Akutmedicin: Angiologi


Dessa fall låg under akutveckan.

 

Case 1.1 DVT - Djup Ventrombos

Yngre aktivt tränande person som i övrigt är frisk och nu har svullet vänster ben under knäet, med värk i vaden. Storleksskillnad med 3 cm (omgång) 15 cm under knäet och lika stora ben 15 cm över knäet. Färg var svårbedömt pga tatueringar.

Dotter på 3 år, går på p-piller sedan 2 år och även innan graviditeten.

 

Fakta

Symptom

  • Ensidig bensvullnad (mät omfång)
  • Ensidig smärta i vad/lår
  • Rodnad
  • Ömhet
  • Ökad ven-teckning

 

Riskfaktorer

  • Ökade koagulationsaktivering (rökning, infektion, malignitet, högt BMI, IBD, tidigare DVT, hög ålder, p-piller)
  • Kärlskada (operation, trauma, katetrar)
  • Venstas/Immobilisering (Stillasittande, pares, gips, lång flygresa > 4h)

 

Kort kan man säga man ska kolla efter:

  • Rökning
  • P-piller
  • Hög ålder
  • Stillasittande
  • Operationer
  • Hög ålder

 

Bilateral bensvullnad - Diff Diagnoser

  • Hjärtsvikt
  • Hypoproteinemi (lever/njursjukdom?)
  • Lymfödem (ibland ensidigt)
  • Kronisk benös insufficiens

 

Diagnostik

Man diagnostiserar med hjälp av poäng

Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation)

1

Paralys/pares/gipsbehandling av ben

1

Immobilisering > 3 d eller större kirurgi inom 4 v med narkos/regional anestesi

1

Ömhet/smärta längs djupa vener

1

Helbenssvullnad

1

Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet

1

Pittingödem i det symtomatiska benet

1

Ytliga kollateraler (ej varicer)

1

Tidigare objektivt påvisad DVT

1

Alternativ diagnos minst lika sannolik

-2

< 2p Låg sannolikhet
>= 2p Hög sannolihet

 

D-dimer kan tas för att utesluta.
Har man låg sannolikhet och D-dimer är negativt => stopp.
Har man däremot negativt D-dimer men hög sannolikhet eller positivt d-dimer med låg sannolikhet. Bör man utföra ultraljud eller flebografi).

D-dimer kan stiga vid infektion och då ge falsk positiv. Man tar bara D-dimer om man har låg sannolikhet för DVT. Annars måste man ändå göra vidare undersökning. Det måste göras inom 14 dagar.

 

Behandling

NOAK: Xarelto, Eliquis, Lixiana, Pradaxa

Man har fri mobilisering så länge patienten inte har hemodynamisk påverkan i övrigt. Rörelser aktiverar fibrinolys. Man kan ha högläge av ben några gånger per dag för svullnaden. Diuretika och stödstrumpa kan anvädnas för ödem. Paracetamol för smärta, eller NSAID vid inflammation.

Behandling pågår i minst 3 månader. Då återfallsrisken är högre första året, men väldigt individuellt. 

 

Case 1.2 Lungemboli

70 årig man med akuta andningsbesvär sedan 1 dygn tillbaka. Fått opererad ny höftled för 4 veckor sedan som gått bra. Fick trombosprofylax med LMH i 10 dagar postoperativt, samt smärtstillande v.b. B-blockerare för blodtrycket.

Slutat röka sedan 15 år och tidigare genomgått operation för gallan. Har diabetes.
Brukade cykla innan operationen, men bara korta promenader hemma.
BT 135/90, AF 20, Puls 92.
EKG: Ingen ischemi men högergrens-block. Buk u/a och ingen bensvullnad.

Fakta

Riskfaktorer

Samma som med DVT.

  • Rökning
  • P-piller
  • Hög ålder
  • Stillasittande
  • Operationer
  • Hög ålder

 

Symtom

  • Akut dyspne (70%)
  • Pleuritsmärta
  • Hosta
  • Takykardi
  • Svimmning
  • Högerkammar-belastning

90% har ursprung från benen.

CT, EKG (T-neg V1-4), POX och Blodgas är normal i 20% av fallen. Ultraljud hjärta (dilaterad högerkammare, ökat systoliskt blodtryck.). TnT och ProBNP ökad.

Därför utför man DT-Lungangio (DTLA) för att se skillnad mellan perfusion och luft.

Aktiv cancer senaste 6 mån eller under palliation

1

(1)

Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v (som krävt narkos/regional anestesi)

1,5

(1)

Kliniska tecken/symtom på DVT

3

(1)

Puls > 100 min

1,5

(1)

Tidigare verifierad DVT eller LE

1,5

(1)

Hemoptys

1

(1)

LE mer sannolikt än andra alternativa diagnoser

3

(1)

Låg sannolikhet <= 4p
Hög sannolikhet > 4p (eller 2 av symtomerna)

D-Dimer används enbart för att uteslute vid LÅG sannolikhet. annars direkt till DTLA.

 

Behandling

  • Instabil (hög risk): Actilyse (plasminogenaktivator) + syrgas
  • Stabil: NOAK:Xarelto, Eliquis, Lixana, Pradaxa

 

Viktigt utesluta
Tamponad, bukaortaanurysm eller aktiv blödning.
Hjärtinfarkt, sepsis, pnemothorax och utbredd pneumoni.

 

Case 1.1 Lungemboli

Troligen LE igen...