🚨
Fall 1: Akut buk
Akut appendicit hos 25-årig man med klassisk presentation
🏥 Patientpresentation
Akutmottagningen 14:30
Huvudbesvär:
25-årig tidigare frisk man inkommer med buksmärtor sedan 18 timmar.
Anamnes:
- Debut: Igår kväll med diffus obehagskänsla i buken
- Förlopp: Initialt periumbilical smärta, nu lokaliserad till höger fossa
- Karaktär: Konstant, molande smärta som förvärras vid rörelse
- Associerade symtom: Illamående, kräkning x2, aptitlöshet
- Feber: Känner sig varm, ej mätt hemma
- Avföring: Normal igår morse, sedan ingen
- Miktion: Normal, ingen dysuri
Tidigare sjukdomar:
Tidigare frisk. Ingen regelbunden medicinering. Inga tidigare operationer.
🔍 Status vid ankomst
Klinisk undersökning
Vitalparametrar:
- Temp: 38.3°C
- Puls: 96/min, regelbunden
- Blodtryck: 125/75 mmHg
- AF: 18/min
- SaO2: 98% på luft
Allmäntillstånd:
- Smärtpåverkad
- Ligger stilla i sängen
- Rör sig försiktigt
- Vaken och orienterad
- Lätt dehydrerad
Bukstatus:
- Inspektion: Plan buk, inga ärr, rör sig minimalt med andningen
- Auskultation: Sparsamma tarmljud
- Palpation: Direkt ömhet i McBurneys punkt, indirekt ömhet, defens
- Perkussion: Perkussionsömhet höger fossa
- Speciella test: Positiv Rovsings, psoas och obturator tecken
🧪 Utredning
Laboratorieprover
Akuta prover:
- Hb: 148 g/L (ref 134-170)
- LPK: 14.5 x10⁹/L (ref 3.5-8.8) ↑
- TPK: 245 x10⁹/L (ref 145-387)
- CRP: 48 mg/L (ref <5) ↑
- Kreatinin: 78 μmol/L (ref 60-105)
Tilläggsanalyser:
- Na: 138 mmol/L (ref 137-145)
- K: 3.9 mmol/L (ref 3.5-4.6)
- Glukos: 6.2 mmol/L
- ALAT: 22 U/L (ref <45)
- Bilirubin: 18 μmol/L (ref <26)
Bilddiagnostik
Ultraljud buk:
Undersökningen visar:
- Dilaterad, väggförtjockad appendix (diameter 9 mm)
- Hyperemi i appendixväggen
- Fri vätska periappendikulärt
- Ingen appendikolit visualiserad
- Normala övriga intraabdominella organ
🎯 Klinisk bedömning
Sammanfattning och diagnos
Diagnostisk sammanställning:
- Klassisk klinisk bild med migrerad smärta
- Typiska undersökningsfynd med peritoneal retning
- Förhöjda inflammationsparametrar
- Ultraljudsfynd talande för appendicit
- Alvarado score: 8/10 (hög sannolikhet)
Diagnos: Akut appendicit
Indikation för akut appendektomi
💊 Behandling
Preoperativ handläggning
Omedelbart:
- Fasta
- IV infart, vätska (Ringer-Acetat)
- Smärtlindring: Morfin 5 mg iv
- Antiemetika: Ondansetron 4 mg iv
- Antibiotikaprofylax: Cefuroxim 1.5 g + Metronidazol 500 mg iv
Förberedelser:
- Information och samtycke
- Operationsanmälan
- Rakning av operationsområde
- Kontroll av identitet och märkning
- Preoperativ checklista
Operativ behandling
Laparoskopisk appendektomi:
- Generell anestesi med endotrakeal intubation
- Patientläge: Ryggläge, vänster sida upp, Trendelenburg
- Etablering av pneumoperitoneum (12-14 mmHg CO2)
- Trokarplacering: Umbilical, suprapubisk, vänster fossa
- Diagnostisk laparoskopi - bekräfta diagnos
- Identifiering och mobilisering av appendix
- Ligering av appendixbasen med endoloop x2
- Ligering och delning av mesoappendix
- Avlägsnande av appendix i specimen-påse
- Spolning och sugning av inflammatorisk vätska
- Kontroll av hemostas
- Desufflation och slutning av portar
📋 Postoperativ vård
Vårdförlopp efter operation
Direkt postoperativt:
- Övervakning på uppvak enligt rutin
- Smärtlindring: Paracetamol + NSAID, morfin vid behov
- Antiemetika vid behov
- Fri mobilisering när vaken
- Dryck när illamående avklingar
Avdelningsvård:
- Kontroll av vitala parametrar var 4:e timme
- Successiv kostupptrappning
- Mobilisering med fysioterapeut
- Sårkontroll dag 1
- Planerad hemgång dag 1-2 postoperativt
Vid hemgång:
- Smärtlindring: Paracetamol + NSAID i 3-5 dagar
- Sårvård: Duscha tillåtet, undvik bad 2 veckor
- Aktivitet: Successiv ökning, undvik tunga lyft 2 veckor
- Sjukskrivning: 1-2 veckor beroende på arbete
- Återbesök: Vid behov till vårdcentral
- Kontakt vid: Feber, ökande smärta, rodnad/var från sår
🔬 PAD-svar
Histopatologisk undersökning
Makroskopi:
Appendix 65 mm lång, 8 mm diameter. Serosan hyperemisk med fibrinbeläggningar.
Mikroskopi:
Transmural inflammation med neutrofil infiltration. Mukosan delvis nekrotisk. Muscularis propria och serosa med uttalad inflammation och mikroabscesser. Ingen perforation.
Diagnos: Akut flegmonös appendicit
📚 Teoretisk fördjupning
Patofysiologi vid appendicit
Etiologi:
- Luminal obstruktion (fekolit, lymfoid hyperplasi)
- Bakteriell invasion
- Inflammation och ödem
- Venös stasis → arteriell insufficiens
- Risk för perforation efter 24-36h
Stadier:
- Katarral: Ytlig inflammation
- Flegmonös: Transmural inflammation
- Gangrenös: Nekros
- Perforerad: Fri perforation
- Abscess: Inkapsulerad infektion
Differentialdiagnoser
Gastrointestinala:
- Gastroenterit
- Divertikulit
- Ileit (Crohn)
- Kolecystit
Gynekologiska:
- Ovarialcysta/torsion
- Salpingit
- Ektopisk graviditet
- Mittelschmerz
Urologiska:
- Uretärsten
- Pyelonefrit
- Testikel torsion
- Epididymit
⚡ Komplikationer
Möjliga komplikationer och handläggning
Tidiga (<30 dagar)
- Sårinfektion: 2-5%, antibiotika
- Intraabdominell abscess: 1-2%, dränage
- Ileus: Konservativ behandling
- Urinretention: KAD
- Pneumoni: Andningsgymnastik
Sena (>30 dagar)
- Adherenser: Risk för ileus
- Ärrbråck: Sällsynt vid laparoskopi
- Kronisk buksmärta: Utredning
- Fertilitetspåverkan: Minimal risk
- Stump-appendicit: Mycket sällsynt
💡 Kliniska pärlor
Att tänka på
- Smärtlindring försvårar inte diagnos
- Atypisk presentation hos barn och äldre
- Gravida: Appendix förskjuten uppåt
- Negativ exploration bättre än missad appendicit
- CRP kan vara normal första 12h
Red flags
- Generell bukdefens
- Septisk patient
- Palpabel resistens
- Symtomduration >48h
- Immunsupprimerad patient
🎯Sammanfattning - Akut appendicit
Akut appendicit är den vanligaste orsaken till akut buk som kräver kirurgi. Tidig diagnos och behandling är avgörande för att förhindra komplikationer som perforation och abscessbildning.
Nyckelbudskap: Kombinationen av klinisk bild, laboratorieprover och bilddiagnostik ger diagnosen. Laparoskopisk appendektomi är förstahandsval med snabb återhämtning och låg komplikationsrisk.