Termin 8 · Kirurgi · Fall 1
Akut buk
Akut appendicit hos en 25-årig man med klassisk presentation
01 · Fallet
Patientfallet
En tidigare frisk man, 25 år, kommer till akuten klockan 14:30 med buksmärtor sedan 18 timmar. Smärtan började kvällen innan som en diffus obehagskänsla runt naveln och har sedan vandrat ned till höger fossa, där den nu sitter konstant och molande och förvärras vid rörelse. Han har varit illamående, kräkts två gånger och tappat aptiten. Han känner sig febrig men har inte mätt temperaturen hemma. Avföringen var normal igår morse, sedan dess ingen, och miktionen är normal utan dysuri.
Han är tidigare frisk, tar inga läkemedel regelbundet och är inte tidigare opererad.
Central fråga: en smärta som börjar periumbilikalt och vandrar ned till höger fossa, med illamående, feber och aptitlöshet, pekar åt ett håll. Vilken diagnos, och hur handläggs den?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Den migrerande smärtan: diffust periumbilikalt först, sedan lokaliserad till höger fossa
- Bukstatus vid appendicit: McBurneys punkt, defens, Rovsings, psoas- och obturatortecken
- LPK och CRP som inflammationsmarkörer, och att CRP kan vara normalt de första 12 timmarna
- Ultraljudsfynden: väggförtjockad appendix > 6 mm, hyperemi och fri vätska
- Differentialdiagnoserna per region, gastrointestinala, gynekologiska och urologiska
- Att laparoskopisk appendektomi är förstahandsval och att obehandlad appendicit kan perforera efter 24–36 h
03 · Status
Status och bukundersökning
Vid ankomst är han smärtpåverkad men vaken och orienterad. Han ligger stilla i sängen och rör sig försiktigt, lätt dehydrerad. Vitalparametrarna visar feber och en lätt takykardi.
Vitalparametrar
- Temp
- 38,3 °C
- Puls
- 96/min, regelbunden
- Blodtryck
- 125/75 mmHg
- Andningsfrekvens
- 18/min
- SaO₂
- 98 % på luft
Bukstatus
- Inspektion
- Plan buk, inga ärr, rör sig minimalt med andningen
- Auskultation
- Sparsamma tarmljud
- Palpation
- Direkt ömhet i McBurneys punkt, indirekt ömhet, defens
- Perkussion
- Perkussionsömhet i höger fossa
- Speciella test
- Positivt Rovsings, psoas- och obturatortecken
04 · Utredning
Labb och bilddiagnostik
Proverna visar förhöjda inflammationsparametrar med i övrigt normal lever- och njurfunktion.
Laboratorieprover
| Analys | Värde | Referens |
|---|---|---|
| Hb | 148 g/L | 134–170 |
| LPK | 14,5 ×10⁹/L ↑ | 3,5–8,8 |
| TPK | 245 ×10⁹/L | 145–387 |
| CRP | 48 mg/L ↑ | <5 |
| Kreatinin | 78 µmol/L | 60–105 |
| Natrium | 138 mmol/L | 137–145 |
| Kalium | 3,9 mmol/L | 3,5–4,6 |
| Glukos | 6,2 mmol/L | — |
| ALAT | 22 U/L | <45 |
| Bilirubin | 18 µmol/L | <26 |
Ultraljud buk
- Dilaterad, väggförtjockad appendix med diameter 9 mm
- Hyperemi i appendixväggen
- Fri vätska periappendikulärt
- Ingen appendikolit visualiserad
- Normala övriga intraabdominella organ
05 · Differentialdiagnos
Differentialdiagnoser vid akut buk
Smärta i höger fossa har flera möjliga orsaker. Var smärtan sitter och vilka organ som ligger där styr vilka diagnoser som måste vägas in.
| Grupp | Diagnoser |
|---|---|
| Gastrointestinala | Gastroenterit, divertikulit, ileit (Crohn), kolecystit |
| Gynekologiska | Ovarialcysta eller -torsion, salpingit, ektopisk graviditet, mittelschmerz |
| Urologiska | Uretärsten, pyelonefrit, testikeltorsion, epididymit |
06 · Diagnos
Bedömning och diagnos
Den kliniska bilden, statusfynden, de förhöjda inflammationsparametrarna och ultraljudet pekar samstämmigt mot akut appendicit. Alvarado score blir 8 av 10, vilket talar för hög sannolikhet.
- Klassisk migrerande smärta
- Typiska statusfynd med peritoneal retning
- Förhöjda inflammationsparametrar (LPK och CRP)
- Ultraljudsfynd talande för appendicit
- Alvarado score 8/10
07 · Behandling
Behandling och operation
Patienten förbereds för akut laparoskopisk appendektomi. Preoperativt stabiliseras han och får antibiotikaprofylax.
Preoperativ handläggning
Omedelbart
- Fasta
- IV-infart och vätska (Ringer-Acetat)
- Smärtlindring: morfin 5 mg iv
- Antiemetika: ondansetron 4 mg iv
- Antibiotikaprofylax: cefuroxim 1,5 g + metronidazol 500 mg iv
Förberedelser
- Information och samtycke
- Operationsanmälan
- Rakning av operationsområdet
- Kontroll av identitet och märkning
- Preoperativ checklista
Laparoskopisk appendektomi
- 1Generell anestesi med endotrakeal intubation
- 2Patientläge: ryggläge, vänster sida upp, Trendelenburg
- 3Etablering av pneumoperitoneum (12–14 mmHg CO₂)
- 4Trokarplacering: umbilikal, suprapubisk, vänster fossa
- 5Diagnostisk laparoskopi för att bekräfta diagnosen
- 6Identifiering och mobilisering av appendix
- 7Ligering av appendixbasen med endoloop ×2
- 8Ligering och delning av mesoappendix
- 9Avlägsnande av appendix i specimen-påse
- 10Spolning och sugning av inflammatorisk vätska
- 11Kontroll av hemostas
- 12Desufflation och slutning av portarna
08 · Postoperativt
Postoperativ vård
Vårdförloppet går snabbt vid okomplicerad laparoskopisk appendektomi, med planerad hemgång redan dag 1–2.
Direkt postoperativt
- Övervakning på uppvak enligt rutin
- Smärtlindring: paracetamol och NSAID, morfin vid behov
- Antiemetika vid behov
- Fri mobilisering när patienten är vaken
- Dryck när illamåendet avklingar
Avdelningsvård
- Kontroll av vitalparametrar var fjärde timme
- Successiv kostupptrappning
- Mobilisering med fysioterapeut
- Sårkontroll dag 1
- Planerad hemgång dag 1–2 postoperativt
Vid hemgång
- Smärtlindring: paracetamol och NSAID i 3–5 dagar
- Sårvård: dusch tillåten, undvik bad i 2 veckor
- Aktivitet: successiv ökning, undvik tunga lyft i 2 veckor
- Sjukskrivning 1–2 veckor beroende på arbete
- Återbesök vid behov till vårdcentral
- Sök vid feber, ökande smärta eller rodnad/var från såret
09 · Patofysiologi
Patofysiologi och PAD
Appendicit börjar med luminal obstruktion. Bakterier invaderar, väggen blir inflammerad och ödematös, venöst avflöde hindras och till slut sviktar artärförsörjningen. Utan behandling hotar perforation efter 24–36 timmar.
Etiologi
- Luminal obstruktion (fekolit, lymfoid hyperplasi)
- Bakteriell invasion
- Inflammation och ödem
- Venös stas som leder till arteriell insufficiens
- Risk för perforation efter 24–36 h
Stadier
| Stadium | Beskrivning |
|---|---|
| Katarral | Ytlig inflammation |
| Flegmonös | Transmural inflammation |
| Gangrenös | Nekros |
| Perforerad | Fri perforation |
| Abscess | Inkapslad infektion |
PAD-svar
Makroskopi: appendix 65 mm lång, 8 mm i diameter, serosan hyperemisk med fibrinbeläggningar.
Mikroskopi: transmural inflammation med neutrofil infiltration. Mukosan delvis nekrotisk. Muscularis propria och serosa med uttalad inflammation och mikroabscesser. Ingen perforation.
Diagnos: akut flegmonös appendicit.
10 · Komplikationer
Komplikationer
Komplikationer delas in efter tidsförlopp. De tidiga uppträder inom 30 dagar, de sena därefter.
| När | Komplikation | Handläggning |
|---|---|---|
| Tidig (<30 d) | Sårinfektion (2–5 %) | Antibiotika |
| Tidig (<30 d) | Intraabdominell abscess (1–2 %) | Dränage |
| Tidig (<30 d) | Ileus | Konservativ behandling |
| Tidig (<30 d) | Urinretention | KAD |
| Tidig (<30 d) | Pneumoni | Andningsgymnastik |
| Sen (>30 d) | Adherenser | Risk för ileus |
| Sen (>30 d) | Ärrbråck | Sällsynt vid laparoskopi |
| Sen (>30 d) | Kronisk buksmärta | Utredning |
| Sen (>30 d) | Fertilitetspåverkan | Minimal risk |
| Sen (>30 d) | Stump-appendicit | Mycket sällsynt |
11 · Fallåterkoppling
Kliniska lärdomar
Akut appendicit är den vanligaste orsaken till akut buk som kräver kirurgi. Tidig diagnos och behandling förhindrar komplikationer som perforation och abscess. Diagnosen ställs på kombinationen klinisk bild, labb och bilddiagnostik; laparoskopisk appendektomi ger snabb återhämtning och låg komplikationsrisk.
Att tänka på
- Smärtlindring försvårar inte diagnosen
- Atypisk presentation hos barn och äldre
- Hos gravida är appendix förskjuten uppåt
- En negativ exploration är bättre än en missad appendicit
- CRP kan vara normalt de första 12 timmarna
Red flags
- Generell bukdefens
- Septisk patient
- Palpabel resistens
- Symtomduration > 48 h
- Immunsupprimerad patient