Termin 8 · Kirurgi · Fall 4
Kolorektalkirurgi
Kolonkarcinom med elektiv resektion, utredning, kirurgi och efterbehandling
01 · Fallet
Patientfallet
En kvinna, 62 år, remitteras till kirurgmottagningen från vårdcentralen efter positiv iFOBT och en kolonoskopi som visat en tumör i colon ascendens. Besvären har funnits i ungefär ett halvår och blivit gradvis värre: tätare och lösare avföring, intermittent färskt blod blandat i avföringen och en molande värk på höger sida. Hon har gått ned 8 kg oavsiktligt och beskriver trötthet, aptitlöshet och nattsvettningar. Fadern avled i tjocktarmscancer vid 68 års ålder.
Bakgrund och mediciner
- Tidigare sjukdomar
- Hypertoni, hypotyreos, artros, kolecystektomi 2015
- Medicinering
- Amlodipin 5 mg ×1, Levaxin 100 µg ×1, paracetamol vid behov
- Hereditet
- Far avliden i tjocktarmscancer vid 68 år
Central fråga: en högersidig tumör med järnbristanemi, viktnedgång och positiv hereditet. Hur stagas tumören, vilken operation är rätt, och vad avgör om hon behöver efterbehandling?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Varför järnbristanemi hos äldre ska föranleda kolonoskopi, och varför högersidiga tumörer länge är ockulta
- Staging med DT thorax/buk/bäcken och vad cTNM respektive pTNM betyder
- Högersidig hemikolektomi med CME som standardingrepp vid tumör i colon ascendens
- Skillnaden mellan CEA för uppföljning och CEA som diagnostiskt prov (det senare duger inte)
- Att stadium III och MSI-status styr om adjuvant kemoterapi (FOLFOX) ges
- ERAS-protokollet och hur tidig mobilisering och kost ger kort vårdtid
03 · Utredning
Preoperativ utredning
Kolonoskopin på hemsjukhuset visade en cirkulär, stenoserande tumör i colon ascendens, ungefär 5 cm, passabel med koloskop, med ulcererad yta och kontaktblödning. Sex biopsier togs och två små polyper i colon transversum avlägsnades; övriga kolon och rektum var utan anmärkning. PAD på biopsierna visade adenokarcinom, måttligt differentierat.
DT thorax/buk/bäcken med kontrast
- Tumör i colon ascendens, ca 5×4 cm, med väggförtjockning och extraluminal utbredning
- Tre förstorade regionala lymfkörtlar (upp till 15 mm)
- Ingen fjärrmetastasering i lever eller lungor, inga tecken på karcinomatos
- Normal övrig tarm
Radiologisk staging: cT3N1M0.
Laboratorieprover
- Hb
- 98 g/L (ref 117–153) ↓
- MCV
- 72 fL (ref 82–98) ↓
- Ferritin
- 8 µg/L (ref 13–150) ↓
- Albumin
- 32 g/L (ref 36–48) ↓
- CRP
- 15 mg/L (ref <5) ↑
- CEA
- 24 µg/L (ref <5) ↑
- CA 19-9
- 45 U/mL (ref <37) ↑
- Lever-/njurfunktion
- Normal
- Koagulation
- Normal
04 · Planering
MDK och preoperativ optimering
Fallet diskuteras på multidisciplinär konferens. Kirurgen rekommenderar högersidig hemikolektomi och onkologen flaggar för att adjuvant kemoterapi kan bli aktuell postoperativt beroende på slutgiltig TNM. Radiologen bekräftar stagingen och ser ingen kontraindikation för kirurgi, patologen beställer MSI-analys på biopsimaterialet och kontaktsjuksköterskan planerar den preoperativa informationen.
Inför operationen
Medicinsk optimering
- Järninfusion (Ferinject 1000 mg)
- Nutritionsbedömning, BMI 21, proteinrik kost
- Preoperativ dryck (PreOp), 2 påsar
- Trombosprofylax enligt rutin
Patientinformation
- Genomgång av operationen och ERAS-protokollet
- Stomiterapeut informerar om eventuell stomi
- Fysioterapeut lär ut andningsövningar
- Förväntad vårdtid 3–5 dagar
05 · Kirurgi
Laparoskopisk högersidig hemikolektomi
Operationen utförs i generell anestesi och modifierat litotomiläge med fyra portar. Exploration visar en palpabel tumör i colon ascendens utan karcinomatos. Höger kolon mobiliseras medial-till-lateralt, och ileocolica-kärlen och höger gren av a. colica media delas centralt, komplett mesokolisk excision (CME).
- 1Komplett mobilisering av höger kolon och hepatiska flexuren
- 2Central kärlligering av ileocolica och höger gren av a. colica media
- 3Extrakorporeal resektion genom utvidgad periumbilikal incision, marginal >5 cm
- 4Sido-till-sido ileotransversostomi med staplers
- 5Mesenteriet sluts, specimen i påse, kontroll av anastomos, god färg, ingen tension
- 6Spolning, hemostas utan läckage, portar sluts i lager
- Operationstid
- 2 timmar 45 minuter
- Blödning
- 150 ml, komplikationsfritt förlopp
- Teknik
- CME utförd med central kärlligering
06 · Postoperativt
Postoperativ vård enligt ERAS
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) bygger på tidig mobilisering, snabb återgång till kost och multimodal smärtlindring. Patienten skrivs ut på dag 3.
Dag 0 (operationsdag)
- Mobilisering ur säng samma kväll
- Klara drycker efter 4 h
- Urinkateter dras
- Multimodal smärtlindring
- Venös trombosprofylax och illamåendeprofylax
Dag 1–2
- Normal kost introduceras
- Full mobilisering
- Peroral smärtlindring
- Första flatus dag 1, tarmfunktion återkommer
- CRP-kontroll dag 2
Utskrivning dag 3
Kriterier uppfyllda
- Tolererar normal kost
- God smärtkontroll med tabletter
- Normal tarmfunktion, mobiliserad
- CRP sjunkande (65 mg/L), afebril
Vid hemgång
- Smärtlindring enligt schema
- Trombosprofylax 28 dagar totalt
- Successiv aktivitetsökning
- Dietistkontakt vid behov, återbesök 4 veckor
07 · PAD och efterbehandling
PAD-svar och adjuvant behandling
Makroskopiskt en högersidig hemikolektomi på 38 cm med en cirkulär tumör i colon ascendens, 5,5×4,5 cm, 8 cm från ileocekalklaffen och penetrerande tarmväggen; 42 lymfkörtlar identifierades. Mikroskopiskt ett måttligt differentierat adenokarcinom (G2) som växer genom muscularis propria ut i perikolisk fettvävnad (pT3), med metastaser i 4 av 42 lymfkörtlar (pN2a). Ingen vaskulär invasion (V0), ingen perineural invasion (Pn0), radikalt opererad (R0) och MSI-stabil.
pT3N2aM0, Stadium IIIB
Lymfkörtelmetastaser (pN2a) gör adjuvant kemoterapi indicerad
Onkologisk efterbehandling
Kemoterapi
- FOLFOX (5-FU, leukovorin, oxaliplatin)
- 6 månader, 12 cykler
- Start 4–6 veckor postoperativt
- Port-a-cath inläggs före start
- Biverkningar: neuropati, illamående, diarré
Uppföljning
- CEA var 3:e månad första 2 åren
- DT thorax/buk årligen i 3 år
- Kolonoskopi efter 1 år, sedan enligt fynd
- Kliniska kontroller var 6:e månad
- 5-årsöverlevnad stadium IIIB: 60–70 %
08 · Fördjupning
Kolorektalcancer
Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancern globalt och drabbar män och kvinnor lika ofta. Incidensen ökar med åldern. Omkring 70 % är sporadiska och 30 % har ärftlig komponent, och den totala 5-årsöverlevnaden ligger runt 65 %.
Epidemiologi
- 3:e vanligaste cancern globalt
- Incidens ökar med ålder
- Lika vanlig hos män och kvinnor
- 70 % sporadiska, 30 % ärftliga
- 5-årsöverlevnad totalt: 65 %
Riskfaktorer
- Ålder >50 år
- Hereditet (Lynch, FAP)
- IBD (UC > Crohn)
- Rökning, alkohol, rött kött
- Obesitas och fysisk inaktivitet
Adenom–karcinom-sekvensen
Normal mukosa → aberrant kryptfoci → litet adenom → stort adenom → dysplasi → karcinom in situ → invasiv cancer. Förloppet tar 10–15 år från adenom till cancer och drivs av mutationer i APC, KRAS och p53.
09 · Prevention och teknik
Screening och kirurgiska principer
Screeningmetoder
- iFOBT
- Immunokemiskt fekalt ockult blodtest
- Kolonoskopi
- Guldstandard, vart 10:e år
- Sigmoidoskopi
- Begränsad undersökning
- CT-kolonografi
- Vid ofullständig kolonoskopi
- FIT-DNA
- Kombinationstest
Kirurgiska principer
CME-principer
- Central kärlligering
- Bevarat mesokoliskt plan
- Högre lymfkörtelutbyte
- Bättre onkologisk outcome, kräver erfaren kirurg
Anastomosteknik
- Handsydd eller stapler
- End-to-end eller sido-till-sido
- Tension-fri med god blodförsörjning
- Läckagerisk 3–5 %
Divertikelsjukdom
Divertiklar är fickbildningar i kolonväggen, vanligast i colon sigmoideum, och en differentialdiagnos till andra vänstersidiga buksmärtor. De flesta är symtomfria; vid inflammation talar man om divertikulit.
10 · Komplikationer
Postoperativa komplikationer
Komplikationer delas i kirurgiska och medicinska. Anastomosläckage är den allvarligaste kirurgiska och vanligare vid vänstersidiga resektioner.
| Kirurgiska | Medicinska |
|---|---|
| Anastomosläckage 3–5 %, högre vänstersidigt | Pneumoni, särskilt hos rökare |
| Ileus 5–10 %, oftast paralytisk | DVT/lungemboli trots profylax |
| Blödning, intraluminal eller intraabdominal | Hjärtinfarkt, stressutlöst |
| Sårinfektion 10–15 % | Urinvägsinfektion efter KAD |
| Ärrbråck, långtidsrisk 10–20 % | Delirium hos äldre |
11 · Fallåterkoppling
Kliniska pärlor och red flags
Tänk på
- Högersidiga tumörer är ofta ockulta längre
- Järnbristanemi hos äldre → kolonoskopi
- Synkrona tumörer i 3–5 %, utred hela kolon
- CEA för uppföljning, inte diagnos
- MSI-testning styr adjuvant behandling
- Tidig mobilisering minskar komplikationer
Red flags
- Järnbristanemi utan uppenbar orsak
- Förändrade avföringsvanor >50 år
- Rektalblödning med viktnedgång
- Palpabel tumör vid bukpalpation
- Obstruktionssymtom
- Positiv hereditet med symtom