Termin 8 · Kirurgi · Fall 8
Perioperativ vård
Optimering och komplikationshantering vid elektiv kolonkirurgi
01 · Fallet
Patientfallet
En kvinna, 68 år, remitteras för preoperativ bedömning inför elektiv laparoskopisk högersidig hemikolektomi. Koloskopi med biopsi har visat ett 4 cm vilöst adenom i colon ascendens med höggradig dysplasi, och operationen görs för att förebygga malign transformation. Förloppet bedöms som rutinmässigt med en planerad vårdtid på 3–5 dagar.
Samsjuklighet
- Hypertoni
- Välkontrollerad
- Typ 2-diabetes
- HbA1c 52 mmol/mol
- Hyperlipidemi
- Osteoartrit
- I knäna
- GERD
- Hysterektomi
- 1995
Aktuell medicinering
- Ramipril
- 5 mg ×1
- Metformin
- 500 mg ×2
- Atorvastatin
- 20 mg ×1
- Omeprazol
- 20 mg ×1
- ASA
- 75 mg ×1
- Paracetamol
- Vid behov
Central fråga: hur bedöms och optimeras en patient med diabetes och hjärt-kärlriskfaktorer inför stor bukkirurgi, och hur drivs hela vårdkedjan med ERAS för att minska komplikationer och vårdtid?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- ASA-klassificeringen I–V och hur funktionell kapacitet (METs) vägs in i risken
- Hur diabetes och hjärt-kärlrisk optimeras preoperativt: metformin pausas, ASA sätts ut, ramipril och statin fortsätter
- De centrala ERAS-principerna, kort fasta, tidig nutrition och tidig mobilisering
- Målstyrd vätsketerapi (GDFT) och varför både hypo- och hypervolemi är skadliga
- Multimodal smärtlindring som minskar opioidbehovet
- De vanligaste postoperativa komplikationerna efter kolonkirurgi och deras ungefärliga frekvens
03 · Bedömning
Preoperativ bedömning och riskstratifiering
Bedömningen väger funktionell kapacitet, kardiovaskulär risk och labb mot ingreppets storlek. Patienten är fullt aktiv (ECOG 0), klarar två trappor utan andfåddhet och ligger på >4 METs. BMI är 28, hon klassas ASA II och hennes Lee-index på 1 poäng (diabetes) ger låg risk för allvarliga hjärthändelser.
ASA-klassificering
| Klass | Beskrivning |
|---|---|
| I | Frisk patient |
| II | Mild systemsjukdom (aktuell patient) |
| III | Svår systemsjukdom |
| IV | Livshotande systemsjukdom |
| V | Moribund |
Funktionell kapacitet (METs)
| METs | Risknivå |
|---|---|
| <4 | Hög risk |
| 4–10 | Måttlig risk |
| >10 | Låg risk |
Trappklättring och hushållsarbete används praktiskt för att uppskatta METs vid sängkanten.
Preoperativa undersökningar
Laboratorieprover
- Hb
- 128 g/L
- LPK
- 6,8 ×10⁹/L
- TPK
- 285 ×10⁹/L
- CRP
- 3 mg/L
- Albumin
- 38 g/L
- Kreatinin
- 78 µmol/L
- eGFR
- >60 mL/min
- Glukos
- 6,8 mmol/L
- HbA1c
- 52 mmol/mol
- INR
- 1,0
Bilddiagnostik och funktion
- EKG: sinusrytm, normal överledning
- Lungröntgen: normala lungfält
- Lungfunktion: ej nödvändig, asymptomatisk
- Ekokardiografi: ej indicerat vid låg risk
- Nutritionsstatus: välnärd
04 · Optimering
Preoperativ optimering
Optimeringen handlar om att justera mediciner och kontrollera glukos inför ingreppet. HbA1c på 52 mmol/mol är acceptabelt för elektiv kirurgi.
Diabetes
- Metformin pausas 48 h före operation
- Glidande skala insulin planeras
- Målglukos perioperativt 6–10 mmol/L
- Tidig enteral nutrition postoperativt
Hjärta och kärl
- Ramipril fortsätter till operationsdagen
- ASA sätts ut 7 dagar före operation
- Betablockad ej indicerat vid låg risk
- Statin fortsätter perioperativt
- Adekvat vätskebalans
05 · ERAS
ERAS-protokollet
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) optimerar hela vårdkedjan kring evidensbaserade rutiner. De preoperativa komponenterna bryter med gamla vanor som lång fasta och rutinmässig tarmförberedelse.
- PatientutbildningDetaljerad information om hela förloppet
- NutritionsoptimeringProteinrik kost veckan innan
- TarmförberedelseInte rutinmässigt vid kolonkirurgi
- FastaKlar vätska till 2 h före, fast föda till 6 h före
- Preoperativ dryckKolhydratdryck 2–3 h före
- PremedicineringInte rutinmässig
06 · Peroperativt
Anestesi och övervakning
Anestesin planeras som TIVA (total intravenös anestesi) med propofol och remifentanil. Inledningen sker med propofol och fentanyl, muskelrelaxation med rocuronium och luftvägen säkras med endotrakeal intubation och lungprotektiv ventilation.
Övervakning
- Standard ASA-monitorering
- Artärkateter för kontinuerligt blodtryck
- CVK vid behov, inte rutin
- Urinkateter temporärt
- Kapnografi och spirometri
- BIS-monitorering av narkosdjup
Profylaktiskt PONV-protokoll och normotermi hör också till anestesiplanen.
07 · Vätska
Perioperativ vätskehantering
Kirurgi utlöser en stressrespons med frisättning av ADH och aldosteron och ökad kapillärpermeabilitet, så vätska läcker ut extravaskulärt. Både hypovolemi (dålig organperfusion) och hypervolemi (lungödem, hjärtsvikt) försämrar utfallet, så volymstatus styrs målinriktat.
Målstyrd vätsketerapi (GDFT)
- Basalinfusion 1–2 ml/kg/h kristalloid
- Förluster ersätts 1:1 med balanserad lösning
- Optimering styrs av hemodynamisk monitorering
- Kolloid vid betydande förluster (>500 ml)
- Undvik övervätskning (>2 L positiv balans)
Hemodynamisk styrning
Mål
- MAP 65–85 mmHg
- SVV <13 %
- Timdiures >0,5 ml/kg/h
Interventioner
- Volym-challenge 3–5 ml/kg
- Noradrenalin vid behov
- Albumin vid hypoalbuminemi
Vätskeresponsen följs med tekniker som PVI, SVV, FloTrac/Vigileo och LiDCO. En fluid challenge ges som 250–500 ml kristalloid över 10–15 minuter, varefter responsen mäts och upprepas vid behov.
08 · Smärta
Multimodal smärtlindring
Flera angreppssätt kombineras för att hålla smärtan nere och minska opioidbehovet. Vid laparoskopi ger bilateralt TAP-block bättre effekt än epidural.
Regional anestesi
- Bilateralt TAP-block
- Ropivakain 0,5 %
- Ultraljudsstyrd teknik
Systemisk analgesi
- Paracetamol 1 g ×4 iv
- Diklofenak 50 mg ×2 po
- Morfin PCA som backup
- Gabapentin 300 mg preop
Lokalinfiltration
- Ropivakain i portsnitt
- Intraperitoneal instillation
- Reducerar visceral smärta
- Ges före stängning
09 · Postoperativt
Postoperativ vård enligt ERAS
Återhämtningen drivs aktivt redan från operationsdagen med tidig mobilisering, tidig nutrition och snabb avveckling av katetrar.
Dag 0 (operationsdag)
- Urinkateter dras direkt postoperativt
- Tidig mobilisering, ur säng samma kväll
- Klara drycker efter 2–4 timmar
- Antiemetika enligt protokoll
- Smärtskattning varannan timme
- Trombosprofylax: LMWH 40 mg
Dag 1
- Normal kost introduceras gradvis
- Mobilisering till stol, korta promenader
- Övergång till peroral smärtlindring
- Första flatus noteras
- Metformin återinsätts vid normala njurvärden
- Vätskebalansen optimeras
Daglig komplikationsövervakning
- AllmäntillståndMobilitet, aptit, smärtskattning
- SårläkningTecken på infektion eller dehiscens
- TarmfunktionFlatus, avföring, ileus-tecken
- VätskebalansIn-/utbalans, ödem, njurfunktion
- LungfunktionAndning, saturation, sekret
Utskrivningskriterier
- Tolererar normal kost
- Normal tarmfunktion (flatus och avföring)
- Mobiliserad utan assistans
- Smärta kontrollerad med tabletter
- Stabila vitalparametrar
- Inga tecken på komplikationer
- Patienten känner sig redo
10 · Komplikationer
Postoperativa komplikationer
Komplikationerna delas grovt efter tidsförlopp. De tidiga uppträder inom tre dygn, medan infektioner och anastomosläckage typiskt visar sig senare under första veckan.
| Komplikation | Frekvens | Handläggning |
|---|---|---|
| PONV | 30–50 % | Ondansetron, metoklopramid |
| Urinretention | 10–15 % | KAD återinsätts |
| Paralytisk ileus | 5–10 % | Konservativ, NG-sond |
| Blödning | 2–3 % | Övervakning, ev. reoperation |
| Sårinfektion | 5–8 % | Antibiotika, ev. revision |
| Anastomosläckage | 2–3 % | Reoperation, dränage |
| DVT/LE | 1–2 % | Antikoagulation |
| Pneumoni | 2–5 % | Antibiotika, andningsfysioterapi |
| Delirium (>65 år) | 10 % | Miljöåtgärder, haloperidol |
De första tre dygnen domineras av PONV, urinretention och ileus; därtill ses ofta hyperglykemi som hanteras med glidande skala insulin.
Diabetesrelaterad hantering
- HyperglykemiGlidande skala, insulininfusion vid >15 mmol/L
- HypoglykemiGlukos iv, täta kontroller
- KetoacidosSällan postoperativt, insulininfusion
- Försenad sårläkningGlukoskontroll och nutrition
- InfektionHögre risk, proaktiv behandling
Glukos-målområde
- 6–10 mmol/L allmänt
- 8–12 mmol/L på IVA
- Undvik <4 mmol/L
Kontrollintervall
- Var 4:e timme när stabilt
- Var 1–2:a timme vid insulin
- Före måltider och natten
11 · Förlopp
Vårdförlopp och utskrivning
Med ett okomplicerat ERAS-förlopp planeras hemgång dag 3, när tarmfunktionen kommit igång och smärtan kontrolleras med tabletter.
Dag 2
- Full mobilisering
- Normal kost tolereras
- Första flatus
- CRP 45 mg/L (förväntat)
- Smärta VAS 3–4
- Stabila vitalparametrar
Dag 3
- Första avföring
- Normal aptit
- Mobiliserad utan hjälp
- Smärta VAS 2–3
- Planerad hemgång
- Patientinformation
Hemgång dag 3
- Alla utskrivningskriterier uppfyllda
- Ordination för hemmet
- Återbesök om 2 veckor
- Sjukskrivning 2 veckor
- Kontakt vid problem
Hemgångsinformation
Medicinering hemma
- Paracetamol 1 g ×4 i 5 dagar
- Diklofenak 50 mg ×2 vid behov
- Fragmin 40 mg ×1 i 28 dagar
- Ordinarie mediciner återinsätts
- Metformin efter 48 h
Aktivitet och uppföljning
- Successiv aktivitetsökning
- Undvik tunga lyft i 6 veckor
- Dusch ok, undvik bad i 1 vecka
- Återbesök hos kirurg om 2 veckor
- PAD-svar väntas inom 1 vecka
12 · Fallåterkoppling
Kliniska lärdomar
Bedömning och optimering
- ASA-klass och funktionell kapacitet (METs) styr hur omfattande utredningen behöver vara
- Mediciner justeras individuellt: metformin pausas, ASA sätts ut, statin och ramipril fortsätter
- HbA1c på 52 mmol/mol är acceptabelt för elektiv kirurgi
Perioperativ vård
- ERAS minskar vårdtid och komplikationer genom kort fasta, tidig nutrition och tidig mobilisering
- Målstyrd vätsketerapi undviker både hypo- och hypervolemi
- Multimodal smärtlindring minskar opioidbehovet
Komplikationer
- Tidig upptäckt av anastomosläckage och sårinfektion är avgörande
- Diabetiker behöver stram glukoskontroll och har högre infektionsrisk
- DVT-profylax och PONV-profylax ges enligt riskprofil