🔒

Fall 3: Bråck och tarmhinder

Inklämt ljumskbråck med hotande tarmischemi

🏥 Patientpresentation

Akutmottagningen 08:15

Huvudbesvär:

67-årig man inkommer med svår smärta i höger ljumske och kräkningar sedan 6 timmar.

Anamnes:

Aktuellt: Vaknade kl 02 med intensiv smärta höger ljumske
Tidigare: Känt högersidig ljumskbråck sedan 5 år, operationsvägran
Utlösande: Lyfte tung låda igår kväll
Karaktär: Konstant, svår smärta (VAS 9/10)
Kräkningar: 4 gånger, senast gallblandat innehåll
Avföring: Normal igår, ingen gas senaste timmarna
Försök att reponera: Misslyckat hemma och på akuten

Tidigare sjukdomar:

Hypertoni
Typ 2 diabetes
KOL, fd rökare
Prostatahyperplasi

Medicinering:

Enalapril 10 mg x1
Metformin 500 mg x2
Tiotropium inhalation x1
Alfuzosin 10 mg x1

🔍 Status vid ankomst

Klinisk undersökning

Vitalparametrar:

Temp: 37.8°C
Puls: 110/min
Blodtryck: 155/95 mmHg
AF: 24/min
SaO2: 94% på luft

Allmäntillstånd:

Smärtpåverkad, orolig
Blek, kallsvettig
Dehydrerad
Kan inte ligga still
Uppenbart lidande

Lokalt status ljumsken:

Inspektion: Synlig resistens höger ljumske, 8x6 cm
Palpation: Fast, öm resistens, ej reponerbar
Hud: Rodnad och svullnad över bråcket
Ljumskkanal: Utfylld, palpabel stram bråckport
Kontralateral sida: Normal

Bukstatus:

Inspektion: Lätt utspänd buk
Auskultation: Hyperaktiva tarmljud, metalliska
Palpation: Diffus ömhet, ingen peritoneal retning
Perkussion: Tympanisk
PR: Tom ampull, normalt slem

🧪 Utredning

Laboratorieprover

Akuta prover:

Hb: 162 g/L (ref 134-170) ↑
LPK: 15.8 x10⁹/L (ref 3.5-8.8) ↑
CRP: 12 mg/L (ref <5)
Kreatinin: 125 μmol/L (ref 60-105) ↑
Urea: 9.2 mmol/L (ref 3.0-8.0) ↑

Syra-bas & elektrolyter:

pH: 7.35 (ref 7.35-7.45)
BE: -3.2 (ref ±2)
Laktat: 3.8 mmol/L (ref <2) ↑
Na: 142 mmol/L
K: 3.3 mmol/L ↓

Notera: Förhöjt laktat och metabol acidos talar för tarmischemi!

Bilddiagnostik

Akut DT buk med kontrast:

Högersidig inguinal hernia med tunntarmsinnehåll
Tarmslinga med väggförtjockning och nedsatt kontrastuppladdning
Vätska i bråcksäcken
Dilaterade tunntarmsslingor proximalt (diameter upp till 4.5 cm)
Kollaberad distal tunntarm och kolon
Ingen fri gas eller fri vätska intraperitonealt
Övergångspunkt vid höger inguinalregion

Radiologens bedömning:

Inklämt högersidig ljumskbråck med tunntarmsileus. Tecken på hotande tarmischemi. Akut kirurgi rekommenderas.

🎯 Klinisk bedömning

Diagnos och åtgärd

Sammanfattning:

Känt ljumskbråck nu inklämt och ej reponerbart
Klinisk och radiologisk tunntarmsileus
Förhöjt laktat och metabol acidos - hotande tarmischemi
Misslyckat repositionsförsök under sedering

Diagnos: Inklämt ljumskbråck med tunntarmsileus och hotande ischemi

Åtgärd: Akut operation - explorativ laparotomi och bråckreparation

💊 Preoperativ handläggning

Förberedelser för akut operation

Omedelbart:

2 grova PVK, blodgruppering
Kristalloid vätska 1000 ml snabbt
Ventrikelsond - 400 ml gallblandad vätska
KAD - koncentrerad urin 150 ml
Smärtlindring: Morfin 10 mg iv
Antibiotikaprofylax: Cefuroxim 1.5g + Metronidazol 500mg iv

Optimering:

Syrgasbehandling 4L/min
EKG - sinustakykardi
Lungröntgen - KOL-förändringar
Anestesikonsult - ASA 3
Information till patient/anhöriga
Samtycke inklusive tarmresektion

🔪 Operativ behandling

Explorativ laparotomi

Operationsförlopp:

Generell anestesi, ryggläge
Medellinjesnitt från umbilicus till symfys
Vid öppnande: Dilaterade tunntarmsslingor, serosanguinös vätska
Exploration visar inklämd tunntarmsslinga i höger ljumskkanal
Försiktig reposition av tarmen från inguinalkanalen
30 cm tunntarm mörkröd, förtjockad vägg, tveksam viabilitet
Varm koksaltkompresser i 10 minuter
Bedömning: 20 cm nekrotisk tarm, resterande återhämtar sig
Resektion av 20 cm ileum med säkerhetsmarginaler
Primär end-to-end anastomos med handsydd teknik
Bråcksäck reseceras
Lichtenstein plastik med nätförstärkning
Kontroll - god tarmperistaltik, ingen läckage
Buken stängs i lager

Operationstid: 2 timmar 15 minuter

Blödning: 300 ml. Ingen blodtransfusion krävdes.

📋 Postoperativ vård

Intensivvårdsövervakning första dygnet

Dag 0-1:

IVA-övervakning första 24h
Ventrikelsond kvar tills tarmljud
Timdiures - mål >0.5 ml/kg/h
Epidural smärtlindring
Trombosprofylax: Fragmin 5000E sc
Fortsatt antibiotika 24h
Dagliga blodprover

Dag 2-3:

Tarmljud återkommer dag 2
Ventrikelsond dras
Små klunkar vätska
Mobilisering ur säng
Övergång till peroral smärtlindring
Första flatus dag 3

Fortsatt vårdförlopp

Dag 4-7:

Successiv kostupptrappning - tolereras väl
Första avföring dag 5
Såret läker primärt
CRP sjunker stadigt
Mobilisering med fysioterapeut
Planerad hemgång dag 7

Vid utskrivning:

God allmänkondition
Normal tarmfunktion
Sår läker fint
Sjukskrivning 6 veckor
Lyftförbud 3 månader

🔬 PAD-svar

Histopatologi resektat

Makroskopi:

20 cm tunntarm med mörkröd till svartfärgad serosa. Väggen förtjockad och ödematös. Slemhinnan kongestionerad med multipla blödningar.

Mikroskopi:

Transmural hemorrhagisk infarcering. Total mukosal nekros. Submukosa och muskularis med massiv blödning och trombotiserade kärl. Serosan med fibrinbeläggningar. Resektionsränder vitala.

Diagnos: Hemorrhagisk tunntarmsinfarcering sekundärt till inklämning

📚 Teoretisk fördjupning

Ljumskbråck - översikt

Anatomi ljumskkanalen:

Yttre ring: Lateral om epigastrica
Inre ring: Lateral om Hesselbachs triangel
Golv: Inguinalligamentet
Tak: Inre sneda och transversus
Innehåll: Funikel/lig. rotundum

Typer av ljumskbråck:

Indirekt (lateral): 65%, genom inre ring
Direkt (medial): 35%, genom Hesselbach
Kombinerat: Pantaloon hernia
Femoralbråck: Under lig. inguinale
Glidbråck: Retroperitoneal struktur

Riskfaktorer:

Manligt kön (8:1)
Ålder
Tungt arbete
Kronisk hosta (KOL)

Förstoppning
Prostatahyperplasi
Bindvävssjukdom
Tidigare bråck

Inklämning - patofysiologi

Utvecklingsförlopp:

0-2h: Venös obstruktion → ödem
2-4h: Arteriell kompromiss → ischemi
4-6h: Transmural nekros börjar
6-8h: Irreversibel skada
>8h: Perforation, peritonit

Prognostiska faktorer:

• Tid från inklämning till operation (kritiskt!)
• Grad av venös/arteriell obstruktion
• Tarminnehåll (tunntarm >tjocktarm)
• Patientens allmäntillstånd
• Tidigare tarmresektioner

Operationstekniker

Öppen reparation:

Lichtenstein: Guldstandard, nät
Shouldice: 4-lagers sutur
Bassini: Historisk
McVay: Cooper-ligament

Laparoskopisk (TEP/TAPP):

Bilateral bråck
Recidivbråck
Yngre, aktiva patienter
Ej vid inklämning!

⚠️ Ileus - differentialdiagnostik

Mekanisk vs Paralytisk ileus

Mekanisk ileus

Orsaker:
• Adherenser (60%)
• Bråck (15%)
• Tumör (10%)
• Volvulus
• Intussusception
Klinik:
• Koliksmärtor
• Hyperaktiva → tysta ljud
• Gallfärgade kräkningar

Paralytisk ileus

Orsaker:
• Postoperativ
• Peritonit
• Elektrolytrubbning
• Mediciner
• Retroperitoneal process
Klinik:
• Konstant obehag
• Tysta tarmljud
• Generell utspändhet

⚡ Komplikationer

Postoperativa komplikationer

Tidiga (<30 dagar)

Anastomosläckage: 2-3%, högre vid ischemi
Paralytisk ileus: Vanligt efter tarmresektion
Sårinfektion: 5-10% vid kontaminerat ingrepp
Serom: Speciellt vid nätplastik
Blödning: Från mesenteriet

Sena (>30 dagar)

Recidivbråck: 1-3% med nät
Kronisk smärta: 10-15%
Nätinfektion: <1%, kan kräva explantation
Adherensileus: Livslång risk
Ärrbråck: Vid medellinjesnitt

💡 Kliniska pärlor

Undersökningstips

Undersök alltid stående och liggande
Valsalva för att provocera fram bråck
Känn efter hostimpuls
Jämför med frisk sida
Glöm inte femoralbråck hos kvinnor
Undersök hela buken vid ileus

Varningssignaler

Ej reponerbart bråck = akut
Hudrodnad över bråck
Femoralbråck = hög inklämningsrisk
Laktatstegring = tarmischemi
Feber + ileus = perforation?
Små bråck = högre risk

🔒Sammanfattning - Inklämt bråck

Inklämt bråck är en kirurgisk akut där snabb handläggning är avgörande för att undvika tarmischemi och nekros. Tidig diagnos baseras på klinik och bekräftas med bilddiagnostik. Laktatstegring är en viktig markör för hotande eller etablerad ischemi.

Nyckelbudskap: "Time is bowel" - varje timme räknas vid inklämt bråck. Misslyckat repositionsförsök = omedelbar operation. Modern nätplastik ger låg recidivrisk men kräver korrekt teknik och infektionsprofylax.