🫧

Fall 2: Gallvägssjukdom

Kolecystit och gallsten hos medelålders kvinna

🏥 Patientpresentation

Akutmottagningen 22:45

Huvudbesvär:

48-årig kvinna inkommer med svår smärta i övre delen av buken sedan 6 timmar.

Anamnes:

Debut: Plötslig smärta efter middag (stekt mat)
Lokalisation: Epigastriet och höger subcostal region
Karaktär: Konstant, tryckande smärta med kolikartade inslag
Utstrålning: Till höger skulderblad
VAS: 8-9/10
Associerade symtom: Illamående, kräkning x3, frossa
Tidigare episoder: Liknande men lindrigare attacker senaste året
Förvärring: Vid djup inandning

Tidigare sjukdomar:

Hyperlipidemi
BMI 32
Två förlossningar
Appendektomi som barn

Medicinering:

Simvastatin 20 mg x1
P-piller tidigare, nu spiral
Paracetamol vid behov

🔍 Status vid ankomst

Klinisk undersökning

Vitalparametrar:

Temp: 38.8°C
Puls: 105/min
Blodtryck: 135/85 mmHg
AF: 22/min
SaO2: 96% på luft

Allmäntillstånd:

Smärtpåverkad, svettig
Lätt ikterisk sclera?
Adipös
Orolig, vill inte ligga still
Ytlig andning

Bukstatus:

Inspektion: Adipös, inga ärr utom appendektomi
Auskultation: Normala tarmljud
Palpation: Uttalad ömhet höger subcostalt, positiv Murphy's sign
Perkussion: Lätt förstoring av levern?
Speciella test: Positiv Murphy, negativ Courvoisier

🧪 Utredning

Laboratorieprover

Inflammationsmarkörer:

LPK: 16.2 x10⁹/L (ref 3.5-8.8) ↑
CRP: 124 mg/L (ref <5) ↑
SR: 45 mm/h (ref <20) ↑
Temp: 38.8°C

Leverprover:

ASAT: 48 U/L (ref <35) ↑
ALAT: 56 U/L (ref <36) ↑
ALP: 145 U/L (ref 35-105) ↑
Bilirubin: 32 μmol/L (ref <26) ↑
GT: 89 U/L (ref <45) ↑

Övriga analyser:

Amylas: 65 U/L (ref 28-100) - normal
Lipas: 45 U/L (ref 13-60) - normal
Kreatinin: 68 μmol/L (ref 45-90)
Na/K: 140/3.8 mmol/L

Bilddiagnostik

Ultraljud gallvägar:

Väggförtjockad gallblåsa (5 mm, ref <3 mm)
Multipla konkrement i gallblåsan, största 15 mm
Positiv sonografisk Murphy's sign
Pericholecystisk vätska
Ductus choledochus 8 mm (lätt dilaterad)
Inget säkert konkrement i choledochus
Intrahepatiska gallgångar ej dilaterade

Radiologens bedömning:

Typisk bild av akut kolecystit. Lätt dilaterad ductus choledochus kan tala för passage av konkrement eller samtidig choledocholithiasis.

🎯 Klinisk bedömning

Diagnos och handläggning

Sammanfattning:

Klinisk bild förenlig med akut kolecystit
Tokyo Guidelines: Grade II (moderat kolecystit)
Förhöjda leverprover talar för gallstas/choledocholithiasis
Bilddiagnostik bekräftar kolecystit med gallsten

Diagnos: Akut kolecystit med misstänkt choledocholithiasis

Plan: Konservativ behandling initialt, ERCP-bedömning, sedan kolecystektomi

💊 Initial behandling

Konservativ handläggning

Omedelbart:

Fasta
IV vätska: Ringer-Acetat 1000 ml
Smärtlindring: Morfin 5-10 mg iv
Antiemetika: Ondansetron 4 mg iv
Antibiotika: Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv
PPI: Omeprazol 40 mg iv

Monitorering:

Vitala parametrar var 4:e timme
Dagliga leverprover
CRP/LPK följs
Vätskebalans
Smärtskattning
Temp-kurva

ERCP-utredning

Indikation: Misstänkt choledocholithiasis med dilaterad ductus choledochus och förhöjda leverprover.

ERCP dag 2:

Sedering med propofol och midazolam
Kanylering av papilla Vateri
Kolangiografi visar 3 små konkrement i distala choledochus
Sfinkterotomi utförs
Stenextraktion med balloon
Avslutande kolangiografi visar ren gallgång
Ingen pankreatit postprocedurellt

🔪 Definitiv behandling

Laparoskopisk kolecystektomi dag 4

Preoperativ status:

Afebril sedan 24h
CRP sjunkande (45 mg/L)
Leverprover normaliserande
Minimal ömhet vid palpation
Tolererar kost

Operationsförlopp:

Generell anestesi, ryggläge, reverse Trendelenburg
4-ports teknik (umbilical, epigastrisk, MCL, AAL)
Omfattande adherenser kring gallblåsan
Försiktig dissektion av Calot's triangel
Critical view of safety uppnås
Klippning av artär först, sedan ductus cysticus
Gallblåsan dissekeras från leverfossa
Liten perforation - gallsten faller ut, plockas upp
Gallblåsan i påse, tas ut via umbilicalporten
Spolning, hemostas, ingen gallläckage
Dränage lämnas pga svår inflammation

Operationstid: 75 minuter (förlängd pga inflammation)

Peroperativ kolangiografi ej utförd då ERCP redan sanerat gallvägarna

📋 Postoperativ vård

Vårdförlopp

Dag 0-1 postop:

Övervakning på avdelning
Smärtlindring: PCA-pump första dygnet
Dränage: Serös vätska 50 ml/dygn
Mobilisering dag 0
Klar vätska efter 4h, sedan fri kost
Trombosprofylax: Fragmin 5000 E sc

Dag 2 postop:

God smärtlindring med perorala analgetika
Dränage dras (minimal produktion)
Leverprover kontrolleras - normala
Planerad hemgång
Sjukskrivning 2 veckor

Vid utskrivning

Ordinationer:

Paracetamol 1g x4 i 5 dagar
Ibuprofen 400 mg x3 vid behov
Oxikodon 5 mg vid behov (10 tabletter)
Omeprazol 20 mg x1 i 2 veckor

Information:

Duscha ok, undvik bad 1 vecka
Lätt kost initialt, undvik fet mat
Successiv aktivitetsökning
Kontakt vid feber, gulsot, svår smärta

🔬 PAD-svar

Histopatologi

Makroskopi:

Gallblåsa 9x4x3 cm, väggförtjockad upp till 6 mm. Serosan hyperemisk med fibrinbeläggningar. Lumen innehåller multipla kolesterolstenar och gallfärgad vätska.

Mikroskopi:

Uttalad akut och kronisk inflammation i gallblåseväggen. Mukosan delvis nekrotisk med ulcerationer. Muskularis med ödem och neutrofil infiltration. Rokitansky-Aschoff sinus ses. Ingen dysplasi eller malignitet.

Diagnos: Akut på kronisk kolecystit med kolesterolstenar

📚 Teoretisk fördjupning

Gallstenssjukdom - översikt

Riskfaktorer (5 F):

Female: Kvinnligt kön
Forty: Ålder >40 år
Fertile: Multiparitet
Fat: Övervikt
Fair: Ljus hudtyp

Övriga riskfaktorer:

Snabb viktnedgång
Östrogen (p-piller, HRT)
Diabetes mellitus
Hemolytisk anemi
Lever cirros

Typer av gallsten:

Kolesterolstenar (80%): Gula, ofta solitära
Pigmentstenar (20%): Svarta eller bruna
Blandstenar: Kombinationer

Komplikationer:

Akut kolecystit (10-20%)
Choledocholithiasis
Kolangit
Pankreatit
Gallblåseperforation
Mirizzi's syndrom

Tokyo Guidelines för kolecystit

Diagnostiska kriterier:

A. Lokala inflammationstecken:

1. Murphy's sign
2. Palpabel massa/ömhet höger övre kvadrant

B. Systemiska inflammationstecken:

1. Feber >38°C
2. CRP >30 mg/L eller LPK >10

C. Bilddiagnostik:

Karakteristiska fynd på ultraljud/CT/MR

Diagnos: 1 från A + 1 från B + C

Svårighetsgrad:

Grad I (mild): Utan organdysfunktion
Grad II (moderat): Med lokal komplikation eller markerad inflammation
Grad III (svår): Med organdysfunktion

Critical View of Safety

Tre kriterier måste uppfyllas:

Endast två strukturer ska passera in i gallblåsan (artär och ductus cysticus)
Hepatocystiska triangeln ska vara helt fri från all vävnad utom dessa två strukturer
Leverfossan ska vara tydligt exponerad

Uppnås inte CVS → överväg bailout procedurer (subtotal kolecystektomi, konvertering)

⚡ Komplikationer vid kolecystektomi

Risker och handläggning

Peroperativa

Gallgångsskada: 0.3-0.7%, högre vid inflammation
Blödning: Från leverfossa eller cystiska artären
Tarmskada: Vid adherenser
Gallspill: Risk för abscess
Konvertering: 5-10% vid akut kolecystit

Postoperativa

Gallläckage: Från cysticus eller leverfossa
Residualsten: I ductus choledochus
Postcholecystektomisyndrom: 10-15%
Ärrbråck: <1% vid laparoskopi
Djup infektion: Subhepatisk abscess

💡 Kliniska pärlor

Att tänka på

ERCP före operation vid choledocholithiasis
Tidig operation (<72h) vid akut kolecystit
Överväg MRCP om ERCP misslyckas
Antibiotikaprofylax räcker ofta vid mild kolecystit
Gallpankreatit - vänta med operation

Varningssignaler

Gulsot - tänk choledocholithiasis
Rigors - misstänk kolangit
Palpabel gallblåsa - uteslut malignitet
Pankreatit - sök gallsten
Höga leverprover - utred gallvägarna

🫧Sammanfattning - Gallstenssjukdom

Gallstenssjukdom är en av de vanligaste kirurgiska diagnoserna. Majoriteten är asymtomatiska, men komplikationer som kolecystit kräver ofta kirurgisk behandling. Modern laparoskopisk teknik har revolutionerat behandlingen med kort vårdtid och snabb återhämtning.

Nyckelbudskap: Tidig diagnos och adekvat behandling förhindrar allvarliga komplikationer. Vid misstänkt choledocholithiasis är ERCP förstahandsval för både diagnostik och behandling. Critical View of Safety är avgörande för säker kolecystektomi.