Termin 8 · Ortopedi
Ryggradens sjukdomar
Diskbråck, spinal stenos och degenerativa förändringar
Prioritera
Tentafokus
Det här bör du kunna om ryggens sjukdomar:
- De fyra stegen i ett diskbråck, protrusion, extrusion, sekvestrering, och vilken nervrot som drabbas på respektive nivå
- Skillnaden mellan neurogen och vaskulär claudicatio, och varför stenospatienten lindras av framåtböjning
- Indikationerna för bilddiagnostik och varför MR är förstahandsval
- Cauda equina-syndrom som kirurgisk akut, sadelanestesi, blås- och tarmpåverkan, akut dekompression
- Att majoriteten av diskbråcken läker spontant och att kirurgi reserveras för neurologiska bortfall eller utebliven förbättring
01 · Anatomi
Ryggradens anatomi
Ryggraden bär axiell last, ger rörlighet och skyddar ryggmärg och nervrötter. Den växlar mellan lordoser och kyfoser, och kotkropparna blir större längre ned där lasten är som störst.
Kurvor och kotor
| Avsnitt | Kurvatur | Antal kotor |
|---|---|---|
| Cervikalt | Lordos | 7 |
| Torakalt | Kyfos | 12 |
| Lumbalt | Lordos | 5 |
| Sakralt | Kyfos | 5 sammanväxta |
| Kockyx | Rudimentär | 3–5 rudimentära |
Kotans byggstenar
Kotkropp
Stödelementet som bär axiell last och ökar i storlek längre ned i kolumnen.
Kotbåge
Skyddar de neurala strukturerna, ger fäste för ligament och har ledutskott för rörlighet.
Mellankotsskiva
Nucleus pulposus (gel) inuti annulus fibrosus (fiberring), står för stötdämpning och rörlighet.
02 · Diskbråck
Diskbråck (prolapsus disci)
Ett diskbråck är slutet på en degenerativ process. Nucleus pulposus torkar ut och förlorar elasticitet, sprickor bildas i annulus fibrosus, diskens kontur ändras och till sist tränger nucleus ut genom ringen.
Den degenerativa kaskaden
- 1Dehydrering, nucleus förlorar vätska och elasticitet
- 2Fissurer, sprickor uppstår i annulus fibrosus
- 3Protrusion, diskens kontur buktar ut
- 4Extrusion, nucleus penetrerar annulus
- 5Sekvestrering, ett fritt fragment ligger i spinalkanalen
Pfirrmann-klassificering (MR)
Graderar diskdegeneration på MR utifrån signal, struktur och höjd, från frisk till kollaberad disk.
| Grad | MR-bild |
|---|---|
| I | Homogen, vit |
| II | Inhomogen, vit |
| III | Inhomogen, grå |
| IV | Inhomogen, svart |
| V | Kollapsad |
Klinisk presentation
Lumbalt diskbråck
- Ländryggssmärta
- Radikulär smärta (ischias)
- Neurogen claudicatio
- Sensibilitetsrubbningar
- Motoriska bortfall
Cervikalt diskbråck
- Nacksmärta
- Radikulära armsymtom
- Myelopati (vid samtidig spinalstenos)
- Huvudvärk
- Vertigo
Drabbad nivå och nervrot
| Nivå | Nervrot | Bortfall |
|---|---|---|
| L3–L4 | L4-rot | Knäextension |
| L4–L5 | L5-rot | Dorsalflexion av foten |
| L5–S1 | S1-rot | Plantarflexion |
| C4–C5 | C5-rot | Deltoideus, biceps |
| C5–C6 | C6-rot | Biceps, handledsextension |
| C6–C7 | C7-rot | Triceps, fingerflexion |
03 · Diagnostik
Diagnostik
Den kliniska undersökningen lokaliserar den drabbade roten. Bilddiagnostik tillkommer bara vid neurologiska bortfall eller misstanke om allvarlig bakomliggande orsak.
Klinisk undersökning
Lumbalt
- Lasègue: rak benlyftning
- Cross-Lasègue: kontralateral provokation
- Bragard: dorsalflexion av foten
- Femoral stretch: L2–L4-rötterna
- Reflexer: patellar (L4), achilles (S1)
- Kraft: tåhävning (S1), hälgång (L5)
Cervikalt
- Spurling: extension + ipsilateral sidoböjning
- Lhermittes tecken: elektrisk känsla
- Hoffmans reflex: myelopati
- Reflexer: biceps (C5–C6), triceps (C7)
- Kraft: greppstyrka, armhävning
När bilddiagnostik behövs
- Neurologiska bortfall
- Symtom på cauda equina
- Svår smärta i mer än 6 veckor
- Försämring trots konservativ behandling
- Misstanke om malignitet eller infektion
MR och CT
MR, förstahandsval
- Bäst på mjukdelar
- Ger multianatomisk information
- Ingen joniserande strålning
CT
- Bäst på benstrukturer
- Snabb undersökning
- Används vid kontraindikation mot MR
- Kan kombineras med myelografi
04 · Behandling
Behandling vid diskbråck
De flesta diskbråck behandlas konservativt och läker spontant. Kirurgi reserveras för neurologiska bortfall eller smärta som inte viker.
Konservativ behandling
Medicinsk
- NSAID, antiinflammatoriskt
- Muskelrelaxantia vid spasm
- Gabapentinoider vid neuropatisk smärta
- Svaga opioider under kort period
- Epidural kortisoninjektion
Fysioterapi
- McKenzie, extensionsmetod
- Manuell terapi, mobilisering
- Stabiliserande core-träning
- Gradvis ökad aktivitet
- Ergonomisk anpassning
Multidisciplinärt
- Smärtmottagning vid komplexa fall
- Psykolog vid kronisk smärta
- Arbetsterapeut för ADL
- Kurator, försäkringsmedicin
- Regelbunden uppföljning
Indikationer för kirurgi
Absoluta
- Cauda equina-syndrom
- Progressiv neurologisk försämring
- Betydande motoriska bortfall
Relativa
- Svår ischias i mer än 6–12 veckor
- Misslyckad konservativ behandling
- Återkommande episoder
Kirurgiska tekniker
Lumbalt
- Mikrokirurgisk diskektomi
- Endoskopisk diskektomi
- Öppen laminektomi
- Fusion vid instabilitet
Cervikalt
- Anterior diskektomi och fusion (ACDF)
- Cervikala diskproteser
- Posterior foraminotomi
- Laminoplastik vid myelopati
05 · Spinal stenos
Spinal stenos
Spinal stenos är en förträngning av spinalkanalen eller de neurala foramina som komprimerar neurala strukturer och ger symtom. Den kan vara medfödd eller, vanligast, förvärvad.
Kongenital stenos
- Korta pediklar
- Tjocka lamina
- Akondroplasi
- Spondyloepifysär dysplasi
Förvärvad stenos
- Degenerativ (vanligast)
- Spondylolistes
- Postoperativ fibros
- Tumör eller infektion
Neurogen claudicatio
Symtom
- Bilaterala bensymtom
- Smärta och trötthet vid gång
- Lindring vid framåtböjning
- Kan cykla längre sträckor
- Sensibilitetsrubbningar
Differentialdiagnoser
- Vaskulär claudicatio: puls, ankel-armindex
- Perifer neuropati: diabetes, B12-brist
- Höftledsartros: rörelseinskränkning
- Myalgi: muskeltrötthet
- Vaskulit: systemiska symtom
06 · Behandling
Behandling vid spinal stenos
Konservativ behandling
- Aktivitetsmodifiering, undvik extension
- Rollator som gångstöd
- Flexionsövningar som vidgar kanalen
- Epidurala steroider för tillfällig lindring
- NSAID, antiinflammatoriskt
- Konditionsträning hos fysioterapeut
Kirurgisk behandling
- Dekompressiv laminektomi
- Laminotomi, begränsad resektion
- Foraminotomi som vidgar foramen
- Fusion vid instabilitet
- Interspinösa spacers
- Mikroskopisk teknik för mindre trauma
Kriterier för kirurgi
- Funktionell invaliditetBetydligt nedsatt gångförmåga
- Samstämmig bildSymtom som matchar bildmässig stenos
- Utebliven effektMisslyckad konservativ behandling efter 3–6 månader
- Patientens önskanMotiverad för kirurgi
- KomorbiditetAcceptabel operationsrisk
- Realistiska förväntningarFörståelse för möjligt utfall
07 · Degeneration
Degenerativa förändringar
Slitage i kotpelaren ger en grupp relaterade tillstånd: defekt i pars interarticularis, glidning mellan kotor och degeneration av själva disken.
Spondylolys
- Defekt i pars interarticularis
- Orsak: stressfraktur eller kongenital
- L5 vanligast (90 %)
- Ländryggssmärta med utstrålning
- Diagnos: snedprojektion, SPECT, MR
- Behandling konservativ, fusion vid svårare fall
Spondylolistes
- Framåtglidning av en kota
- Meyerding grad I–IV (steg om 25 %)
- Istmisk: orsakad av spondylolys
- Degenerativ: facettledsartros
- Ger neurogen claudicatio
- Kirurgi: dekompression och fusion
Degenerativ disksjukdom (DDD)
Uttorkning av nucleus pulposus leder till minskad diskhöjd, fissurer i annulus, förändringar i ändplattorna (Modic), sekundär facettledsartros och i förlängningen instabilitet och spondylolistes.
Modic-förändringar
| Typ | Underlag | MR-signal |
|---|---|---|
| I | Ödem, inflammation | T1 mörk, T2 ljus |
| II | Fettinblandning | T1 ljus, T2 normal |
| III | Sklerosering | T1 mörk, T2 mörk |
08 · Akut
Cauda equina-syndrom
Cauda equina-syndrom är en kirurgisk akut. Dekompression bör ske inom 24–48 timmar för att undvika permanenta skador.
Klassiska symtom
- Bilateral radikulär smärta
- Anestesi i sadelområdet
- Blås- och tarminkontinens
- Sexuell dysfunktion
- Svår ländryggssmärta
Neurologiska fynd
- Bilateralt L5/S1-bortfall
- Bortfallen achillesreflex
- Nedsatt perianal känsel
- Avvikande analsfinktertonus
- Residualurin > 200 ml
Handläggning
- Akut MR
- Bekräftar diagnos och nivå
- Akut dekompression
- Inom 24 h är optimalt
- Postoperativt
- KAD initialt
- Rehabilitering
- Intensiv fysio- och arbetsterapi
- Prognos
- Bättre vid tidig operation
09 · Sammanfattning
Kliniska pärlor
Ryggsjukdomar är vanliga och oftast självbegränsande. Ungefär 80 % av diskbråcken läker spontant med konservativ behandling, så aktivitet är bättre än sängvila och kirurgi reserveras för neurologiska bortfall eller svår funktionsnedsättning.
Viktiga differentialdiagnoser
- Röda flaggor: malignitet, infektion, cauda equina
- Neurogen vs vaskulär claudicatio
- Diskbråck vs facettledsartros
- Myofasciell smärta vs radikulopati
- Psykosomatisk komponent vid kroniska besvär
Behandlingsprinciper
- Majoriteten blir bra spontant (80 %)
- Aktivitet är bättre än sängvila
- Tidig mobilisering och arbetsinriktad rehab
- Multidisciplinär vård vid kronifiering
- Realistiska förväntningar inför kirurgi
10 · Resurser