Termin 8 · Kirurgi · Fall 6
Kärlkirurgi
Akut artäremboli i benet, och de stora kärlsjukdomarna: aortaaneurysm, perifer artärsjukdom, karotisstenos och venös sjukdom
01 · Fallet
Patientfallet
En man, 72 år, kommer akut med svår smärta och bortfallen känsel i höger ben sedan tre timmar. Smärtan satte in plötsligt klockan 11:15 medan han satt och läste, utan ansträngning. Den är konstant och molande och har gradvis förvärrats över hela benet, från ljumske till fot. Känseln i fot och underben har försvunnit, han kan inte röra fot eller tår, och benet har gått från blekt till blåaktigt. Foten känns kall.
Bakgrund och mediciner
- Förmaksflimmer
- Diagnos för 2 år sedan
- Hypertoni
- Sedan flera år
- Diabetes typ 2
- Behandlad med metformin
- Tidigare stroke
- 2019, lindrig
- Koronarkärlssjukdom
- Känd sedan tidigare
- Läkemedel
- Metoprolol 50 mg ×2, enalapril 10 mg ×2, metformin 500 mg ×2, atorvastatin 40 mg ×1
- Antikoagulation
- Slutade med warfarin för 3 månader sedan på eget initiativ
Central fråga: en patient med förmaksflimmer som nyligen slutat med warfarin får plötslig smärta och kallt, pulslöst ben. Vad är diagnosen, hur snabbt måste man agera, och vilken operation räddar benet?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- De sex P:na vid akut ischemi och varför "time is limb", vävnaden börjar dö efter 6 timmar
- Skillnaden mellan emboli och trombos: abrupt debut och hjärtkälla mot gradvis claudicatio-anamnes
- Rutherford-klassifikationen och vad grad IIb betyder för hur snabbt benet måste revaskulariseras
- Fogarty-embolektomi som förstahandsval vid akut emboli, och tekniken i grova drag
- Reperfusionssyndrom och kompartmentsyndrom som de farliga komplikationerna efter revaskularisering
- Förmaksflimmer som vanligaste embolikällan och behovet av livslång antikoagulation
03 · Status
Klinisk undersökning
Patienten är vaken och orienterad men smärtpåverkad. Pulsen är 110/min och oregelbunden (förmaksflimmer), blodtrycket 165/95 mmHg, temp 36,8 °C och saturationen 94 % på luft. Hjärtat slår oregelbundet utan blåsljud, och basalt över lungorna hörs spridda rassel. EKG visar förmaksflimmer med frekvens 95–120 och inga tecken på akut infarkt.
De sex P:na vid akut ischemi
Alla sex är positiva i höger ben, bilden av ett akut hotat ben.
| Tecken | Fynd hos patienten |
|---|---|
| Pain (smärta) | Intensiv, VAS 9/10 |
| Pallor (blekhet) | Markant blekhet i höger fot |
| Pulselessness | Inga palpabla pulsar distalt |
| Paresthesia | Känselbortfall i fot och underben |
| Paralysis | Kan inte röra fot eller tår |
| Poikilothermia | Kall fot och underben |
Kärlstatus, sida mot sida
Höger ben (affekterat)
- A. femoralis palpabel
- A. poplitea ej palpabel
- A. dorsalis pedis ej palpabel
- A. tibialis posterior ej palpabel
- Kapillärfyllnad > 5 sekunder
- Kall distalt om knät
Vänster ben (kontroll)
- A. femoralis normal, stark puls
- A. poplitea palpabel
- A. dorsalis pedis palpabel
- A. tibialis posterior palpabel
- Kapillärfyllnad < 2 sekunder
- Normal, varm
04 · Utredning
Akut utredning
Proverna och bilddiagnostiken pekar mot ischemisk muskelnekros och lokaliserar ocklusionen. Diagnostiken får inte fördröja behandlingen, bilddiagnostik görs "om tid tillåter".
Laboratorieprover
- Hb
- 138 g/L (ref 134–170)
- LPK
- 12,5 ×10⁹/L (ref 3,5–8,8) ↑
- TPK
- 285 ×10⁹/L (ref 145–387)
- CRP
- 8 mg/L (ref <5)
- Kreatinin
- 145 µmol/L (ref 60–105) ↑
- PK-INR
- 1,1 (ref 0,9–1,2)
- APTT
- 32 sek (ref 25–35)
- Troponin-T
- 45 ng/L (ref <14) ↑
- Laktat
- 3,2 mmol/L (ref <2) ↑
- CK
- 1250 U/L (ref <200) ↑
Bilddiagnostik
Akut duplex
- Akut ocklusion av A. femoralis superficialis vid adduktorkanalen
- Inget flöde distalt om ocklusionen
- Otillräcklig kollateralcirkulation
- Bilden talar för akut emboli
CT-angiografi (om tid tillåter)
- Abrupt avstängning av A. femoralis superficialis
- Kollateralförsörjning via A. profunda femoris
- Ingen kontrast distalt om ocklusionen
- Trolig emboluskälla i hjärtat (flimret)
05 · Diagnos
Diagnos och Rutherford-klassifikation
Diagnosen är akut artäremboli i A. femoralis superficialis. Förmaksflimret utan antikoagulation och den plötsliga debuten gör emboli klart troligare än trombos. Bilden motsvarar Rutherford IIb, ett omedelbart hotat ben som går att rädda om man revaskulariserar inom några timmar.
Rutherford-klassifikation
| Grad | Status | Kännetecken |
|---|---|---|
| I | Viable | Inte omedelbart hotat, ingen sensorisk eller motorisk förlust |
| IIa/b | Threatened | Kan räddas vid snabb behandling; sensorisk förlust och motorisk svaghet |
| III | Irreversibel | Irreversibel vävnadsskada, total anestesi och paralys |
Patienten har sensorisk förlust och motorisk svaghet med frånvarande arteriella dopplersignaler men bevarade venösa, kännetecknet för grad IIb. Differentialdiagnoserna artärtrombos (mindre trolig utan claudicatio-anamnes), aortadissektion (utesluts på bilddiagnostiken) och sekundärt kompartmentsyndrom vägs in, men anamnesen pekar entydigt mot emboli.
06 · Behandling
Handläggning och operation
Behandlingen börjar redan på akuten: stabilisera, antikoagulera och förbered för operation. Embolektomi är förstahandsval vid akut emboli i ett friskt kärlträd.
Preoperativt (inom 30 minuter)
- Två grova PVK, blodgruppering
- Heparinisering: 5000 E iv direkt
- Smärtlindring med morfin 10 mg iv, syrgas 4 L/min
- Information och samtycke för operation och eventuell amputation
- EKG-monitorering, frekvenskontroll med digoxin, anestesikonsult (ASA 4)
- Antibiotikaprofylax cefuroxim 1,5 g iv, ASA 75 mg
Embolektomi enligt Fogarty
Ingreppet görs i lokalanestesi eftersom patienten är för sjuk för generell narkos.
- 1Longitudinell incision över A. femoralis communis och exponering av bifurkationen
- 2Kärlklamp på A. femoralis communis och profunda, längsgående arteriotomi i A. femoralis superficialis
- 3Fogarty-kateter 4F förs proximalt, inga tromber
- 4Fogarty-kateter 3F förs distalt; första passet extraherar 12 cm organiserad tromb
- 5Flera passager tills god backflow, spolning med hepariniserad koksalt
- 6Arteriotomin sluts med 6-0 prolen, klamparna öppnas och pulsationen återkommer
- 7Kontroll av distal cirkulation, sårstängning i lager
Operationstiden blev 1 timme 15 minuter med ett gott tekniskt resultat. Fotembolektomi behövdes inte tack vare god spontan återfyllnad.
Val av metod
| Metod | När |
|---|---|
| Embolektomi (Fogarty) | Akut emboli <12 h, friskt kärlträd, begränsad tromb |
| Trombektomi | Akut artärtrombos |
| Trombolys (endovaskulärt) | Trombos <14 dagar, långsträckt ocklusion, högriskpatient för kirurgi |
| Bypass | Omfattande kärlsjukdom |
| Hybridprocedur | Kombination av öppen och endovaskulär teknik |
07 · Postoperativt
Postoperativa komplikationer
Cirkulationen kom tillbaka direkt: foten blev varm och rosa med palpabla pulsar, känseln återkom gradvis och motoriken förbättrades inom två timmar. Heparininfusion 25 000 E/dygn fortsatte, med övergång till warfarin dag 2. Men just återställandet av blodflödet medför egna risker.
| Komplikation | Mekanism / symtom | Handläggning |
|---|---|---|
| Reperfusionssyndrom | Toxiska metaboliter frisätts, myoglobinuri och hyperkalemi | Forcerad diures, alkalinisering, dialys vid njursvikt |
| Kompartmentsyndrom | Ödem efter reperfusion, svår smärta och spänt underben, tryck >30 mmHg | Akut fasciotomi inom 6 timmar |
| Misslyckad revaskularisering | Inkomplett trombektomi, distal embolisering, teknisk miss | Reoperation, bypass eller endovaskulärt; amputation som sista utväg |
Hos patienten toppade CK på 8500 U/L dag 1 och kreatinin steg till 185 µmol/L med kraftig diures och myoglobinuri, typiskt reperfusionssvar som behandlades med bikarbonat för alkalinisering. Benets funktion återhämtade sig helt och han skrevs ut dag 5 med uppföljning hos kärlkirurg om två veckor, kardiolog för flimret och årlig duplexkontroll.
08 · Sekundärprevention
Antikoagulation efter artäremboli
Akut ges heparin (5000 E iv-bolus följt av infusion, mål-APTT 60–80 sek) som överlappas med warfarin i fem dagar, mål-INR 2,0–3,0. Sedan styr orsaken hur länge behandlingen ska pågå.
Warfarin eller NOAK
Warfarin
- Beprövat vid förmaksflimmer, billigt
- Kräver regelbundna INR-kontroller
- Många läkemedelsinteraktioner
NOAK (DOAK)
- Apixaban, rivaroxaban
- Färre kontroller och interaktioner
- Dyrare
Behandlingstid
| Orsak | Tid |
|---|---|
| Förmaksflimmer | Livslångt |
| Klaffsjukdom | Livslångt |
| Recidiverande emboli | Livslångt |
| Idiopatisk emboli | 3–6 månader |
| Provocerad emboli | 3 månader |
Vår patient har förmaksflimmer och behöver alltså antikoagulation livslångt. Det var avbrottet av warfarin som ledde till embolin från första början.
09 · Aorta
Aortaaneurysm
Ett aortaaneurysm är en patologisk vidgning av aorta. Det vanligaste är det infrarenala bukaortaaneurysmet (AAA), oftast en bifynd hos äldre rökare med ateroskleros. De flesta är symtomfria tills de blir stora eller brister. En ruptur är ett livshotande akut tillstånd med svår buk- eller ryggsmärta, chock och en pulserande resistens i buken.
10 · Perifer cirkulation
Perifer artärsjukdom och claudicatio
Perifer artärsjukdom beror på ateroskleros i benens artärer som ger kronisk, gradvis försämrad cirkulation. Det klassiska symtomet är claudicatio intermittens: smärta i vaden vid gång som släpper i vila, eftersom muskeln får för lite syre vid ansträngning. Vid svår sjukdom (kritisk ischemi) kommer vilosmärta och sår. Just den gradvisa anamnesen skiljer detta från den akuta embolin i fallet ovan.
Diagnosen stöds av minskat ankel-armindex och bekräftas med duplex eller angiografi. Behandlingen börjar med rökstopp, gångträning och riskfaktorbehandling (statin, trombocythämmare), och vid svårare sjukdom endovaskulär intervention eller bypass.
11 · Halskärl
Karotisstenos
Aterosklerotisk förträngning av A. carotis interna ökar risken för stroke och TIA genom embolier från placket. Stenosen kan vara symtomgivande (TIA, amaurosis fugax, stroke) eller upptäckas som ett blåsljud över halsen. Graden bedöms med duplex. Vid uttalad symtomgivande stenos minskar karotisendarterektomi (eller stentning) strokerisken, medan en asymtomatisk stenos oftare sköts med läkemedel mot riskfaktorerna.
12 · Vensystemet
Venös sjukdom
Venös insufficiens uppstår när klaffarna i benens vener slutar fungera, så att blodet rinner bakåt och trycket stiger. Det ger åderbråck (varicer), tyngdkänsla, ödem och på sikt hudförändringar och venösa bensår. Klaffhaveriet är kärnan: utan fungerande backventiler hjälper inte muskelpumpen blodet uppåt mot hjärtat.
Venös sjukdom skiljs principiellt från artärsjukdom: artärsjukdom ger nedsatt inflöde av syrerikt blod (kall, blek, pulslös), venös sjukdom ger nedsatt utflöde (varm, svullen, missfärgad). Behandling spänner från kompressionsstrumpor till skleroterapi, endovenös laser eller kirurgi vid uttalade varicer.