🔬

Fall 4: Kolorektal kirurgi

Kolonkarcinom med behov av elektiv resektion

🏥 Patientpresentation

Kirurgmottagningen - Elektiv remiss

Remissorsak:

62-årig kvinna remitterad från vårdcentral efter positiv iFOBT och kolonoskopifynd av tumör i colon ascendens.

Anamnes:

Symtomduration: 6 månader med gradvis försämring
Avföringsrubbning: Ökad frekvens, lösare konsistens
Blod: Intermittent färskt blod blandat med avföring
Viktnedgång: 8 kg senaste halvåret (oavsiktlig)
Buksmärtor: Molande värk höger sida
B-symtom: Trötthet, aptitlöshet, nattsvettningar
Hereditet: Far avliden i tjocktarmscancer vid 68 års ålder

Tidigare sjukdomar:

Hypertoni
Hypotyreos
Artros
Kolecystektomi 2015

Medicinering:

Amlodipin 5 mg x1
Levaxin 100 μg x1
Paracetamol vid behov

🔍 Preoperativ utredning

Kolonoskopi (utförd på hemsjukhus)

Fynd:

Cirkulär, stenoserande tumör i colon ascendens
Storlek ca 5 cm, passabel med koloskop
Ulcererad yta med kontaktblödning
Biopsier tagna x6
Två små polyper i colon transversum - avlägsnade
Övrig kolon och rektum u.a.

PAD biopsier: Adenokarcinom, måttligt differentierat

Staging-utredning

DT thorax/buk/bäcken med kontrast:

Tumör i colon ascendens, ca 5x4 cm
Väggförtjockning med extra-luminal utbredning
3 förstorade regionala lymfkörtlar (upp till 15 mm)
Ingen fjärrmetastasering i lever eller lungor
Inga tecken på karcinomatos
Normal övrig tarm

Radiologisk staging: cT3N1M0

Laboratorieprover

Basala prover:

Hb: 98 g/L (ref 117-153) ↓
MCV: 72 fL (ref 82-98) ↓
Ferritin: 8 μg/L (ref 13-150) ↓
Albumin: 32 g/L (ref 36-48) ↓
CRP: 15 mg/L (ref <5) ↑

Tumörmarkörer:

CEA: 24 μg/L (ref <5) ↑
CA 19-9: 45 U/mL (ref <37) ↑
Lever/njurfunktion: Normal
Koagulation: Normal

🎯 Behandlingsplanering

Multidisciplinär konferens (MDK)

Deltagare och beslut:

Kirurg: Högersidig hemikolektomi rekommenderas
Onkolog: Adjuvant kemoterapi övervägs postoperativt baserat på slutgiltig TNM
Radiolog: Bekräftar staging, ingen kontraindikation för kirurgi
Patolog: MSI-analys beställd på biopsimaterial
Kontaktsjuksköterska: Närvarande, planerar preoperativ info

MDK-beslut:

Primär kurativ resektion med högersidig hemikolektomi. Laparoskopisk teknik om möjligt. Slutlig behandlingsplan efter PAD-svar.

💊 Preoperativ optimering

Förberedelser inför operation

Medicinsk optimering:

Järninfusion (Ferinject 1000 mg)
Nutritionsbedömning - BMI 21
Proteinrik kost rekommenderas
Preoperativ dryck (PreOp) 2 påsar
Trombosprofylax enligt rutin

Patientinformation:

Detaljerad genomgång av operation
ERAS-protokoll förklaras
Stomiterapeut - info om ev. stomi
Fysioterapeut - andningsövningar
Förväntad vårdtid 3-5 dagar

🔪 Operativ behandling

Laparoskopisk högersidig hemikolektomi

Operationsförlopp:

Generell anestesi, modifierad litotomiläge
Laparoskopisk approach, 4 portar
Exploration: Tumör palpabel i colon ascendens, ingen karcinomatos
Mobilisering av höger kolon (medial-till-lateral approach)
Identifiering och delning av ileocolica-kärlen vid basen
Delning av höger gren av a. colica media
Komplett mobilisering av hepatisk flexur
Extrakorporeal resektion genom utvidgad periumbilikal incision
Resektion med god marginal (>5 cm)
Sido-till-sido ileotransversostomi med staplers
Mesenteriet sluts, specimen i påse
Kontroll av anastomos - god färg, ingen tension
Spolning, hemostas, inga läckage
Portar sluts i lager

Operationstid: 2 timmar 45 minuter

Blödning: 150 ml. Komplikationsfritt förlopp.

CME (Complete Mesocolic Excision) utförd med central kärlligering

📋 Postoperativ vård - ERAS

Enhanced Recovery After Surgery protokoll

Dag 0 (op-dag):

Mobilisering ur säng samma kväll
Klara drycker efter 4h
Urinkateter dras
Multimodal smärtlindring
Venös trombosprofylax
Illamåendeprofylax

Dag 1-2:

Normal kost introduceras
Full mobilisering
Peroral smärtlindring
Första flatus dag 1
Tarmfunktion återkommer
CRP kontroll dag 2

Utskrivning dag 3

Utskrivningskriterier uppfyllda:

Tolererar normal kost
God smärtkontroll med tabletter
Normal tarmfunktion
Mobiliserad
CRP sjunkande (65 mg/L)
Afebril

Vid hemgång:

Smärtlindring enligt schema
Trombosprofylax 28 dagar totalt
Successiv aktivitetsökning
Dietistkontakt vid behov
Återbesök 4 veckor

🔬 PAD-svar

Histopatologisk undersökning

Makroskopi:

Högersidig hemikolektomi, total längd 38 cm. Cirkulär tumör i colon ascendens, 5.5x4.5 cm, 8 cm från ileocekalklaffen. Tumören penetrerar tarmväggen. 42 lymfkörtlar identifierade.

Mikroskopi:

Adenokarcinom, måttligt differentierat (G2). Tumören växer genom muscularis propria ut i perikolisk fettvävnad (pT3). Metastaser i 4 av 42 lymfkörtlar (pN2a). Ingen vaskulär invasion (V0). Ingen perineural invasion (Pn0). Radikalt opererad (R0). MSI-stabil.

Slutlig TNM: pT3N2aM0, Stadium IIIB

Rekommendation: Adjuvant kemoterapi indicerad

💊 Adjuvant behandling

Onkologisk efterbehandling

Kemoterapiplan:

Regim: FOLFOX (5-FU, Leukovorin, Oxaliplatin)
Duration: 6 månader (12 cykler)
Start: 4-6 veckor postoperativt
Port-a-cath: Inläggs före start
Biverkningsinfo: Neuropati, illamående, diarré

Uppföljning:

CEA var 3:e månad första 2 åren
DT thorax/buk årligen i 3 år
Kolonoskopi efter 1 år, sedan enligt fynd
Kliniska kontroller var 6:e månad
5-årsöverlevnad stadium IIIB: 60-70%

📚 Teoretisk fördjupning

Kolorektal cancer - översikt

Epidemiologi:

3:e vanligaste cancern globalt
Incidens ökar med ålder
Lika vanlig hos män och kvinnor
70% sporadiska, 30% ärftliga
5-årsöverlevnad totalt: 65%

Riskfaktorer:

Ålder >50 år
Hereditet (Lynch, FAP)
IBD (UC >Crohn)
Rökning
Alkohol
Rött kött
Obesitas
Fysisk inaktivitet

Adenom-karcinom sekvensen:

Normal mukosa → Aberrant kryptfoci → Litet adenom → Stort adenom → Dysplasi → Karcinom in situ → Invasiv cancer

Tid: 10-15 år från adenom till cancer

Genetik: APC → KRAS → p53 mutationer

Screening och prevention

Screeningmetoder:

iFOBT: Immunokemisk fekalt ockult blodtest
Kolonoskopi: Guldstandard, vart 10:e år
Sigmoidoskopi: Begränsad undersökning
CT-kolonografi: Vid ofullständig kolonoskopi
FIT-DNA: Kombinationstest

Svenska screeningprogrammet:

60-74 år: iFOBT vartannat år. Vid positivt test → kolonoskopi

Minskar mortalitet med 15-30%

Kirurgiska principer

CME-principer:

Central kärlligering
Bevarande av mesokoliskt plan
Högre lymfkörtelutbyte
Förbättrad onkologisk outcome
Kräver erfaren kirurg

Anastomosteknik:

Handsydd vs stapler
End-to-end vs sido-till-sido
Tension-fri
God blodförsörjning
Läckagerisk: 3-5%

⚡ Komplikationer

Postoperativa komplikationer vid koloncancer

Kirurgiska

Anastomosläckage: 3-5%, högre vid vänstersidig
Ileus: 5-10%, oftast paralytisk
Blödning: Intraluminal eller intraabdominal
Sårinfektion: 10-15%
Ärrbråck: Långtidsrisk 10-20%

Medicinska

Pneumoni: Speciellt hos rökare
DVT/Lungemboli: Trots profylax
Hjärtinfarkt: Stressutlöst
Urinvägsinfektion: Efter KAD
Delirium: Hos äldre

💡 Kliniska pärlor

Viktigt att tänka på

Högersidiga tumörer ofta ockulta längre
Järnbristanemi = koloskopi hos äldre
Synkrona tumörer i 3-5% - hela kolon!
CEA för uppföljning, ej diagnos
MSI-testning avgör adjuvant behandling
Tidig mobilisering minskar komplikationer

Red flags

Järnbristanemi utan uppenbar orsak
Förändrade avföringsvanor >50 år
Rektalblödning med viktnedgång
Palpabel tumör vid bukpalpation
Obstruktionssymptom
Positiv hereditet + symtom

🔬Sammanfattning - Kolorektal cancer

Kolorektal cancer är en vanlig malignitet med god prognos vid tidig upptäckt. Modern kirurgi med CME-teknik och multimodal behandling har förbättrat överlevnaden betydligt. ERAS-protokoll möjliggör snabb återhämtning med kort vårdtid.

Nyckelbudskap: Screening räddar liv genom tidig diagnos. Kurativ kirurgi kräver radikal resektion med adekvat lymfkörtelutrymning. Stadium III kräver adjuvant kemoterapi. Strukturerad uppföljning upptäcker recidiv tidigt.