🏥

Fall 8: Perioperativ vård

Optimering och komplikationshantering vid stor kirurgi

🏥 Patientpresentation

Preoperativ bedömning inför elektiv operation

Planerad operation:

68-årig kvinna ska genomgå elektiv högersidig hemikolektomi för colonadenom med höggradig dysplasi. Remitterad för preoperativ bedömning och optimering.

Bakgrund och indikation:

Huvuddiagnos: Vilös adenom colon ascendens 4 cm med HGD
Utredning: Komplett koloskopi + biopsi
Histopatologi: Vilös adenom med höggradig dysplasi
Kirurgisk indikation: Risk för malign transformation
Operationsplan: Laparoskopisk högersidig hemikolektomi
Förväntat förlopp: Rutinoperation, vårdtid 3-5 dagar

Samsjuklighet:

Hypertoni (välkontrollerad)
Typ 2 diabetes (HbA1c 52 mmol/mol)
Hyperlipidemi
Osteoartrit knän
GERD
Tidigare hysteroktomi 1995

Aktuell medicinering:

Ramipril 5 mg x1
Metformin 500 mg x2
Atorvastatin 20 mg x1
Omeprazol 20 mg x1
ASA 75 mg x1
Paracetamol vid behov

🔍 Preoperativ bedömning

Allmän bedömning och riskstratifiering

Funktionell kapacitet:

ECOG status: 0 (fullt aktiv)
Aktivitetsnivå: Kan gå 2 trappor utan andfåddhet
METs: >4 (kan utföra hushållsarbete)
BMI: 28 kg/m² (övervikt)
ASA-klass: II (mild systemsjukdom)

Kardiovaskulär bedömning:

Lee-index: 1 poäng (diabetes)
RCRI låg risk: <1% risk för MACE
Blodtryck: 135/85 mmHg
Puls: 78/min, regelbunden
Hjärtauskultation: Normala toner

Preoperativa undersökningar

Laboratorieprover:

Hb: 128 g/L (ref 117-153)
LPK: 6.8 x10⁹/L (ref 3.5-8.8)
TPK: 285 x10⁹/L (ref 145-387)
CRP: 3 mg/L (ref <5)
Albumin: 38 g/L (ref 36-48)

Kreatinin: 78 μmol/L (ref 45-90)
eGFR: >60 mL/min
Glukos: 6.8 mmol/L
HbA1c: 52 mmol/mol (7.0%)
INR: 1.0

Bilddiagnostik och funktion:

EKG: Sinusrytm, normal överledning
Lungröntgen: Normala lungfält
Lungfunktion: Ej nödvändig (asymptomatisk)
Ekokardiografi: Ej indikerat (låg risk)
Nutritionsstatus: Välnärd

💊 Preoperativ optimering

Medicinsk optimering

Diabetes-hantering:

HbA1c 52 mmol/mol - acceptabelt för elektiv kirurgi
Metformin pausas 48h före operation
Glidande skala insulin planeras
Målglukos perioperativt: 6-10 mmol/L
Tidig enteral nutrition postoperativt

Kardiovaskulär optimering:

Ramipril fortsätts till operationsdag
ASA pausas 7 dagar före operation
Betablockad ej indikerat (låg risk)
Statin fortsätts perioperativt
Adekvat vätskebalans

ERAS-protokoll (Enhanced Recovery After Surgery)

Preoperativa komponenter:

Patientutbildning: Detaljerad information om förlopp
Nutritionsoptimering: Proteinrik kost 1 vecka
Tarmförberedelse: Ej rutinmässigt vid kolonkirurgi
Fasta-minimering: Klar vätska till 2h före, fast föda 6h
Preoperativ dryck: Kolhydratdrink 2-3h före
Premedicinering: Ej rutinmässig

Anestesi-planering:

Teknik: TIVA (Total IntraVenous Anesthesia)
Smärtlindring: Multimodal approach
Antiemetika: Profylaktiskt PONV-protokoll
Vätskehantering: Målstyrd vätsketerapei
Temp-kontroll: Normothermi perioperativt

🔪 Peroperativ hantering

Anestesi och övervakning

Anestesiteknik:

Inledning: Propofol + Fentanyl
Underhåll: Propofol + Remifentanil TIVA
Muskelrelaxation: Rocuronium
Luftväg: Endotrakeal intubation
Ventilation: Lungprotektiv strategi

Övervakning:

Standard ASA-monitoring
Artärkateter för kontinuerlig BT
CVK vid behov (ej rutin)
Urinkateter temporärt
Kapnografi och spirometri
BIS-monitorering av narkosdjup

Peroperativ vätskehantering

Målstyrd vätsketerapei (GDFT):

Basalinfusion: 1-2 ml/kg/h kristalloid
Ersättning: Förluster 1:1 med balanserad lösning
Optimering: Styrs av hemodynamisk monitorering
Kolloid: Vid betydande förluster (>500 ml)
Undvik: Övervätskning (>2L positiv balans)

Hemodynamisk styrning:

Mål-parametrar:

MAP 65-85 mmHg
SVV <13%
Timdiures >0.5 ml/kg/h

Interventioner:

Volym-challenge 3-5 ml/kg
Noradrenalin vid behov
Albumin vid hypoalbuminemi

Multimodal smärtlindring

Regional anestesi:

TAP-block bilateral
Ropivacain 0.5%
Ultraljudsstyrd teknik
Bättre än epidural vid laparoskopi

Systemisk analgesi:

Paracetamol 1g x4 iv
Diklofenak 50 mg x2 po
Morphin PCA backup
Gabapentin 300 mg preop

Lokalinfiltraration:

Ropivacain i portsnitt
Intraperitoneal instillation
Reducerar visceral smärta
Utförs före stängning

📋 Postoperativ vård

ERAS postoperativa komponenter

Dag 0 (operationsdag):

Urinkateter dras direkt postoperativt
Tidig mobilisering - ur säng samma kväll
Klara drycker efter 2-4 timmar
Antiemetika enligt protokoll
Smärtskattning varannan timme
Trombosprofylax: LMWH 40 mg

Dag 1:

Normal kost introduceras gradvis
Mobilisering till stol, korta promenader
Övergång till peroral smärtlindring
Första flatus noteras
Metformin återinsätts vid normala njurvärden
Vätskebalans optimeras

Komplikationsövervakning

Daglig bedömning:

Allmäntillstånd: Mobilitet, aptit, smärtskattning
Sårläkning: Tecken på infektion eller dehiscens
Tarmfunktion: Flatus, avföring, ileus-tecken
Vätskebalans: In-/utbalans, ödem, njurfunktion
Lungfunktion: Andning, saturation, sekret

Utskrivningskriterier:

• Tolererar normal kost
• Normal tarmfunktion (flatus + avföring)
• Mobiliserad utan assistans
• Smärta kontrollerad med tabletter
• Stabila vitalparametrar
• Inga tecken på komplikationer
• Patienten känner sig redo

⚡ Komplikationshantering

Vanliga postoperativa komplikationer

Tidiga komplikationer (0-72h)

PONV (30-50%): Ondansetron, metoklopramid
Urinretention (10-15%): KAD-återinsättning
Paralytisk ileus (5-10%): Konservativ, NG-sond
Blödning (2-3%): Övervakning, ev. reoperation
Hyperglykemi: Insulin-glidande skala

Medelstidiga (3-7 dagar)

Sårinfektion (5-8%): Antibiotika, ev. revision
Anastomosläckage (2-3%): Reoperation, dränage
DVT/LE (1-2%): Antikoagulation
Pneumoni (2-5%): Antibiotika, andningsfysio
Delirium (10% >65år): Miljöåtgärder, haloperidol

Fallspecifik komplikationshantering

Diabetes-relaterade komplikationer:

Hyperglykemi: Glidande skala, insulininfusion vid >15 mmol/L
Hypoglykemi: Glukos iv, frekvent kontroller
Ketoacidos: Sällan postoperativt, insulininfusion
Försenad sårläkning: Glukoskontroll, nutrition
Infektion: Högre risk, proaktiv behandling

Glukoshantering postoperativt:

Målområde:

6-10 mmol/L allmänt
8-12 mmol/L på IVA
Undvik <4 mmol/L

Kontrollintervall:

Var 4:e timme stabilt
Var 1-2:e timme vid insulin
Före måltider och natten

📊 Uppföljning och utskrivning

Vårdförlopp - dag för dag

Dag 2

Full mobilisering
Normal kost tolereras
Första flatus
CRP 45 mg/L (förväntat)
Smärta VAS 3-4
Stabila vitalparametrar

Dag 3

Första avföring
Normal aptit
Mobiliserad utan hjälp
Smärta VAS 2-3
Planerad hemgång
Patientinformation

Hemgång dag 3

Alla utskrivningskriterier uppfyllda
Ordination för hemmet
Återbesökstid 2 veckor
Sjukskrivning 2 veckor
Kontakt vid problem

Hemgångsinformation

Medicinering hemma:

Paracetamol 1g x4 i 5 dagar
Diklofenak 50 mg x2 vid behov
Fragmin 40 mg x1 i 28 dagar
Ordinarie mediciner återinsätts
Metformin efter 48h

Aktivitet och uppföljning:

Successiv aktivitetsökning
Undvik tunga lyft 6 veckor
Duscha ok, undvik bad 1 vecka
Återbesök kirurg 2 veckor
PAD-svar väntas 1 vecka

Kontakta sjukhus vid:

• Feber >38.5°C
• Ökande buksmärta
• Kräkningar eller avföringsstop
• Rodnad eller var från sår
• Andningsbesvär eller bröstsmärta

📚 Teoretisk fördjupning

Perioperativ medicin - moderna koncept

ERAS-principernas evidens:

Minskar vårdtid: 1-3 dagar genomsnitt
Färre komplikationer: 30-50% reduktion
Snabbare återhämtning: Funktionell förbättring
Högre patientnöjdhet: Förutsägbart förlopp
Kostnadseffektivt: Lägre vårdkostnader

Nyckelfaktorer för framgång:

Multidisciplinärt teamarbete
Systematisk implementation
Patientutbildning och förväntningar
Adherens till protokoll
Kontinuerlig kvalitetsförbättring

Riskstratifiering preoperativt:

Lee Cardiac Risk Index:

• Högrisk operation
• Ischemisk hjärtsjukdom
• Cerebrovaskulär sjukdom
• Diabetes
• Njursvikt
• Hjärtsvikt

ASA-klassificering:

I: Frisk patient
II: Mild systemsjukdom
III: Svår systemsjukdom
IV: Livshotande sjukdom
V: Moribund

Funktionell kapacitet:

• <4 METs: Hög risk
• 4-10 METs: Måttlig risk
• >10 METs: Låg risk
• Trappklättring
• Hushållsarbete

Vätskehantering perioperativt

Fysiologi och patofysiologi:

Kirurgi utlöser stress-respons med ADH/aldosteron-frisättning
Ökad kapillärpermeabilitet → extravaskulär vätska
Hypovolemi → dålig organperfusion
Hypervolemi → lungödem, hjärtsvikt
Optimal volymstatus kritisk för outcome

GDFT-strategier:

Monitoreringstekniker:

Pleth Variability Index (PVI)
Stroke Volume Variation (SVV)
FloTrac/Vigileo
LiDCO

Fluid challenge:

250-500 ml kristalloid
Över 10-15 minuter
Mät respons
Upprepa vid behov

💡 Kliniska pärlor

ERAS success factors

Patientutbildning är nyckeln
Teamwork mellan alla professioner
Adherens till protokoll avgörande
Tidig mobilisering och nutrition
Minimal invasiv anestesi/kirurgi
Kontinuerlig kvalitetsförbättring

Komplikationsprofylax

PONV-profylax vid riskfaktorer
DVT-profylax enligt riktlinjer
Antibiotika endast vid indikation
Glukoskontroll hos diabetiker
Smärtlindring förebygger kronicitet
Tidig upptäckt av komplikationer

🏥Sammanfattning - Perioperativ vård

Modern perioperativ vård bygger på ERAS-principerna som optimerar hela vårdkedjan från preoperativ bedömning till hemgång. Systematisk approach med evidensbaserade protokoll förbättrar patientutfall och minskar vårdtid samtidigt som patientsäkerheten ökar.

Nyckelbudskap: Framgång kräver multidisciplinärt teamarbete och adherens till protokoll. Patientutbildning och tidig mobilisering är kritiska komponenter. Individualiserad vård anpassas efter patientens riskprofil och komorbiditet.