Bråck och tarmhinder

Patienten är smärtpåverkad, blek och kallsvettig, dehydrerad och kan inte ligga still. Vitalparametrarna visar takykardi och tecken på begynnande systempåverkan.

Vitalparametrar

Temp

37,8 °C

Puls

110/min

Blodtryck

155/95 mmHg

Andningsfrekvens

24/min

SaO₂

94 % på luft

Lokalt status och bukstatus

Laboratorieprover

Hb

162 g/L (ref 134–170) ↑

LPK

15,8 ×10⁹/L (ref 3,5–8,8) ↑

CRP

12 mg/L (ref <5)

Kreatinin

125 µmol/L (ref 60–105) ↑

Urea

9,2 mmol/L (ref 3,0–8,0) ↑

pH

7,35 (ref 7,35–7,45)

Base excess

−3,2 (ref ±2)

Laktat

3,8 mmol/L (ref <2) ↑

Natrium

142 mmol/L

Kalium

3,3 mmol/L ↓

Akut DT buk med kontrast

• Högersidigt inguinalt bråck med tunntarmsinnehåll
• Tarmslinga med väggförtjockning och nedsatt kontrastuppladdning
• Vätska i bråcksäcken
• Dilaterade tunntarmsslingor proximalt (diameter upp till 4,5 cm)
• Kollaberad distal tunntarm och kolon
• Ingen fri gas eller fri vätska intraperitonealt
• Övergångspunkt vid höger inguinalregion

Radiologens bedömning: inklämt högersidigt ljumskbråck med tunntarmsileus och tecken på hotande tarmischemi. Akut kirurgi rekommenderas.

Bilden är samlad: ett känt ljumskbråck är nu inklämt och ej reponerbart, det finns en klinisk och radiologisk tunntarmsileus, laktatstegring och metabol acidos talar för hotande tarmischemi, och ett repositionsförsök under sedering har misslyckats.

Preoperativ handläggning

Explorativ laparotomi i generell anestesi och ryggläge. Genom ett medellinjesnitt från umbilicus till symfys ses dilaterade tunntarmsslingor och serosanguinös vätska.

1. 1Exploration visar inklämd tunntarmsslinga i höger ljumskkanal
2. 2Försiktig reposition av tarmen från inguinalkanalen
3. 330 cm tunntarm är mörkröd med förtjockad vägg och tveksam viabilitet
4. 4Varma koksaltkompresser i 10 minuter
5. 5Bedömning: 20 cm tarm är nekrotisk, resterande återhämtar sig
6. 6Resektion av 20 cm ileum med säkerhetsmarginaler
7. 7Primär end-to-end-anastomos med handsydd teknik
8. 8Bråcksäcken reseceras
9. 9Lichtensteinplastik med nätförstärkning
10. 10Kontroll: god tarmperistaltik, inget läckage
11. 11Buken stängs i lager

Operationstid

2 timmar 15 minuter

Blödning

300 ml, ingen transfusion krävdes

Första dygnet sker på IVA. Förloppet är okomplicerat: tarmfunktionen återkommer och kosten trappas upp stegvis.

Dag 4–7 trappas kosten upp och tolereras väl. Första avföring kommer dag 5, såret läker primärt och CRP sjunker stadigt. Vid hemgång dag 7 har patienten god allmänkondition, normal tarmfunktion och ett fint sår. Sjukskrivning sex veckor och lyftförbud tre månader.

Histopatologi av resektatet

Ett bråck är ett utträde av bukinnehåll genom en svaghet i bukväggen. I ljumsken sker det genom ljumskkanalen, vars golv utgörs av inguinalligamentet, taket av inre sneda muskeln och transversus, och vars innehåll är funikeln hos män respektive lig. rotundum hos kvinnor.

Typer av bråck

Riskfaktorer

Manligt kön (cirka 8:1), stigande ålder, tungt arbete, kronisk hosta (KOL), förstoppning, prostatahyperplasi, bindvävssjukdom och tidigare bråck. Vår patient har flera av dessa: manligt kön, ålder, KOL och ett tungt lyft som utlösande faktor.

Operationstekniker

Vid inklämning fastnar tarmen i bråckporten och kan inte reponeras. Förloppet följer en förutsägbar trappa där venös stas kommer först och arteriell kompromiss sedan leder till nekros. Tiden från inklämning till operation är den enskilt viktigaste faktorn.

1. 0–2 hVenös obstruktion → ödem
2. 2–4 hArteriell kompromiss → ischemi
3. 4–6 hTransmural nekros börjar
4. 6–8 hIrreversibel skada
5. > 8 hPerforation, peritonit

Ileus betyder att tarmpassagen stannar upp. Det avgörande är att skilja mekanisk obstruktion, där något fysiskt blockerar tarmen, från paralytisk ileus, där tarmen slutat röra sig. Vår patient har mekanisk ileus orsakad av bråcket.