🫀

Fall 6: Kärlkirurgi

Akut artäremboli i nedre extremitet

🏥 Patientpresentation

Akutmottagningen 14:20

Huvudbesvär:

72-årig man inkommer akut med svår smärta och förlorad känsla i höger ben sedan 3 timmar.

Anamnes:

Debut: Plötslig kraftig smärta i höger ben kl 11:15
Karaktär: Konstant, molande smärta som gradvis förvärras
Lokalisation: Hela benet från ljumske till fot
Sensibilitet: Gradvis förlust av känsel i fot och underben
Svaghet: Kan inte röra fot eller tår
Färgförändring: Benet blev blekt, sedan blåaktigt
Temperatur: Kall fot enligt patient
Utlösande: Satt och läste tidning, ingen ansträngning

Tidigare sjukdomar:

Förmaksflimmer diagnostiserat för 2 år sedan
Hypertoni
Diabetes mellitus typ 2
Tidigare stroke 2019 (lindrigt)
Koronarkärlssjukdom

Medicinering:

Metoprolol 50 mg x2
Enalapril 10 mg x2
Metformin 500 mg x2
Atorvastatin 40 mg x1
VIKTIG: Slutade med Warfarin för 3 månader sedan (egen vilja)

🔍 Klinisk undersökning

Status vid ankomst

Allmäntillstånd:

Medvetande: Vaken, orienterad
Puls: 110/min, oregelbunden (FF)
Blodtryck: 165/95 mmHg
Temp: 36.8°C
SaO2: 94% på luft
Allmäntillstånd: Smärtpåverkad

Hjärta-lungor:

Hjärtauskultation: Oregelbunden rytm, inga blåsljud
Lungauskultation: Spridda rassel basalt
EKG: Förmaksflimmer, frekvens 95-120
Inga tecken på akut hjärtinfarkt

Kärlstatus - De 6 P:na vid akut ischemi:

Pain (smärta): ✓ Intensiv, VAS 9/10
Pallor (blekhet): ✓ Markant blekhet höger fot
Pulselessness: ✓ Inga palpabla pulsar

Paresthesia: ✓ Känselbortfall fot/underben
Paralysis: ✓ Kan ej röra fot eller tår
Poikilothermia: ✓ Kall fot och underben

Detaljerad kärlstatus:

Höger ben (affekterat):

A. femoralis: Palpabel
A. poplitea: Ej palpabel
A. dorsalis pedis: Ej palpabel
A. tibialis posterior: Ej palpabel
Kapillärfyllnad: >5 sekunder
Temperatur: Kall distalt från knä

Vänster ben (kontroll):

A. femoralis: Normal, stark puls
A. poplitea: Palpabel
A. dorsalis pedis: Palpabel
A. tibialis posterior: Palpabel
Kapillärfyllnad: <2 sekunder
Temperatur: Normal, varm

🧪 Akut utredning

Laboratorieprover

Basala prover:

Hb: 138 g/L (ref 134-170)
LPK: 12.5 x10⁹/L (ref 3.5-8.8) ↑
TPK: 285 x10⁹/L (ref 145-387)
CRP: 8 mg/L (ref <5)
Kreatinin: 145 μmol/L (ref 60-105) ↑

Koagulation/hjärtmarkörer:

PK-INR: 1.1 (ref 0.9-1.2)
APTT: 32 sek (ref 25-35)
Troponin-T: 45 ng/L (ref <14) ↑
Laktat: 3.2 mmol/L (ref <2) ↑
CK: 1250 U/L (ref <200) ↑

Notera: Förhöjt laktat och CK talar för muskelnekros p.g.a. ischemi!

Bilddiagnostik

Duplexundersökning akut:

A. femoralis superficialis: Akut ocklusion vid adduktorkanalen
Ingen flöde distalt om ocklusion
Kollateralcirkulation otillräcklig
Hög resistens index proximalt
Karakteristisk bild av akut emboli

CT-angiografi (om tid tillåter):

Fynd:

Abrupt avstängning a. femoralis superficialis
Kollateralförsörjning via a. profunda femoris
Ingen kontrastvätska distalt om ocklusion
Emboluskälla troligen hjärtat (FF)

🎯 Diagnos och klassificering

Akut limbischemi - Rutherford klassificering

Bedömning av ischemiseveritet:

Rutherford IIb - Omedelbart limb-threatening

• Sensoriell förlust (paresthesia)
• Motorisk svaghet (paralysis)
• Arteriella signaler frånvarande
• Venösa signaler kan finnas
• Salvageable inom 6 timmar

Differentialdiagnoser:

Artäremboli: Mest trolig (FF-anamnesen, abrupt debut)
Artärtrombos: Mindre trolig (ingen claudicatio-anamnes)
Akut aortadissektion: Utesluts med bilddiagnostik
Kompartmentsyndrom: Sekundärt till ischemi

Slutgiltig diagnos: Akut artäremboli a. femoralis superficialis

Åtgärd: Akut embolektomi + antikoagulationsbehandling

💊 Preoperativ handläggning

Akut förberedelse för operation

Omedelbart (inom 30 minuter):

2 grova PVK, blodgruppering
Heparinisering: 5000 E iv direkt
Smärtlindring: Morfin 10 mg iv
Syrgasbehandling 4L/min
Information till patient/anhöriga
Samtycke för operation och amputation

Kardiell optimering:

EKG-monitorering
Elektrisk kardioversion övervägs
Digoxin för frekvenskontroll
Anestesikonsult - ASA 4
Antibiotikaprofylax: Cefuroxim 1.5g iv
Trombocytfunktionshämmning: ASA 75 mg

🔪 Operativ behandling

Embolektomi enligt Fogarty-teknik

Operationsförlopp:

Lokalanestesi (patient för sjuk för generell anestesi)
Longitudinell incision över a. femoralis communis
Exponering av femoralbifurkation
Kärlklamp på a. femoralis communis och profunda
Längsgående arteriotomi a. femoralis superficialis
Fogarty-kateter 4F förs proximalt - inga tromber
Fogarty-kateter 3F förs distalt
1:a passet: 12 cm organiserad tromb extraheras
Flera passager till god backflow
Hepariniserad koksalt för spolning
Arteriotomi stängs med 6-0 prolen
Klamparna öppnas - god pulsation återkommer
Kontroll av distal cirkulation
Sårstängning i lager

Operationstid: 1 timma 15 minuter

Perfekt teknisk resultat. Fotembolektomi ej nödvändig - god spontan återfyllnad.

📋 Postoperativ vård

Direkt postoperativ övervakning

Första timmarna:

Cirkulation återkommer omedelbart
Varm, rosa fot med palpabla pulsar
Sensibilitet återkommer gradvis
Motorik förbättras inom 2h
Reperfusionssmärta - morfin vid behov
Heparin-infusion 25000 E/24h

Dag 1-2:

CK-toppar dag 1: 8500 U/L
Kreatinin stiger till 185 μmol/L
Kraftig diures - myoglobinuri
Alkalinisering med bikarbonat
Övergång till Warfarin dag 2
Full återhämtning av ben-funktion

Långtidsuppföljning

Antikoagulation:

Warfarin livslångt (FF)
Mål-INR 2.0-3.0
Regelbundna kontroller
Blödningsrisk vs embolirisk
Ev. NOAK som alternativ

Uppföljning:

Kärlkirurg 2 veckor
Kardiolog för FF-kontroll
Årlig duplexkontroll
Hemgång dag 5
Full återhämtning av benets funktion

📚 Teoretisk fördjupning

Akut limbischemi - översikt

Etiologi:

Emboli (80%):
• Hjärtemboli (FF, klaffsjukdom)
• Aortisk/arteriell emboli
• Paradox emboli (PFO)
Trombos (20%):
• Akut trombos på ateroskleros
• Hyperkoagulabelt tillstånd
• Traumatisk

Patofysiologi:

Akut avbrott av blodförsörjning
Otillräcklig kollateralcirkulation
Cellulär hypoxia → anaerob metabolism
Laktatackumulation
Celldöd inom 6-8 timmar
Reperfusionsskada vid återställd cirkulation

Rutherford klassificering:

Grad I (Viable):

Inte omedelbart hotad

Ingen sensoriell förlust

Ingen motorisk förlust

Grad IIa/b (Threatened):

Kan räddas med prompt behandling

Sensoriell förlust

Motorisk svaghet

Grad III (Irreversible):

Irreversibel vävnadsskada

Total anestesi

Paralys

Behandlingsalternativ

Kirurgiska metoder:

Embolektomi: Fogarty-kateter, första hand vid emboli
Trombektomi: Vid akut trombos
Bypass: Vid omfattande sjukdom
Endovaskulärt: Trombaspiration, trombolys
Hybridprocedurer: Kombination av teknikerna

Indikationer för olika metoder:

Embolektomi:

Akut emboli <12h
Frisk kärlbädd
Begränsad trombos

Trombolys:

Trombos <14 dagar
Långsträckt ocklusion
Högriskpatient för kirurgi

Fogarty embolektomi-teknik

Tekniska aspekter:

Kateter 3F (tibial) till 6F (aorta)
Ballong fylls med begränsad volym
Försiktig retraktion för att undvika intimaskada
Multipla passager tills god backflow
Hepariniserad koksalt för spolning

Komplikationer:

Intimaskada (5%)
Kärlperforation (<1%)
Distal embolisering (2-3%)
Inkomplett trombborttagning
Tidig retrombrombos

⚡ Komplikationer och hantering

Komplikationer vid revaskularisering

Reperfusionssyndrom

Mekanism: Frisättning av toxiska metaboliter
Manifestation: Myoglobinuri, hyperkalemi
Handläggning: Forserad diures, alkalinisering
Övervakning: Njurfunktion, elektrolyter
Svår form: Dialys vid njursvikt

Kompartmentsyndrom

Orsak: Ödem efter reperfusion
Symtom: Svår smärta, spänt underben
Diagnostik: Kompartmenttryck >30 mmHg
Behandling: Akut fasciotomi
Timing: Inom 6 timmar för att rädda funktion

Misslyckad revaskularisering:

Orsaker:

Inkomplett trombektomi
Distal embolisering
Teknisk miss
Underskattad sjukdom

Handläggning:

Omedelbar reoperation
Alternativ teknik (bypass)
Endovaskulär intervention
Amputation som sista utväg

💊 Antikoagulationsbehandling

Långtidsbehandling efter artäremboli

Akut antikoagulation:

Heparin 5000 E iv-bolus, sedan infusion
Mål-APTT 60-80 sekunder
Överlappning med Warfarin i 5 dagar
Mål-INR 2.0-3.0

Val av antikoagulantia:

Warfarin:

• Guldstandard vid FF
• Billigt, välkänt
• Kräver kontroller
• Många interaktioner

NOAK (DOAC):

• Apixaban, Rivaroxaban
• Färre kontroller
• Färre interaktioner
• Dyrare

Behandlingstid:

Förmaksflimmer: Livslångt
Klaffsjukdom: Livslångt
Idiopatisk emboli: 3-6 månader
Provocerad emboli: 3 månader
Recidiverande emboli: Livslångt

💡 Kliniska pärlor

Diagnostiska tips

"Time is limb" - varje timme räknas
Jämför alltid med kontralateral sida
Emboli ger ofta abrupt debut
Trombos utvecklas gradvis
FF är vanligaste embolikällan
Kontrollera antikoagulation

Behandlingstips

Heparinisera innan operation
Fogarty försiktigt - undvik intimaskada
Kontrollera backflow noggrant
Följ kompartmenttryck postoperativt
Tidig mobilisering för att undvika retrombrombos
Livslång antikoagulation vid FF

🫀Sammanfattning - Akut artäremboli

Akut artäremboli är en vaskulär emergency som kräver omedelbar handläggning. Tidig diagnos baserad på de 6 P:na och snabb revaskularisering inom 6 timmar är avgörande för att rädda extremiteten. Fogarty embolektomi är förstahandsval vid akut emboli.

Nyckelbudskap: "Time is limb" - varje timme räknas. Förmaksflimmer är vanligaste embolikällan och kräver livslång antikoagulation. Reperfusionssyndrom och kompartmentsyndrom är allvarliga komplikationer som kräver omedelbar behandling.