Termin 8 · Kirurgi · Fall 7
Trauma och akutkirurgi
Multitrauma efter trafikolycka, ATLS, blödningskontroll och damage control
01 · Fallet
Patientfallet
En man, 28 år, har kört bil mot träd i 80 km/h. Han satt på förarplatsen med säkerhetsbälte, ingen hjälm, och var intrappad i 15 minuter. Vid ambulansens ankomst var han medvetslös. Traumateamet aktiveras med pre-alert till traumarum, blodbank, operationspersonal och anestesi. ETA 8 minuter.
Prehospital status vid uttransport
- Medvetande
- GCS 10 (E3V2M5)
- Airway
- Fri luftväg, ingen intubation
- Breathing
- AF 28/min, SaO₂ 92 % på 15 L
- Circulation
- Puls 125/min, BT 90/60 mmHg
- Vätska
- 1000 ml Ringer-acetat iv
- Skador
- Synlig deformitet höger underarm
- Transport
- Ryggbräda, halskrage
Central fråga: hög energi, sänkt medvetande, takykardi och lågt blodtryck hos en ung man efter trafikolycka. Hur tar traumateamet hand om honom strukturerat, och vad gör man när cirkulationen sviktar?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Systematisk ABCDE-bedömning enligt ATLS och principen "treat first what kills first"
- FAST som avgörande verktyg vid buktrauma, hypotoni plus positiv FAST betyder akut operation
- Den letala triaden: hypotermi, acidos och koagulopati, och hur de förstärker varandra
- Hemostatic resuscitation med 1:1:1-transfusion, tranexamsyra och permissiv hypotension
- Tanken bakom damage control surgery: snabb blödningskontroll först, definitiv kirurgi senare
- Sena risker efter splenektomi, OPSI och behovet av vaccination
03 · Primär survey
Primär ABCDE-undersökning
Traumabedömningen görs i fast ordning enligt ATLS. Varje steg söker det som dödar snabbast och åtgärdar det innan man går vidare. Här är fynden och åtgärderna i traumarummet.
| Steg | Fynd | Åtgärd |
|---|---|---|
| A, Airway (med cervikal kontroll) | Fri luftväg, talar oregelbundet, immobiliserad halsrygg | Halskrage kvar, intubation standby, röntgen HWK avvaktas |
| B, Breathing | Asymmetriska andningsrörelser, krepitationer och dämpning höger, nedsatta andningsljud, SaO₂ 88 % trots 15 L | Thoraxdränage höger planeras |
| C, Circulation | Puls 135/min svag, BT 85/55, kapillärfyllnad >3 s, blek och kallsvettig, FAST positiv | Massiv transfusion, akut operation |
| D, Disability | GCS 12 (E4V3M5), förbättras. Pupiller runda och ljusreagerande, rör alla extremiteter, öppen fraktur höger underarm | Neurologkonsult vid försämring |
| E, Exposure | Temp 35,8 °C, yttre blödning från underarmsfraktur, log-roll utan uppenbar ryggskada | Helt avklädd, värmefilt och varm infusion |
04 · Resuscitation
Resuscitation och blödningskontroll
Resuscitation och bedömning sker samtidigt. De första minuterna handlar om kärlaccess, blodprodukter och att stoppa den yttre blödningen; därefter förbereds operation.
Omedelbart (0–15 min)
- Två grova PVK (14G) och artärkanyl
- Blodgruppering och korsprovning
- Massiv transfusion 1:1:1
- Tryckförband på underarmsfrakturen
- Tranexamsyra 1 g iv
Tidig fas (15–30 min)
- FAST visar massivt hemoperitoneum
- Grundläggande labprover och traumapanel röntgen
- Anestesi konsulteras inför operation
- Blodbank kontaktas för fler produkter
- Anhöriga informeras
Massiv transfusion (MTP)
Kriterierna är uppfyllda: hemodynamisk instabilitet och positiv FAST. Protokollet ger fasta paket med jämn fördelning av plasma, trombocyter och fibrinogen, styrt av ROTEM och fysiologiska mål.
Paket 1
- 4 E plasma
- 4 E trombocyter
- 2 E fibrinogen
Paket 2 (efter 30 min)
- 4 E plasma
- 4 E trombocyter
- Faktor VIIa övervägs
Mål och uppföljning
- ROTEM-styrd dosering
- Temp > 35 °C
- pH > 7,2
05 · Utredning
Diagnostik
Proverna visar både den akuta blödningen och dess konsekvenser: lågt Hb, begynnande koagulopati och en metabol acidos med högt laktat. FAST och röntgen kartlägger skadorna.
Traumapanel: laboratorie
Hematologi och koagulation
- Hb 78 g/L (ref 134–170) ↓↓
- LPK 18,5 ×10⁹/L (ref 3,5–8,8) ↑
- TPK 145 ×10⁹/L (ref 145–387)
- PK-INR 1,6 (ref 0,9–1,2) ↑
- APTT 48 s (ref 25–35) ↑
Kemi och syra-bas
- pH 7,28 (ref 7,35–7,45) ↓
- BE −8,5 (ref ±2) ↓
- Laktat 6,8 mmol/L (ref < 2) ↑
- Kreatinin 165 µmol/L ↑
- Glukos 12,5 mmol/L ↑
FAST: fri vätska
FAST undersöker fyra fönster med ultraljud och letar fri vätska. Hos den här patienten är fyndet tydligt: massivt hemoperitoneum.
| Fönster | Fynd |
|---|---|
| Perikardiellt | Ingen vätska |
| Höger flank | Massiv fri vätska +++ |
| Vänster flank | Fri vätska ++ |
| Pelvis | Fri vätska i rektovesikala excavationen |
Röntgen traumapanel
- Thorax
- Höger hemothorax, fraktur costa 6–8
- Bäcken
- Stabil bäckenfraktur typ A
- C-spine
- Inga frakturer, halskragen kan tas av
- Höger underarm
- Öppen radiusfraktur distalt
06 · Bedömning
Bedömning och prioritering
Skadorna poängsätts med Injury Severity Score (ISS). Varje kroppsregion får en AIS-poäng, och de tre allvarligaste regionerna kvadreras och summeras.
| Region | Skada (AIS) | Poäng |
|---|---|---|
| Huvud/hals | Lätt commotio (AIS 2) | 4 |
| Thorax | Hemothorax (AIS 3) | 9 |
| Abdomen | Mjältruptur (AIS 4) | 16 |
Total ISS 29, svår trauma med mortalitet runt 15 %.
Behandlingsstrategi
- Prioritet 1
- Hemodynamisk kontroll, akut laparotomi
- Prioritet 2
- Thoraxdränage för hemothorax
- Prioritet 3
- Definitiv frakturbehandling senare
- Damage control
- Snabb blödningskontroll före definitiv kirurgi
07 · Operation
Damage control surgery
Akut explorativ laparotomi. Målet är inte att laga allt på en gång, utan att stoppa blödningen och begränsa kontaminationen snabbt, definitiv åtgärd får vänta tills patienten är stabilare.
- 1Snabb inledning med RSI (rapid sequence induction)
- 2Medellinjesnitt från xifoideus till symfys
- 32000 ml blod och koagler evakueras
- 4Mjälten splittrad grad V, levertrauma grad II (ytligt)
- 5Splenektomi, mjälten är inte räddningsbar
- 6Packning av leverfossa
- 7Tarmar exploreras utan skador, retroperitonealt hematom som inte expanderar
- 8Temporär stängning med VAC (vacuum assisted closure)
- 9Vidare till IVA för fortsatt resuscitation
Operationstid 1 timme 45 minuter, total blödning 2800 ml. Hemostas uppnådd.
08 · Intensivvård
Intensivvård och uppföljning
På IVA fortsätter resuscitationen. Första dygnet handlar om att rätta den letala triaden, hypotermi, acidos och koagulopati, innan man går vidare till definitiv kirurgi.
Första 24 timmarna
- Fortsatt ventilatorbehandling
- Hemodynamisk övervakning och vätskeresuscitation
- Transfusion efter behov
- Korrektion av hypotermi och koagulopati
- Smärtlindring och sedering
Dag 2–3
- Andra-look-operation dag 2: VAC-byte och kontroll av hemostas
- God hemostas, leverpackningen kan tas bort
- Inga tecken på intestinal ischemi
- Definitiv fasciastängning, thoraxdränage producerar minimalt
- Gradvis väckning, extubation och tidig enteral nutrition
Patienten stabiliseras och kan flyttas till vårdavdelning dag 3.
09 · Ortopedi
Ortopedisk behandling
När cirkulationen är stabil tas frakturerna om hand definitivt, dag 4. Underarmsfrakturen är öppen och prioriteras; bäckenfrakturen är stabil och behandlas konservativt.
Öppen radiusfraktur, höger
- Gustilo IIIA (måttlig mjukdelsskada)
- Debridement och intern fixation med låsplatta
- Primär mjukdelsstängning möjlig
- Antibiotika 48 timmar postoperativt
Bäckenfraktur
- Stabil typ A (pubic rami)
- Konservativ behandling
- Gradvis viktbelastning
- Röntgenkontroll efter 6 veckor
Vårdförlopp och rehabilitering
Akut fas och hemgång
- IVA-vård 3 dagar, avdelning 4 dagar
- Tidig mobilisering dag 3, fysio- och arbetsterapi
- Hemgång dag 8 med gips höger underarm 6 veckor
- Trombosprofylax 6 veckor, sjukskrivning 3 månader
- Psykologisk uppföljning, PTSD-screening, körkortsmedicinsk bedömning
Långtidsuppföljning
- Kirurg 2 veckor och 3 månader
- Ortoped 6 veckor, 3 månader och 1 år
- Splenektomikontroller livslångt
- Vaccination mot pneumokocker, Hib och meningokocker
- Återgång till arbete vid 3 månader, full funktion (≈95 %) vid 1 år
10 · Teori
Traumavårdens principer
ATLS: de fyra stegen
- Primär survey
- ABCDE, sök och åtgärda livshotande skador i ordning
- Resuscitation
- Sker samtidigt med bedömningen
- Sekundär survey
- Detaljerad undersökning huvud till tå
- Definitiv vård
- Specifik behandling, transfer vid behov av högre vårdnivå
Den letala triaden
Hypotermi, acidos och koagulopati driver varandra i en ond cirkel. Att bryta den så snabbt som möjligt är hela tanken bakom damage control.
| Komponent | Tröskel | Konsekvens |
|---|---|---|
| Hypotermi | < 35 °C | Försämrad koagulation |
| Acidos | pH < 7,2 | Cirkulationssvikt |
| Koagulopati | INR > 1,5 | Ökad blödningsrisk |
Hemostatic resuscitation
Modern strategi vid massiv blödning är att ge blodprodukter balanserat och undvika att späda ut koagulationen med kristalloider.
- 1:1:1-ratio: plasma, trombocyter och erytrocyter i lika delar
- Tidig fibrinogen: korrigerar koagulopatin
- Tranexamsyra: inom 3 timmar
- Permissiv hypotension: SBP 80–90 mmHg tills blödningen är under kontroll
- Undvik övervätskning: kristalloider förvärrar koagulopatin
ROTEM/TEG-styrd behandling
| Fynd | Åtgärd |
|---|---|
| CT förlängt | Fibrinogen / faktor XIII |
| CFT förlängt | Plasma, trombocyter |
| ML > 15 % | Tranexamsyra |
| MCF lågt | Fibrinogen eller trombocyter |
Traumatisk blödning
Blödningskällor
- Yttre, synlig blödning
- Thorax: hemothorax, kärlskada
- Abdomen: solida organ, retroperitonealt
- Pelvis: venös plexus och artärer
- Femur: 1–2 L vid fraktur
Blödningskontroll
- Direkt tryck och tourniquet
- Packning för temporär hemostas
- Endovaskulär embolisering
- Kirurgisk kärlreparation
- Frakturstabilisering
11 · Komplikationer
Komplikationer vid trauma
Tidiga
- Hypovolemisk chock vid massiv blödning
- ARDS efter lungkontusion eller transfusion
- Akut koagulopati (hypotermi och acidos)
- Kompartmentsyndrom efter ischemi-reperfusion
- Fettemboli vid långrörsfrakturer
Sena
- PTSD hos 20–30 % av traumapatienter
- Infektioner: ventilatorassocierad pneumoni, bukabscess
- Adhesionsileus efter bukkirurgi
- Pseudartros vid störd frakturläkning
- OPSI (overwhelming post-splenectomy infection) efter splenektomi
12 · Fallåterkoppling
Kliniska lärdomar
Traumavård bygger på en systematisk ABCDE-approach som identifierar och behandlar de livshotande skadorna först. Damage control surgery och hemostatic resuscitation har förbättrat överlevnaden markant. Teamarbete och snabba beslut är avgörande.
- Behandla först det som dödar först, strukturerad ABCDE varje gång
- FAST är avgörande vid buktrauma; hypotoni plus positiv FAST betyder omedelbar operation
- GCS < 8 innebär att luftvägen måste säkras
- Bryt den letala triaden och nå hemostas så snabbt som möjligt
- Hög energi, penetrerande torsotrauma, hög ålder och antikoagulantia höjer risken
- Kommunicera tydligt i traumateamet