🦋

Fall 5: Endokrin kirurgi

Tyreoideasjukdom med kirurgisk indikation

🏥 Patientpresentation

Endokrinmottagningen - Remiss från allmänläkare

Remissorsak:

45-årig kvinna med påvisad multinodös struma och stigande TSH trots behandling med tyroxin.

Anamnes:

Debut: Upptäckt av allmänläkare vid rutinkontroll för 2 år sedan
Symtom: Gradvis ökande halssvidhet och krypande känsla
Sväljbesvär: Diffuse problem med fast föda senaste månaderna
Andningsbesvär: Lätt andfåddhet vid ansträngning
Röstförändringar: Heshet intermittent
Kosmetiskt: Synlig förstoring som stör patienten
Hypotyreos symtom: Trötthet, viktuppgång 5 kg, förstoppning

Tidigare sjukdomar:

Hypothyreos diagnostiserad för 5 år sedan
Artros
Migrän
Två normala förlossningar

Familjeanamnes:

Moder: Sköldkörtelcancer vid 60 års ålder
Mormor: Struma
Syster: Hypotyreos
Ingen känd MEN-hereditet

🔍 Klinisk undersökning

Status vid endokrinmottagningen

Allmäntillstånd:

Vaken, alert
Välmående
BMI 27
Normala vitala parametrar
Ingen synlig ångest

Tecken på tyreoideadysfunktion:

Lätt bradykardi (58/min)
Torr hud
Långsamma reflexer
Ingen tremor
Ingen exoftalmi

Lokalstatus hals:

Inspektion: Synlig asym förstoring av sköldkörteln
Palpation: Bilateral multinodös struma, höger sida dominant
Storlek: WHO grad 2-3, rör sig med sväljning
Konsistens: Fast, något ojämn yta
Ömhet: Inte öm
Lymfkörtlar: Inte palpabla förstorade
Pemberton test: Svagt positiv (lätt rodnad)

🧪 Utredning

Sköldkörtelfunktion

Nuvarande prover:

TSH: 8.2 mU/L (ref 0.4-4.0) ↑
fT4: 11 pmol/L (ref 10-22)
fT3: 3.8 pmol/L (ref 3.5-6.5)
TPO-ak: 245 U/mL (ref <60) ↑
Tg-ak: 89 U/mL (ref <60) ↑

Uppföljning av behandling:

Levaxin dos: 125 μg/dag
Compliance: God enligt patient
TSH för 6 mån: 12.8 mU/L
TSH för 1 år: 15.2 mU/L
Trend: Stigande trots behandling

Bilddiagnostik

Ultraljud sköldkörtel:

Total volym: 85 ml (ref <18 ml för kvinnor)
Höger lob: Dominant nod 4.2x3.8x3.5 cm, TI-RADS 3
Vänster lob: Multipla noduler, största 2.8x2.1 cm
Heterogen parenkymstruktur
Ingen misstänkt lymfkörtelförstoring
Trakea lätt komprimerad och förskjuten vänster

Finnålsbiopsi (FNAC):

Höger dominant nod: Bethesda kategori III (AUS/FLUS) - Atypisk follikulär lesion av oklar signifikans

Rekommendation: Molekylär testning eller kirurgi

DT hals med kontrast

Fynd:

Multinodös struma med retrosternal komponent
Trakeal kompression med 40% stenosering
Trakea förskjuten vänster och något bakåt
Höger dominant nod med nekrotiska områden
Ingen invasion av omkringliggande strukturer
Normala halskörtlar

Radiologisk bedömning:

Betydande struma med trakeal kompression. Retrosternal utbredning. Ingen uppenbar malignitet men nekrotiska områden i dominant nod.

🎯 Indikation för kirurgi

Kirurgisk bedömning

Indikationer för tyreoideektomi:

Kompressiv symtom: Trakeal stenosering 40%
Kosmetisk störning: Betydande påverkan på livskvalitet
Misstänkt malignitet: Bethesda III med nekrotiska områden
Refraktär hypotyreos: Stigande TSH trots optimerad behandling
Retrosternal komponent: Risk för framtida komplikationer

Beslut: Total tyreoideektomi rekommenderas

Grund: Kompressiva symtom, misstänkt malignitet och refraktär hypotyreos

💊 Preoperativ förberedelse

Optimering inför operation

Endokrin optimering:

Levaxin ökas till 150 μg
Kontroll av TSH efter 6 veckor
TSH 5.1 mU/L - acceptabelt för kirurgi
Kalcium och fosfor kontrolleras
Vitamin D-tillskott ordineras

Preoperativ utredning:

Laryngoskopi - normala stämband
Lungfunktion - mild restriktivitet
EKG och ekokardiografi - normalt
Anestesikonsult - ASA 2
Information om risker

🔪 Operativ behandling

Total tyreoideektomi

Operationsförlopp:

Generell anestesi, ryggläge med överstrekt hals
Kocher incision 6 cm, 2 cm ovan jugulum
Subplatsyal flap uppt till thyroideakörtelns övre pol
Mobilisering av höger lob - betydande adherenser
Identifiering av n. recurrens med neuromonitorering
Identifiering av övre bisköldkörtel - bevaras in situ
Försiktig dissektion av nedre bisköldkörtel
Ligering av övre tyroidealkärl efter polidentifiering
Ligering av nedre tyroidealkärl lateralt om recurrens
Mobilisering av retrosternal komponent
Vänster lob mobiliseras på samma sätt
Kontinuitetstest av båda n. recurrens - normal funktion
Hemostas, kontroll av bisköldkörtelcirkulation
Slutning i lager utan dränage

Operationstid: 2 timmar 30 minuter

Blödning: 75 ml. Båda n. recurrens intakta. Alla 4 bisköldkörtlar bevarade.

📋 Postoperativ vård

Omedelbar postoperativ övervakning

Första 24h:

Kalciumkontroll 6h postoperativt
S-Ca: 2.15 mmol/L (ref 2.20-2.65) ↓
Ingen hypokalcemisymptom
Röstbedömning - normal
Sårinspektion - torrläkt
Smärtlindring med paracetamol
Normal kost direkt

Dag 1:

S-Ca: 2.08 mmol/L - sjunkande
Lätt perioral stickningar
Kalcidryck ordineras
Alfacalcidol 1 μg x2
Levaxin 150 μg återinsätts
Mobiliserad, mår bra
Planerad hemgång

Uppföljning

Första veckan:

Kalciumkontroll dag 3 och 7
S-Ca normaliseras dag 5
Alfacalcidol trappas ned
Sårkontrollen v 1 - läker fint
Rösten normal
Inga sväljproblem

Långtidsuppföljning:

TSH-kontroll 6 veckor postop
Tyroxindos titreras efter TSH
Årliga kontroller endokrin
Kalciumstatus följs
Onkologuppföljning om cancer

🔬 PAD-svar

Histopatologi

Makroskopi:

Total tyreoideektomi, vikt 112 g. Multinodös glandula med dominant nod höger lob 4.5x4x3.5 cm. Kapsel intakt. Rikligt med kolloidcystor.

Mikroskopi:

Multinodös struma med follikulära adenomer. Dominant nod visar follikulärt adenom utan invasion av kapsel eller kärl. Omgivande parenkym med Hashimotos tyreoidit - lymfocytär infiltration och Hürthle-cellsmetaplasi. Ingen malignitet påvisad.

Slutdiagnos: Multinodös struma med follikulära adenomer + Hashimotos tyreoidit

Benign process. Ingen malignitet.

📚 Teoretisk fördjupning

Sköldkörtelkirurgi - översikt

Indikationer för kirurgi:

Malignitet: Bekräftad eller misstänkt
Kompression: Trakea, esofagus
Hyperthyreos: Refraktär för medicinering
Kosmetisk: Stor struma
Funktionshinder: Sväljning, andning

Operationstyper:

Lobektomi: Unilateral lesion
Total tyreoideektomi: Bilateral sjukdom
Subtotal: Sällan använd
Completion: Efter tidigare lobektomi
Ismusresektion: Små centrala lesioner

Bethesda systemet för FNAC:

I - II (Benign):

Observation
UL-kontroll

III - IV (Atypisk):

Molecular testing
Lobektomi

V - VI (Malign):

Total tyreoideektomi
± Neck dissection

Anatomi och kirurgiska landmärken

N. recurrens:

Höger: Går under a. subclavia, variabel förlopp
Vänster: Går under aortabåge, mer förutsägbar
Berry ligament: Nära relation till nerven
Neuromonitorering: Reducerar skaderisk
Non-recurrent: 0.5% höger, mycket sällsynt vänster

Bisköldkörtlar:

Övre: Dorsalt om mellersta 1/3 av sköldkörteln
Nedre: Ventrolateralt, nära nedre pol
Vaskularisering: A. thyreoidea inferior
Bevarande: Central för kalciumhomeotas

Sköldkörtelcancer

Typer:

Papillärt: 85%, bäst prognos
Follikulärt: 10%, hematogen spridning
Medullär: 3%, från C-celler
Anaplastiskt: 1%, mycket aggressivt
Lymfom: Sällsynt, ofta Hashimoto

Staging och behandling:

T1-2 (<4cm): Lobektomi möjlig
T3-4 (>4cm): Total tyreoideektomi
N+: Central/lateral neck dissection
Radiojod: Efter total tyreoideektomi
TSH-suppression: Livslång behandling

⚡ Komplikationer

Specifika risker vid sköldkörtelkirurgi

Nervskador

N. recurrens-skada: 1-2%, unilateral heshet
Bilateral paralys: <0.5%, livshotande
Externa grenen n. laryngeus: 5%, röstförlust av kraft
Neuromonitorering: Minskar risk
Återhämtning: Månader, ibland permanent

Hypoparatyreoidism

Tillfällig: 10-30% efter total tyreoideektomi
Permanent: 1-3%
Symtom: Perioral stickningar, Chvosteks tecken
Behandling: Kalcium + alfacalcidol
PTH-analys: Prognostisk betydelse

Övriga komplikationer:

Blödning (2-3%)
Serom (5%)
Sårinfektion (<1%)

Hypertrofisk ärr (keloid)
Esofagusskada (mycket sällsynt)
Pneumothorax (vid retrosternal)

💡 Kliniska pärlor

Operationstekniska tips

Identifiera n. recurrens tidigt
Bevara blodförsörjning till bisköldkörtlar
Neuromonitorering standardprocedur
Minimal thyreoidea hantering vid cancer
Metikulös hemostas
Kochers incision ger bäst kosmetik

Postoperativ övervakning

Kalciumkontroll 6h och 24h postop
Röstbedömning före hemgång
PTH dag 1 prognostiskt
Tyroxinersättning dag 1
Tät kalciumuppföljning första veckan
Laryngoskopi vid rösbesvär

🦋Sammanfattning - Endokrin kirurgi

Sköldkörtelkirurgi kräver gedigen anatomisk kunskap och noggrann teknik. Identifiering och bevarande av n. recurrens och bisköldkörtlarna är avgörande för att minimera permanenta komplikationer. Modern neuromonitorering har förbättrat säkerheten betydligt.

Nyckelbudskap: Noggrann preoperativ utredning avgör omfattning av kirurgi. Komplikationsrisken är låg vid erfaren kirurg men konsekvenserna kan vara allvarliga. Postoperativ övervakning av kalcium och röstfunktion är essential för tidig upptäckt av komplikationer.