • Asteroid Bodies: Stjärnformade inneslutningar i jätteceller

Granulomen sätter sig främst i interstitiet snarare än i alveolerna och hos upp till 15% ersätts det med diffus fibros => "Huneycomb lung"

 

Kliniskt

De flesta med sjukdomen får lättare symtom och kan leva normalt, men i värsta fall kan leda till progressiv fibros och Cor Pulmonale.

 

 

Hypersensitivitetspnemoni - Allergisk Alveolit

Immunologisk reaktion som främst drabbar alveolerna som beror på inandning av allergener (mögel t.ex.). Detta skiljer från bronkial astma som då lokaliseras till bronker istället för alveoler.

Då alveolerna drabbas minskar diffusion och kompliance (tänjbarhet), samt man får mindre lungvolym.

  • Ökade nivåer av T-celler CD4+ och CD8+
  • Hypersensitivitet typ 3 då antikroppar och komplementfaktorer hittats i blod hos patienter
  • Granulom utan nekros hos majoritet av patienterna tyder på hypersentisivitet Typ 4 reaktion

 

Kliniskt

Kan uppkomma akut med hosta, feber och dyspnea några timmar efter exponering, eller som kronisk sjukdom där det kommer mer smygande med inslag av illamående och viktnedgång.

I det akuta läget är antigent ofta lättare att upptäcka då sammandragningarna slutar när allergenen försvinner.

 

Vaskulära lungsjukdomar

Pulmonär embolism, blödning och infarkt

Nästan alla emboiler som kommer till lungan är från djupa vener i benen och många riskfaktorer finns:

  • Stilla länge med musklerna
  • Hjärtsvikt
  • Cancer
  • Koagulations-sjukdomar
  • Höga östrogennivåer (P-piller användning och slutet av graviditet)

Skadornas omfattning beror på storlek och var den sätter sig. Obstruktionen kan få flera konsekvenser:

  • Ökat artiellet tryck och vasospasmer som ger neurogena svar (tromboxan A2, serotonin)
  • Ischemi nedströms lungparenkymet från skadan

Alltså kan vi få större tryck i lungkresloppet och minskad Cardiac output, en högersidik hjärtsvikt (akut cor pulmonale) och i värsta fall dödsfall.

 

Klinsiskt

  • De flesta embolier är små och sätter sig därför i små kärl. Den försvinner därför av fibronolytisk aktivitet och vi har parallell försörjning av blod som täcker upp under tiden.
  • Om mer än 60% av lungornas försörjning stryps kan kardiovaskulär chock uppstå. Detta kan vara en stor emboli eller flera små. Är den stor sätter den sig i lungartärbifurkationen "Sadel embolus". Detta är snabbt dödsförlopp.
  • Om mindre artärer täpps igen och ger infarkt kan det yttra sig som dyspnea.
  • En liten andel av patienterna får återkommande små embolier som leder till ökat tryck på lungsidan, kronisk Cor Pulmonale och över tid pulmonär vaskulär Scleros

För att undvika risker kan man ge stödstrumpor och antikoagulant-läkemedel profylaktiskt.

 

Pulmonär hypertension

När trycket i lungkretsloppet ökar, kan bero på:

  • Kronisk obstruktiv eller restriktiv lungsjukdom som leder till lungparenkym förstörs och man får färre kapillärer.
  • Återkommande emboilier
  • Hjärtsjukdom, som mitralisstenos som ökar artärtrycket i systemcirkulationen och det leder bakåt till lungorna.

 

Patogenes

Vid primär pulmonär hypertension, speciellt i ärftliga varianten, spelar TGF-a-(kontrollerar cellers proliferation och differentiering) en viktig roll. Mutation i BMPR-2 (bone morphogenic protein receptor 2) som binder TGF-a-ligander sker i ca 50 % av fallen. Genprodukten är inhibitorisk -> mutationer leder till abnormal proliferation hos endotel och glatt muskulatur.

 

Kliniskt

Sekundär pulmonär hypertension kan inträffa i alla åldrar, men är vanligare hos unga vuxna och då främst kvinnor. Symptom som trött, svimma, dyspnea och ibland bröstsmärtor. Cyanos och respiratorisk insufficiens kommer senare. Man kan dö inom 5 år på grund av högersidig hjärtsvikt. Utan lungtransplantation är prognosen dålig.

 

 

Behandla lungsjukdomar

Astma

  • Beta-2 Stimulerare: Relaxera muskulaturen i luftvägar
    • Men även: Minskar trycket i lungkretsloppet, ökar kontraktilitet i diafragma, hämmar meidatorfrisättningar
  • Inhalationssteorider (Kortison): Minskar inflammation och därmed bättre astmakontroll
    • Även: Minskad slemproduktion, bronkiell tonus, bronkiell reaktivitet

Doser kan behöva ökas och är det riktigt illa kan orala medel behöva tas.

 

KOL

  • Ta bort förvärrande riskfaktorer som rökning, då det avstannar sjukdomsförloppet
  • Symptomlindra: Beta-2agonist, antikolinergika
  • Förebygga: Inhalationssteorid, PDE4 hämmare, antikolinergika

 

Spirometri

  • Viktigt att man tolkar resultatet efter kön, längd och ålder.
  • Mätning av VC med långsam maximal utandning kallas statisk (SVC) spirometri vid forcerad får man lägre värde FVC
  • Flödesmotstånd testas genom forcerad maximal utandning och sedan mäta av FEV1, 1 sekundersflödet
  • Man ska mäta både SVC och FVC och den största ska användas för kvoträkning.
  • Folk med obstruktiva lungsjukdomar kan få lägre FVC pga luftvägsavstägning

 

Vanligaste indelning

  • Restriktiv lungfunktionsnedsättning (för lite plats för luft) ger lågt TLC, vilket man inte kan mäta på spirometri, man får inte med RV (residual volym).
  • Obstruktiv lungfunktionsnedsättning (Bromsat luftflöde) ses som lågt FEV1 i relation till VC

Har man en lågt VC kan det bero på;

  • Lågt TLC pga restriktiv lunga
  • Högt RV, man har mycket luft i lungorna som vid obstruktiv lungfunktionsnedsättning

 

 

Reversibilitetstest

Undersöker om det finns obstuktivitet som är reversibel. Man låter patienten mäta FEV1 och VC därefter tar man något bronkvidgande (Bricanyl eller Ventoline)

Ökar FEV1 med mer än 12% (minst 0.2L) tolkas det som signifikant.