Termin 8 · Kirurgi
Endokrinkirurgi
Tyreoidea, paratyreoidea och binjure, från strumapatienten till operationssal och PAD
01 · Fallet
Patientfallet
En kvinna, 45 år, remitteras från allmänläkaren till endokrinmottagningen för en multinodös struma och stigande TSH trots behandling med tyroxin. Strumat upptäcktes vid en rutinkontroll för två år sedan och har sedan dess vuxit. Hon känner en tilltagande svidhet och en krypande känsla i halsen, har de senaste månaderna fått svårt att svälja fast föda och blir andfådd vid ansträngning. Rösten är tidvis hes och förstoringen syns utanpå och stör henne. Hon är samtidigt trött, har gått upp 5 kg och har förstoppning.
Bakgrund
- Hypotyreos
- Diagnos för 5 år sedan, behandlas med Levaxin
- Övriga sjukdomar
- Artros, migrän
- Obstetrik
- Två normala förlossningar
- Hereditet
- Mor: sköldkörtelcancer vid 60 år. Mormor: struma. Syster: hypotyreos
- MEN-hereditet
- Ingen känd
Status på mottagningen
- Allmäntillstånd
- Vaken, välmående, BMI 27, normala vitalparametrar
- Hypotyreostecken
- Lätt bradykardi 58/min, torr hud, långsamma reflexer
- Inga hypertyreostecken
- Ingen tremor, ingen exoftalmus
- Hals, inspektion
- Synlig asymmetrisk förstoring av sköldkörteln
- Hals, palpation
- Bilateral multinodös struma, höger sida dominant, fast och något ojämn
- Storlek
- WHO grad 2–3, rör sig vid sväljning, inte öm
- Lymfkörtlar
- Inte palpabelt förstorade
- Pembertons test
- Svagt positivt (lätt rodnad)
Central fråga: en växande multinodös struma med sväljbesvär, andfåddhet och hereditet för sköldkörtelcancer hos en kvinna vars TSH stiger trots tyroxin. När går gränsen från medicinsk behandling till kirurgi, och hur stor operation behövs?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- De fem operationsindikationerna vid tyreoideasjukdom: malignitet, kompression, refraktär hypertyreos, kosmetik och funktionshinder
- Bethesda-systemet för finnålsbiopsi och hur kategori I–VI styr handläggningen
- Valet mellan lobektomi och total tyreoidektomi
- N. recurrens och bisköldkörtlarna som de två strukturer som måste bevaras vid operation
- De två viktigaste komplikationerna: recurrenspares och hypoparatyreoidism med hypokalcemi
- Indelningen av tyreoideacancer (papillär, follikulär, medullär, anaplastisk) med prognos och behandling
03 · Utredning
Utredning av strumapatienten
Tre delar styr beslutet: sköldkörtelfunktion, bilddiagnostik och cytologi.
Sköldkörtelfunktion
- TSH
- 8,2 mU/L (ref 0,4–4,0), förhöjt
- fT4
- 11 pmol/L (ref 10–22)
- fT3
- 3,8 pmol/L (ref 3,5–6,5)
- TPO-ak
- 245 U/mL (ref <60), förhöjt
- Tg-ak
- 89 U/mL (ref <60), förhöjt
- Levaxindos
- 125 µg/dag, god följsamhet
- TSH-trend
- Stigande över ett år: 15,2 → 12,8 → 8,2 mU/L
Höga TPO- och Tg-antikroppar talar för en autoimmun bakgrund (Hashimoto), och TSH som stiger trots tyroxin visar en refraktär hypotyreos.
Ultraljud och DT
Ultraljud
- Total volym 85 ml (ref <18 ml för kvinnor)
- Höger lob: dominant nodul 4,2 cm, TI-RADS 3
- Vänster lob: multipla nodler, största 2,8 cm
- Heterogen parenkymstruktur
- Trakea lätt komprimerad och förskjuten åt vänster
DT hals med kontrast
- Multinodös struma med retrosternal komponent
- Trakeal kompression med 40 % stenosering
- Höger dominant nodul med nekrotiska områden
- Ingen invasion av omgivande strukturer
- Normala halskörtlar
Finnålsbiopsi (FNAC)
Punktion av den dominanta noduln i höger lob ger Bethesda kategori III (AUS/FLUS), en atypisk follikulär lesion av oklar signifikans. Svaret motiverar antingen molekylär testning eller kirurgi.
04 · Beslut
Indikation och beslut
Flera operationsindikationer pekar samtidigt mot kirurgi hos den här patienten.
- Kompressiva symtom: 40 % trakeal stenosering
- Misstänkt malignitet: Bethesda III med nekrotiska områden
- Refraktär hypotyreos: TSH stiger trots optimerad behandling
- Retrosternal komponent med risk för framtida problem
- Kosmetisk störning som påverkar livskvaliteten
Preoperativ optimering
Endokrin optimering
- Levaxin höjs till 150 µg
- TSH efter 6 veckor: 5,1 mU/L, acceptabelt för kirurgi
- Kalcium och fosfat kontrolleras
- D-vitamintillskott ordineras
Preoperativ utredning
- Laryngoskopi: normala stämband
- Lungfunktion: lätt restriktivitet
- EKG och ekokardiografi normala
- Anestesibedömning ASA 2
Preoperativ laryngoskopi dokumenterar stämbandens funktion innan operationen, viktigt för att kunna bedöma en eventuell recurrenspares efteråt.
05 · Operation
Operativ behandling
Total tyreoidektomi i generell anestesi, ryggläge med översträckt hals och en Kocher-incision ungefär 6 cm bred, 2 cm ovanför jugulum. De kritiska momenten är att hitta n. recurrens och bevara bisköldkörtlarna.
- 1Subplatysmal lambå upp till sköldkörtelns övre pol
- 2Mobilisering av höger lob, som har betydande adherenser
- 3Identifiering av n. recurrens med neuromonitorering
- 4Övre bisköldkörteln identifieras och bevaras in situ
- 5Försiktig dissektion av nedre bisköldkörteln
- 6Ligering av övre tyroideakärlen nära polen, nedre kärlen lateralt om recurrens
- 7Mobilisering av den retrosternala komponenten
- 8Vänster lob mobiliseras på samma sätt
- 9Kontinuitetstest av båda recurrensnerverna: normal funktion
- 10Hemostas, kontroll av bisköldkörtlarnas cirkulation, slutning i lager utan dränage
2:30 h
Operationstid
75 ml
Blödning
4 / 2
Bisköldkörtlar bevarade · recurrensnerver intakta
06 · Postoperativt
Postoperativt förlopp
Övervakningen efter total tyreoidektomi inriktas på två saker: kalciumnivån (bisköldkörtelfunktion) och röstfunktionen (recurrens).
Första dygnet
- S-Ca 6 h postop: 2,15 mmol/L (ref 2,20–2,65), lätt lågt
- Inga hypokalcemisymtom, normal röst
- Sårinspektion utan anmärkning
- Paracetamol som smärtlindring, normal kost
Dag 1
- S-Ca sjunker till 2,08 mmol/L, lätta periorala stickningar
- Kalciumdryck samt alfakalcidol 1 µg ×2
- Levaxin 150 µg återinsätts
- Mobiliserad och välmående, planerad hemgång
Uppföljning
Första veckan
- Kalciumkontroll dag 3 och 7, normaliserat dag 5
- Alfakalcidol trappas ned
- Såret läker fint, normal röst, inga sväljbesvär
Längre sikt
- TSH 6 veckor postop, tyroxindos titreras efter TSH
- Årliga endokrina kontroller, kalciumstatus följs
- Onkologisk uppföljning om PAD visar cancer
07 · Patologi
PAD-svar
- Makroskopi
- Total tyreoidektomi, vikt 112 g. Multinodös körtel med dominant nodul 4,5 cm i höger lob. Intakt kapsel, rikligt med kolloidcystor
- Mikroskopi
- Multinodös struma med follikulära adenom. Dominanta noduln är ett follikulärt adenom utan kapsel- eller kärlinvasion
- Omgivande parenkym
- Hashimotos tyreoidit med lymfocytär infiltration och Hürthle-cellsmetaplasi
- Malignitet
- Ingen påvisad
08 · Tyreoidea
Tyreoideakirurgi i översikt
Sköldkörtelkirurgi opereras på fem huvudindikationer, och operationens omfattning anpassas efter hur stor del av körteln som är sjuk.
Indikationer och operationstyper
Indikationer
- Malignitet, bekräftad eller misstänkt
- Kompression av trakea eller esofagus
- Hypertyreos refraktär för medicinering
- Kosmetiskt störande struma
- Funktionshinder: sväljning, andning
Operationstyper
- Lobektomi vid unilateral lesion
- Total tyreoidektomi vid bilateral sjukdom
- Subtotal resektion, numera sällan
- Completion efter tidigare lobektomi
- Istmusresektion vid små centrala lesioner
Bethesda-systemet för FNAC
| Kategori | Innebörd | Handläggning |
|---|---|---|
| I–II | Benign | Observation och ultraljudskontroll |
| III–IV | Atypisk / oklar | Molekylär testning eller lobektomi |
| V–VI | Malign | Total tyreoidektomi, ev. lymfkörtelutrymning |
09 · Onkologi
Tyreoideacancer
Fyra huvudtyper med mycket olika prognos. De flesta är differentierade och har god prognos; de anaplastiska är ovanliga men aggressiva.
| Typ | Andel | Särdrag |
|---|---|---|
| Papillär | 85 % | Bäst prognos |
| Follikulär | 10 % | Hematogen spridning |
| Medullär | 3 % | Utgår från C-cellerna |
| Anaplastisk | 1 % | Mycket aggressiv |
| Lymfom | Sällsynt | Ofta på Hashimoto-grund |
Staging och behandling
- T1–T2 (<4 cm)
- Lobektomi kan räcka
- T3–T4 (>4 cm)
- Total tyreoidektomi
- N+
- Central eller lateral lymfkörtelutrymning
- Radiojod
- Efter total tyreoidektomi
- TSH-suppression
- Livslång behandling
10 · Anatomi
Anatomi och kirurgiska landmärken
Två strukturer avgör säkerheten vid tyreoidektomi: nervus laryngeus recurrens och bisköldkörtlarna.
N. laryngeus recurrens
- Höger: viker under a. subclavia, har ett mer variabelt förlopp
- Vänster: viker under aortabågen, mer förutsägbar
- Ligger nära Berrys ligament: en riskpunkt vid dissektionen
- Neuromonitorering minskar skaderisken
- Non-recurrent förlopp ses i cirka 0,5 % på höger sida, mycket sällsynt på vänster
Bisköldkörtlar
- Övre: dorsalt om sköldkörtelns mellersta tredjedel
- Nedre: ventrolateralt, nära nedre polen
- Försörjs av a. thyreoidea inferior
- Att bevara dem är centralt för kalciumhomeostasen
11 · Endokrina körtlar
Paratyreoidea och binjure
Endokrinkirurgin omfattar mer än sköldkörteln. Bisköldkörtlarna styr kalciumbalansen och opereras vid hyperparatyreoidism; binjuren är den tredje endokrina körteln med kirurgisk relevans.
Bisköldkörtlarna
De fyra bisköldkörtlarna producerar parathormon (PTH) och håller kalciumnivån stabil. Vid hyperparatyreoidism producerar en eller flera körtlar för mycket PTH med stigande kalcium som följd. I tyreoideakirurgin är hela poängen i stället att bevara körtlarna och deras blodförsörjning, eftersom skada ger hypoparatyreoidism och hypokalcemi.
Binjuren
Binjurarna sitter ovanpå njurarna och består av en bark och en märg. Endokrinkirurgisk binjuresjukdom handläggs av kirurg tillsammans med endokrinolog, på samma sätt som tyreoidea och paratyreoidea utgör de tre stora områdena inom endokrinkirurgin.
12 · Komplikationer
Komplikationer vid tyreoideakirurgi
De två specifika komplikationerna är nervskada och hypoparatyreoidism. Riskerna är låga hos en van kirurg, men konsekvenserna kan vara allvarliga.
Nervskador
- Recurrenspares: 1–2 %, ger unilateral heshet
- Bilateral pares: <0,5 %, livshotande
- Externa grenen av n. laryngeus superior: cirka 5 %, röstkraften påverkas
- Neuromonitorering minskar risken
- Återhämtning tar månader, ibland permanent
Hypoparatyreoidism
- Tillfällig: 10–30 % efter total tyreoidektomi
- Permanent: 1–3 %
- Symtom: periorala stickningar, Chvosteks tecken
- Behandling: kalcium och alfakalcidol
- PTH-analys har prognostiskt värde
Övriga komplikationer
- Blödning (2–3 %)
- Serom (5 %)
- Sårinfektion (<1 %)
- Hypertrofiskt ärr (keloid)
- Esofagusskada (mycket sällsynt)
- Pneumothorax vid retrosternal utbredning
13 · Fallåterkoppling
Kliniska lärdomar
Utredning och beslut
- Funktion, bilddiagnostik och cytologi tillsammans avgör om en struma ska opereras
- En enskild indikation kan räcka, men flera samtidigt gör beslutet tydligt
- Bethesda III är ett oklart svar som kräver vidare ställningstagande, inte enbart kontroll
Operation
- Anatomisk kunskap om recurrens och bisköldkörtlar är avgörande
- Neuromonitorering har förbättrat säkerheten betydligt
- Noggrann preoperativ utredning styr hur stor operationen behöver vara
Postoperativt
- Kalcium och röstfunktion övervakas tätt för att fånga komplikationer tidigt
- Tyroxinersättning sätts in dag 1 efter total tyreoidektomi
- PAD avgör behovet av onkologisk uppföljning
Vidare i kursen