🎓Dannejaha
🚑

Fall 7: Trauma och akutkirurgi

Multitrauma efter trafikolycka med bukskada

🏥 Initial presentation

Prehospital rapport från ambulans

Traumamekanisme:

28-årig man, bil mot träd 80 km/h. Förarplats, säkerhetsbälte, ingen hjälm. Intrappad 15 minuter, medvetslös vid ankomst.

Prehospital status:

  • Medvetande: GCS 10 (E3V2M5) vid uttransport
  • Airways: Fri luftväg, ingen intubation
  • Breathing: AF 28/min, SaO2 92% på 15L
  • Circulation: Puls 125/min, BT 90/60 mmHg
  • Vätska: 1000 ml Ringer-acetat iv
  • Trauma: Synlig deformitet höger underarm
  • Transport: Ryggbräda, halskrage

Traumateamet aktiveras:

ETA 8 minuter. Pre-alert till traumarum, blodbank, operationspersonal och anestesi.

🔍 Primär ABCDE-undersökning

Systematisk traumabedömning enligt ATLS

A - Airway (med cervikal kontroll)

  • Status: Fri luftväg, talar oregelbundet
  • C-spine: Halskrage, spinal immobilisering
  • Åtgärd: Fortsatt observation, intubation standby
  • Röntgen HWK: Beställs, avvakta

B - Breathing

  • Inspektion: Asymmetriska andningsrörelser
  • Palpation: Krepitationer höger hemithorax
  • Perkussion: Dämpning höger bas
  • Auskultation: Nedsatta andningsljud höger
  • SaO2: 88% trots 15L O2
  • Åtgärd: Thoraxdränage höger planerat

C - Circulation

  • Puls: 135/min, svag
  • Blodtryck: 85/55 mmHg
  • Kapillärfyllnad: >3 sekunder
  • Hud: Blek, kallsvettig
  • FAST: Fri vätska i buken +++
  • Åtgärd: Massvita transffusion, akut operation

D - Disability

  • GCS: 12 (E4V3M5) - förbättras
  • Pupiller: Runda, ljusreagerar
  • Extremiteter: Rör alla, öppen fraktur höger underarm
  • Sensibilitet: Svarar på smärta
  • Åtgärd: Neurologkonsult vid försämring

E - Exposure/Environment

  • Temperatur: 35.8°C
  • Exponering: Fullständig avklädning
  • Yttre blödning: Från underarmsfraktur
  • Värme: Värmefilt, varm infusion
  • Log-roll: Ingen uppenbar ryggskada

🩸 Resuscitation och stabilisering

Akuta livräddande åtgärder

Omedelbart (0-15 min):

  • 2 grova PVK (14G) + artärkanyler
  • Blodgruppering och korsprovning
  • Massvita transfusion 1:1:1 ratio
  • Högerkammarsondage - 800 ml blod
  • Tryckförband underarmsfraktur
  • Tranexaminsyra 1g iv

Tidig fas (15-30 min):

  • FAST-undersökning - massiv hemoperitoneum
  • Grundläggande labprover
  • Traumapanel röntgen
  • Konsult anestesi - förberedelse op
  • Kontakt blodbank - fler produkter
  • Anhöriga informeras

Massvita transfusion

Aktivering av MTP (Massive Transfusion Protocol):

Kriterier uppfyllda: Hemodynamisk instabilitet + FAST positiv

Paket 1:
  • 4 E plasma
  • 4 E trombocyter
  • 2 E fibrinogen
Paket 2 (30 min):
  • 4 E plasma
  • 4 E trombocyter
  • Faktor VIIa övervägs
Uppföljning:
  • ROTEM-styrd
  • Temp >35°C
  • pH >7.2

🔬 Diagnostik

Traumapanel - laboratorie

Hematologi:

  • Hb: 78 g/L (ref 134-170) ↓↓
  • LPK: 18.5 x10⁹/L (ref 3.5-8.8) ↑
  • TPK: 145 x10⁹/L (ref 145-387)
  • PK-INR: 1.6 (ref 0.9-1.2) ↑
  • APTT: 48 sek (ref 25-35) ↑

Kemi/syra-bas:

  • pH: 7.28 (ref 7.35-7.45) ↓
  • BE: -8.5 (ref ±2) ↓
  • Laktat: 6.8 mmol/L (ref <2) ↑
  • Kreatinin: 165 μmol/L ↑
  • Glukos: 12.5 mmol/L ↑

Bilddiagnostik - traumapanel

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma):

  • Perikardialt: Ingen vätska
  • Höger flanken: Massiv fri vätska +++
  • Vänster flanken: Fri vätska ++
  • Pelvis: Fri vätska i rectovesikala excavationen
  • Bedömning: Massvita hemoperitoneum

Röntgen traumapanel:

  • Thoraxröntgen: Höger hemothorax, fraktur costa 6-8
  • Bäckenröntgen: Stabil bäckenfraktur typ A
  • C-spine röntgen: Inga frakturer, halskragen kan tas av
  • Höger underarm: Öppen radiusfraktur distalt

🎯 Bedömning och prioritering

Traumapoängsystem och beslut

ISS (Injury Severity Score):

Region 1 - Huvud/hals:

AIS 2 (lätt commotio)

Poäng: 4

Region 2 - Thorax:

AIS 3 (hemothorax)

Poäng: 9

Region 3 - Abdomen:

AIS 4 (mjältruptur)

Poäng: 16

Total ISS: 29 (svår trauma, mortalitet ~15%)

Akut behandlingsstrategi:

  • Prioritet 1: Hemodynamisk kontroll - akut laparotomi
  • Prioritet 2: Thoraxdränage för hemothorax
  • Prioritet 3: Definitiv frakturbehandling senare
  • Damage Control Surgery: Snabb kontroll av blödning

Beslut: Akut laparotomi för damage control

Hypotensiv patient + positiv FAST = Operation inom 30 minuter

🔪 Damage Control Surgery

Akut explorativ laparotomi

Operationsförlopp:

  1. Snabb inledning, RSI (Rapid Sequence Induction)
  2. Medellinjesnitt xifoideus till symfys
  3. 2000 ml blod och koagler evakueras
  4. Snabb exploration - mjälten splittrad grad V
  5. Levertrauma grad II - ytligt
  6. Splenektomi - mjälten ej räddningsbar
  7. Packing av leverfossa
  8. Exploration av tarmar - inga skador
  9. Retroperitoneal hematom - ej expanderande
  10. Temp-stängning med VAC (Vacuum Assisted Closure)
  11. Post-op IVA för stabilisering

Operationstid: 1 timma 45 minuter

Total blödning: 2800 ml. Hemostas uppnådd. Patient till IVA för fortsatt resuscitation.

🏥 Intensivvård

Post-operativ intensivvård

Första 24h:

  • Fortsatt ventilator-behandling
  • Hemodynamisk övervakning
  • Fortsatt vätskeresuscitation
  • Transfusionsbehandling efter behov
  • Hypothermi-korrektion
  • Koagulationskorrigering
  • Smärtlindring och sedering

Dag 2-3:

  • Andra-look operation dag 2
  • VAC-byte, kontroll av hemostas
  • Definitiv bukstängning
  • Gradvis väckning och extubation
  • Tidig enteral nutrition
  • Trombosprofylax

Andra-look operation dag 2

Fynd och åtgärder:

  • VAC-omläggning och exploration
  • God hemostas, inga nya blödningar
  • Leverpackning kan tas bort
  • Inga tecken på intestinal ischemi
  • Definitiv fasciastängning möjlig
  • Thoraxdränage producerar minimalt

Patient stabiliserad, kan flyttas till avdelning dag 3

🦴 Ortopedisk behandling

Definitiv frakturbehandling dag 4

Öppen radiusfraktur höger underarm:

  • Klassificering: Gustilo IIIA (måttlig mjukdelsskada)
  • Behandling: Debridement + intern fixation
  • Teknik: Låsande plateosteosyntese
  • Mjukdelar: Primär stängning möjlig
  • Antibiotika: 48h postoperativt

Bäckenfraktur:

  • Typ: Stabil A-fraktur (pubic rami)
  • Behandling: Konservativ
  • Mobilisering: Gradual viktbelastning
  • Uppföljning: Röntgen 6 veckor

Frakturhealing förlöper normalt, inga komplikationer

📋 Rehabilitering och uppföljning

Vårdförlopp och återhämtning

Akut fas (dag 1-7):

  • IVA-vård 3 dagar
  • Avdelningsvård 4 dagar
  • Tidig mobilisering dag 3
  • Fysioterapi initieras
  • Arbetsterapibedömning
  • Smärtlindring optimeras

Hemgång dag 8:

  • Gips höger underarm 6 veckor
  • Trombosprofylax 6 veckor
  • Sjukskrivning 3 månader
  • Psykologisk uppföljning
  • PTSD-screening
  • Körkortsmedicinska bedömning

Långtidsuppföljning

Medicinska uppföljningar:

  • Kirurg: 2 veckor, 3 månader
  • Ortoped: 6 veckor, 3 månader, 1 år
  • Splenektomikontroller: Livslångt
  • Vaccinationer: Pneumokcker, Hib, Menigokcker

Funktionell återhämtning:

  • 6 veckor: Gips av, rörelsträning
  • 3 månader: Återgång till arbete
  • 6 månader: Full aktivitet
  • 1 år: 95% av pre-trauma funktion

📚 Teoretisk fördjupning

Traumavård - moderna principer

ATLS-principerna:

  • Primär survey: ABCDE-approach
  • Resuscitation: Samtidigt med bedömning
  • Sekundär survey: Detaljerad undersökning
  • Definitiv vård: Specificerad behandling
  • Transfer: Vid behov av högre vårdnivå

Damage Control principerna:

  • Damage Control Resuscitation: Balanserad transfusion
  • Damage Control Surgery: Snabb blödningskontroll
  • Damage Control Anesthesia: Hypothermi/acidosis
  • Andra-look: Definitiv behandling senare

Lethal Triad:

🧊
Hypothermi

<35°C

Koagulopati

🔋
Acidosis

pH <7.2

Cirkulationssvikt

🩸
Koagulopati

INR >1.5

Blödningsrisk

Hemostatic Resuscitation

Modern transfusionsstrategi:

  • 1:1:1 ratio: Plasma:TPK:Erytrocyter
  • Tidig fibrinogen: Korrigerar koagulopati
  • Tranexaminsyra: Inom 3 timmar
  • Permissiv hypotension: SBP 80-90 mmHg
  • Undvik övervätskning: Förvärrar koagulopati

ROTEM/TEG-styrd behandling:

  • CT förlängt: Fibrinogen/faktor XIII
  • CFT förlängt: Plasma, trombocyter
  • ML >15%: Tranexaminsyra
  • MCF lågt: Fibrinogen eller trombocyter

Traumatisk blödning

Blödningskällor:

  • Externally visible: Yttre blödning
  • Thorax: Hemothorax, vessel skada
  • Abdomen: Solid organ, retroperitoneal
  • Pelvis: Venös plexus, artärer
  • Femur: 1-2L vid fraktur

Blödningskontroll:

  • Tryck: Direkt tryck, tourniquets
  • Packing: Temporär hemostas
  • Endovaskulärt: Embolisering
  • Kirurgi: Definitiv kärlreparation
  • Fixation: Frakturstabilisering

⚡ Komplikationer vid trauma

Traumaspecifika komplikationer

Tidiga komplikationer

  • Hypovolemisk chock: Massive blödning
  • ARDS: Lungkontusion, transfusion
  • Akut koagulopati: Hypothermi-acidosis
  • Compartment syndrom: Ischemi-reperfusion
  • Fat embolism: Långrörsfrakturer

Sena komplikationer

  • PTSD: 20-30% av traumaatienter
  • Infektioner: VAP, bukabscess
  • Adhesionsileus: Efter bukkirurgi
  • Pseudartros: Frakturläkning störd
  • Overwhelming post-splenectomy infection (OPSI): Efter splenektomi

💡 Kliniska pärlor

Traumateam-principer

  • Systematisk ABCDE-approach alltid
  • Treat first what kills first
  • FAST är avgörande vid buktrauma
  • Early goal-directed resuscitation
  • Damage control vid instabil patient
  • Kommunicera tydligt i teamet

Red flags

  • Hypotension + positiv FAST = omedelbar operation
  • GCS <8 = säkra luftväg
  • Penetrerande torso-trauma = hög misstanke
  • Mekanismer med hög energi
  • Äldre patienter tål trauma sämre
  • Antikoagulantiaanvändning höjer risk

🚑Sammanfattning - Multitrauma

Traumavård kräver systematisk approach enligt ATLS-principerna med prioritering av livhotande skador. Damage Control Surgery och hemostatic resuscitation har revolutionerat traumavården och förbättrat överlevnaden dramatiskt. Teamarbete och snabb beslutsfattning är avgörande.

Nyckelbudskap: "Treat first what kills first" - systematisk ABCDE-bedömning identifierar och behandlar livhotande skador först. Modern traumavård handlar om att bryta den letala triaden och uppnå hemostas så snabbt som möjligt.

← Föregående fall: Kärlkirurgi→ Nästa fall: Perioperativ vård