Termin 8 · Kirurgi · Fall 2

Gallvägssjukdom

Gallsten, akut kolecystit och koledokussten, från akutbesök till kolecystektomi

01 · Fallet

Patientfallet

En kvinna, 48 år, kommer till akuten kl. 22:45 med svår smärta i övre delen av buken sedan sex timmar. Smärtan kom plötsligt efter en middag med stekt mat, sitter i epigastriet och höger subkostalregion och strålar ut mot höger skulderblad. Den är konstant och tryckande med kolikartade inslag, VAS 8–9, och förvärras vid djup inandning. Hon mår illa, har kräkts tre gånger och fryser. Liknande men lindrigare attacker har återkommit det senaste året.

Bakgrund och mediciner

Tidigare sjukdomar: Hyperlipidemi, BMI 32, appendektomi som barn
Obstetrik: Två förlossningar
Läkemedel: Simvastatin 20 mg ×1, paracetamol vid behov
Tidigare antikonception: P-piller tidigare, nu spiral

Central fråga: akut höger subkostal smärta efter fet mat, med feber, kräkningar och tidigare attacker hos en medelålders, överviktig kvinna pekar åt gallvägarna. Vad är diagnosen, och i vilken ordning ska gallstenarna och inflammationen åtgärdas?

02 · Prioritera

Tentafokus

Det här måste du kunna på det här fallet:

Den klassiska bilden vid akut kolecystit: smärta efter fet mat, höger subkostal ömhet och positivt Murphys tecken
De fem riskfaktorerna (5 F) och varför kolesterolstenar är vanligast
När förhöjda leverprover och dilaterad ductus choledochus väcker misstanke om koledokussten
ERCP före kolecystektomi vid samtidig sten i gallgången
Tokyo Guidelines för diagnos och gradering av kolecystit
Critical view of safety som förutsättning för säker kolecystektomi

03 · Status

Status och bukfynd

Hon är smärtpåverkad och svettig, adipös, orolig och vill inte ligga still. Andningen är ytlig och sklera möjligen lätt ikterisk.

Vitalparametrar

Temp: 38,8 °C
Puls: 105/min
Blodtryck: 135/85 mmHg
Andningsfrekvens: 22/min
Saturation: 96 % på luft

Bukstatus

Inspektion: Adipös, inga ärr utom appendektomi
Auskultation: Normala tarmljud
Palpation: Uttalad ömhet höger subkostalt, positivt Murphys tecken
Perkussion: Lätt förstoring av levern?
Test: Positivt Murphy, negativt Courvoisier

Anatomiskt diagram av gallblåsan, levern, gallgångarna och pankreas, med ductus cysticus och ductus choledochus som mynnar i tolvfingertarmen. — Gallvägarnas anatomi, gallblåsa, levergångar, ductus cysticus och ductus choledochus mot duodenum · BruceBlaus, CC BY 3.0 · Wikimedia Commons

04 · Utredning

Labb och ultraljud

Proverna visar tydlig inflammation och lätt gallstas. Pankreasenzymerna är normala, vilket talar emot gallpankreatit.

Inflammationsmarkörer

LPK: 16,2 ×10⁹/L (ref 3,5–8,8) ↑
CRP: 124 mg/L (ref <5) ↑
SR: 45 mm/h (ref <20) ↑

Leverprover

ASAT: 48 U/L (ref <35) ↑
ALAT: 56 U/L (ref <36) ↑
ALP: 145 U/L (ref 35–105) ↑
Bilirubin: 32 µmol/L (ref <26) ↑
GT: 89 U/L (ref <45) ↑

Övriga analyser

Amylas: 65 U/L (ref 28–100), normal
Lipas: 45 U/L (ref 13–60), normal
Kreatinin: 68 µmol/L (ref 45–90)
Na / K: 140 / 3,8 mmol/L

Ultraljud gallvägar

Väggförtjockad gallblåsa, 5 mm (ref <3 mm)
Multipla konkrement i gallblåsan, störst 15 mm
Positivt sonografiskt Murphys tecken
Perikolecystisk vätska
Ductus choledochus 8 mm, lätt dilaterad
Inget säkert konkrement i choledochus
Intrahepatiska gallgångar ej dilaterade

05 · Diagnos

Bedömning och diagnos

Klinik, labb och ultraljud ger en sammanhållen bild: akut kolecystit med misstänkt koledokussten. Smärtan, febern och de förhöjda inflammationsmarkörerna passar kolecystit, medan stigande leverprover och en lätt vidgad gallgång väcker misstanke om en sten i choledochus.

Klinisk bild förenlig med akut kolecystit
Tokyo Guidelines: grad II (moderat kolecystit)
Förhöjda leverprover talar för gallstas/koledokussten
Ultraljudet bekräftar kolecystit med gallsten

06 · Behandling

Behandling och förlopp

Handläggningen följer tre steg: stabilisera och dämpa inflammationen, sanera gallgången med ERCP, och avlägsna gallblåsan när tillståndet lugnat sig.

1. Konservativ handläggning vid ankomst

Omedelbart

Fasta
IV vätska: Ringer-Acetat 1000 ml
Smärtlindring: morfin 5–10 mg iv
Antiemetika: ondansetron 4 mg iv
Antibiotika: piperacillin-tazobactam 4 g ×3 iv
PPI: omeprazol 40 mg iv

Monitorering

Vitalparametrar var 4:e timme
Dagliga leverprover
CRP och LPK följs
Vätskebalans och smärtskattning
Temperaturkurva

2. ERCP dag 2

Indikationen är misstänkt koledokussten med dilaterad ductus choledochus och förhöjda leverprover.

1Sedering med propofol och midazolam
2Kanylering av papilla Vateri
3Kolangiografi visar tre små konkrement i distala choledochus
4Sfinkterotomi
5Stenextraktion med ballong
6Avslutande kolangiografi visar ren gallgång
7Ingen pankreatit efter ingreppet

3. Laparoskopisk kolecystektomi dag 4

Preoperativt är hon afebril sedan ett dygn, CRP sjunker (45 mg/L), leverproverna normaliseras, ömheten är minimal och hon tolererar kost.

1Generell anestesi, ryggläge, reverse Trendelenburg
24-portsteknik (umbilikal, epigastrisk, MCL, AAL)
3Omfattande adherenser kring gallblåsan
4Försiktig dissektion av Calots triangel
5Critical view of safety uppnås
6Klippning av artären först, sedan ductus cysticus
7Gallblåsan dissekeras från leverbädden
8Liten perforation, gallsten faller ut och plockas upp
9Gallblåsan tas ut i påse via umbilikalporten
10Spolning, hemostas, inget gallläckage
11Dränage lämnas på grund av svår inflammation

Operationstid 75 minuter, förlängd av inflammationen. Peroperativ kolangiografi gjordes inte eftersom ERCP redan hade sanerat gallvägarna.

Postoperativt förlopp

Dag 0–1

Övervakning på avdelning, mobilisering dag 0
Smärtlindring med PCA-pump första dygnet
Dränage: serös vätska 50 ml/dygn
Klar vätska efter 4 h, sedan fri kost
Trombosprofylax: Fragmin 5000 E sc

Dag 2 och hemgång

God smärtlindring med perorala analgetika
Dränaget dras vid minimal produktion
Leverprover normala
Hemgång, sjukskrivning 2 veckor
Råd: lätt kost initialt, kontakt vid feber, gulsot eller svår smärta

07 · Patologi

PAD-svar

Histopatologin bekräftar diagnosen och visar att inflammationen pågått en tid, med kroniska förändringar ovanpå det akuta skovet.

Makroskopi: gallblåsa 9×4×3 cm, väggförtjockad upp till 6 mm. Serosan är hyperemisk med fibrinbeläggningar. Lumen innehåller multipla kolesterolstenar och gallfärgad vätska.

Mikroskopi: uttalad akut och kronisk inflammation i gallblåseväggen. Mukosan är delvis nekrotisk med ulcerationer, muskularis visar ödem och neutrofil infiltration, och Rokitansky-Aschoff-sinus ses. Ingen dysplasi eller malignitet.

08 · Fördjupning

Gallstenssjukdom

Gallsten är en av de vanligaste kirurgiska diagnoserna. De flesta stenar är asymtomatiska, men 10–20 % ger akut kolecystit och andra komplikationer.

Illustration av en gallblåsa i genomskärning med multipla gallstenar i lumen samt en sten som fastnat i ductus cysticus. — Gallstenar i gallblåsan, konkrement i lumen och i ductus cysticus · scientificanimations.com, CC BY-SA 4.0 · Wikimedia Commons

Riskfaktorer: de fem F

F	Riskfaktor
Female	Kvinnligt kön
Forty	Ålder över 40 år
Fertile	Multiparitet
Fat	Övervikt
Fair	Ljus hudtyp

Andra riskfaktorer är snabb viktnedgång, östrogen (p-piller, HRT), diabetes mellitus, hemolytisk anemi och levercirros.

Typer av gallsten

Kolesterolstenar (80 %): Gula, ofta solitära
Pigmentstenar (20 %): Svarta eller bruna
Blandstenar: Kombinationer

Komplikationer

Akut kolecystit (10–20 %)
Koledokussten
Kolangit
Pankreatit
Gallblåseperforation
Mirizzis syndrom

09 · Diagnoskriterier

Kolecystit och Tokyo Guidelines

Tokyo Guidelines kombinerar lokala och systemiska inflammationstecken med bilddiagnostik för att ställa diagnos och gradera svårighetsgraden.

Diagnostiska kriterier

Grupp	Tecken
A, Lokala	Murphys tecken; palpabel massa eller ömhet höger övre kvadrant
B, Systemiska	Feber >38 °C; CRP >30 mg/L eller LPK >10
C, Bilddiagnostik	Karaktäristiska fynd på ultraljud, CT eller MR

Diagnos ställs vid ett fynd från A + ett från B + C.

Svårighetsgrad

Grad	Innebörd
I (mild)	Utan organdysfunktion
II (moderat)	Lokal komplikation eller markerad inflammation (aktuell patient)
III (svår)	Med organdysfunktion

10 · Kirurgi

Kolecystektomi och critical view of safety

Critical view of safety (CVS) säkrar att rätt strukturer klipps och är det viktigaste greppet för att undvika gallgångsskador.

CVS: tre kriterier

1Endast två strukturer passerar in i gallblåsan (artär och ductus cysticus)
2Hepatocystiska triangeln är helt fri från all vävnad utom dessa två strukturer
3Leverbädden är tydligt exponerad

Uppnås inte CVS bör man överväga en bailout-åtgärd: subtotal kolecystektomi eller konvertering till öppen kirurgi.

Komplikationer vid kolecystektomi

Typ	Komplikation
Peroperativ	Gallgångsskada (0,3–0,7 %, högre vid inflammation)
Peroperativ	Blödning från leverbädd eller cystiska artären
Peroperativ	Tarmskada vid adherenser
Peroperativ	Gallspill med risk för abscess
Peroperativ	Konvertering (5–10 % vid akut kolecystit)
Postoperativ	Gallläckage från cysticus eller leverbädd
Postoperativ	Residualsten i ductus choledochus
Postoperativ	Postkolecystektomisyndrom (10–15 %)
Postoperativ	Ärrbråck (<1 % vid laparoskopi)
Postoperativ	Djup infektion, subhepatisk abscess

11 · Fallåterkoppling

Kliniska pärlor

Att tänka på

ERCP före operation vid koledokussten
Tidig operation (<72 h) vid akut kolecystit
Överväg MRCP om ERCP misslyckas
Vid mild kolecystit räcker ofta antibiotikaprofylax
Vid gallpankreatit, vänta med operation

Varningssignaler

Gulsot: tänk koledokussten
Frossbrytningar: misstänk kolangit
Palpabel gallblåsa: uteslut malignitet
Pankreatit: sök gallsten
Höga leverprover: utred gallvägarna