Journalanteckningar och SBAR


SBAR

Ser väldigt olika ut beroende på vad man gör och vem som gör det. Men i korta drag ska det vara enligt:

S - Situation: Vad det handlar om, kontaktorsak och kanske vem. Exempel "Bröstsmärta" eller "54 årig kvinna med bröstsmärta"

B - Bakgrund: Allt som hänt innan det du gör just nu. Hela bagaget med sjukdomshistorik och även det som hänt i andra undersökningar innan du gör dina i dag. Har personen besökt VC är detta en bakgrund, även om det är samma dag. Exempel: "Diabetes typ 2, tablettbehandlad, hypertoni"

A - Aktuell: Här tas allt med som du har sett och gjort just nu. De undersökningar och svar som är nya att begrunda och utvärdera. Allt som är äldre ligger i bakgrund. "Näs blod och ont i vänster käke".

R - Rekommendation: Tas inte alltid med, du kan ge din rekommendation eller invänta rekommendation från den du frågar och presenterar SBAR till. Är det journalanteckning kan man skriva vad planen är.

Man kan använda denna metod i kommunikation, rondning och daganteckningar. Upplägget är rätt bra då det ger en kronologisk uppdelning med först bakgrund

Journalanteckningar

Det finns olika typer som kommer ge exempel här nedan.

  • Journalanteckning - När person söker akuten men skickas hem igen.
  • Inskrivning - När person söker akuten och läggs in på avdelning
  • Daganteckning - När person ligger på avdelning, det som hänt under dagen.
  • Epikris - En summering av vårdtillfället som är mer till för vårdpersonal.
  • Utskrivning - En summering av vårdtillfälle som är till för den vårdade
  • Remiss - En beställning om undersökning, som Röntgen, MR osv

Det som är inom * (rubrik) och [] (kommentar) är inget som ska stå med.

Tips: När du dikterar... börja med att berätta vem du är (läkarstudent), vem du har som handledare och vilken patient du dikterar för. Att säga "punkt" hela tiden är inget jag gjort och det har löst sig fint. När diktatet är slut kan man "tacka" för sig eller säga "slut på diktat" så att sekreterarna vet.

Tips: De vill gärna att man dikterar enligt ordningen som rubrikerna kommer och att man berätta vilken rubrik man pratar just nu, exempel: "Rubrik anamnes... 54 årig man med tidigare..."

 

Journalanteckning

  • Start: Vem jag är, vem som handledare och vem patienten är
  • Anamnes: B i SBAR
  • Aktuellt: A i SBAR
  • Status: Alla undersökningar, hjärta, lunga, neuro, BT, vital, SpO2
  • Labb: Om det är relevant, som TnT för bröstsmärta, inte annars.
  • Bedömning: Vad vi tror, inte kan utesluta och vidare handläggning
  • Diagnos: ICD-koden och vad det är

 

Epikris

Mall: Epikris, tvärprof

Ser ut som en journalanteckning. Skillnaden är att detta är påbörjan på inläggning som jag förstår det. Dessa rubriker var viktiga vid placeringar jag haft.

  • Start: Vem jag är, vem som handledare och vem patienten är
  • Vårdtid: Datumintervall (180101 - 180105)
  • Kontaktorsak: Orsak att söka, bröstsmärta osv.
  • Anamnes: B i SBAR. Man kan bygga vidare med "Aktuellt" och lite smått. Vårdförloppet går annars igenom vad som hänt under vårdtiden.
  • Undersökningar: CT, MR, Odlingar, EKG. Kan ha Labbvärden som är viktiga (TnT serie, Levervärden, Hb som sviktar osv.)
  • Vårdförlopp: Vad som hänt medicinskt under besöktet. VC => Akuten => CT, MR => Visar ... => Bedömer ... => Behandling...
  • Medicinsk bedömning: Bedömer det som...
  • Planering: Vad vi tror, inte kan utesluta och vidare handläggning
  • Aktuell läkemedelsbehandling: T.ex. vad man går hem med, antibiotika...
  • Utskrivande läkare: ... du eller din handledare...
  • Ansvarig läkare: Handledaren
  • Huvuddiagnos: T.ex. Stroke, Bröstsmärta, Urinvägsinfektion (kan vara flera).

 

Daganteckning

**Huvudproblem:**
[Det som patienten kom till akuten med.]
[Första dagen skrivs en SBAR och en anteckning för första dagen.]
S: Dyspne, Bröstsmärta, kramper [Sökorsak]
B: APC-Resistens, Chrons, DVT (eliqsbeh), CDK och CVK kvar. (Tidigare sjukdomar och sådant som hänt innan detta vårdtillfälle]
A: Syrgas..., Krea kraftigt ner, Flåsig, Anemi (trolig njursvikt/Epobrist) [Hur det ser ut just nu]
R:
- Försöka mobilisera
- Kontrollröntga Pulm
- Dagligt elstatus
- Nytt ställningstagande om blodtans om Hb sjunker mer

**Läkaranteckning:**
[Vad som händer dag för dag under vårdtillfället]
Daniel Nilsson 181001:
Röntgen från 30/1 visade... Driver vätska med furix, god effekt... lättare med andningen, får mindre O2... dysnopisk vid mobilisering...
Blodtransfusion i helgen, HB100 i dag, avvaktar med Klexane Elequise

Daniel Nilsson 180110:
På telemetri syns 70slag/min, förmaksflimmer/fladder. Auskultation hjärta: oregelbunden rytm, inga bi/blås-ljud. Ingne Dyspne, AT gott och opåverkat.
UKG-remiss skickad och efter det kontatas kardiolog för ställningstagande om elkonvetering alt ablation.
Lätt kypokalemi, behandlas med fortsatt Kajos.
Daniel Nilsson 180111:
Waran återinsatt på sänkt PK. Under helgen på avd ful urinsticka, insatt Penomax. Tidigare UVI sep -18.Byte från Selexid till Cefadroxil.

 

Utskrivning

Mall: Utskrivning läk

**Vårdtid**
181001-181005


**Utskr info sammanfattning**
[Vad som hänt under vårdtiden angående det som patienten sökte och den "tidslinjen"]
Bäste Adam!

Du kom in pga akut bröstsmärta med afasi (svårigheter med tal). Detta tolka man som en strokemisstanke. Man hittade då förtätning av karotisartär på höger sida, ingen blödning.
Ditt EKG var oförädnrat och i blodet inga stegrade hjärtskademarkörer. Du lades in på Avdelning XX för övervakning. Man ökade din mängd blodförtunnande...

Detta får vi sammantaget tolka som att dina smärtor inte har ursprung i hjärtmuskel.

 

**Utskr info lm-berättelse**
[Vilka läkemedel som har förändrat för patienten, skriv tydligt]
Dessa läkemedel ska du fortsätta ta:
- Trombyl 75mg 1 tablett/dag på morgonen.
- Atrovastatin 40mg 1 tablett/dag på morgonen

Dessa läkemedel ska du INTE ta längre:
- Alvedon 1 mg


*Utskr info planering*
[Vad som är tänkt att komma framöver]
Du kommer att kallas på ett återbesök hos neurologen om 1 månad för kontroll.


*Utskr info kontakt*
[Hur man kommer i kontakt med någon vid frågor]
Undrar du över något om din vårdtid hos oss, kan du alltid ringa oss på avd XX tel: 040-xxxxxx

 

Remiss

**Akut undersökning**
Ja/Nej

**Önskad tid**
I dag, Snarast, Tromboylslarm, denna vecka...

**Önskad unders/åtg**
Myocardscint, CT-Skalle utan och med i.v kontrast
CT-Pulm

**Frågeställning/diagnos**
Belastningutlöst ischemi? Reversibilitet?
Pulm: Infiltrat? Parenkymförändringar?

**Anamnes**

Bäste kollega!

Jag har en 80-årig man med tidigare hjärtinfarkt 2013... har nu svårt att andas och kan ej utesluta lungemboli.

Mvh
/Daniel Nilsson, Läkarkand