🫃

Ryggradens sjukdomar

Diskbråck, spinal stenos och degenerativa förändringar

📋 Anatomi och fysiologi

Ryggradsmorfologi och funktion

Ryggradens kurvor:

Cervikalt: Lordos (7 vertebror)
Torakalt: Kyfos (12 vertebror)
Lumbalt: Lordos (5 vertebror)
Sakralt: Kyfos (5 sammanväxta)
Kokkyx: 3-5 rudimentära vertebror

Funktioner:

Strukturell: Axiell belastning
Rörlighet: Flexion, extension, rotation
Skydd: Ryggmärg och nervradices
Stödjande: För bröstkorgar och bäcken
Balans: Kroppshållning

Anatomiska strukturer:

Kotkreppe:

Stödelement
Bär axiell last
Ökar i storlek nedåt

Kotbåge:

Skyddar neural strukturer
Fäste för ligament
Ledutskott för rörlighet

Mellankotsskiva:

Nucleus pulposus (gel)
Annulus fibrosus (ring)
Stötdämpning och rörlighet

💿 Diskbråck (Prolapsus disci)

Patofysiologi och klassificering

Degenerativ process:

Dehydrering: Nucleus förlorar vätska och elasticitet
Fissurer: Sprickor i annulus fibrosus
Protrusion: Diskens konturer förändras
Extrusion: Nucleus penetrerar annulus
Sequestrering: Fritt fragment i spinalkanalen

Pfirrmann-klassificering (MR):

Homogen, vit

Inhomogen, vit

III

Inhomogen, grå

Inhomogen, svart

Kollapsad

Klinisk presentation

Lumbalt diskbråck

Symtom:

Ländryggssmärta
Radikulär smärta (ischias)
Neurogenic claudicatio
Sensibilitetsrubbningar
Motoriska bortfall

Vanliga nivåer:

L4-L5: L5-rot (dorsiflexion fot)
L5-S1: S1-rot (plantarflexion)
L3-L4: L4-rot (knäextension)

Cervikalt diskbråck

Symtom:

Nacksmärta
Radikulära arm-symtom
Myelopati (vid spinalstenos)
Huvudvärk
Vertigo

Vanliga nivåer:

C5-C6: C6-rot (biceps, handlednextion)
C6-C7: C7-rot (triceps, fingerflexion)
C4-C5: C5-rot (deltoid, biceps)

🔍 Diagnostik

Klinisk undersökning

Lumbalt:

Lasègue test: Rak benlyftning
Cross Lasègue: Kontralateral provokation
Bragard: Dorsiflexion fot
Femoral stretch: L2-L4 rotter
Reflexer: Patella (L4), Achilles (S1)
Kraft: Tåhävning (S1), hälgång (L5)

Cervikalt:

Spurling test: Extension + ipsilateral sidböjning
Lhermitte tecken: Elektrisk känsla
Hoffman reflex: Myelopati
Reflexer: Biceps (C5-6), Triceps (C7)
Kraft: Grip strength, armhävning

Bilddiagnostik

Indikationer för bilddiagnostik:

Neurologiska bortfall
Cauda equina symtom
Svår smärta >6 veckor
Försämring trots konservativ behandling
Misstanke malignitell/infektion

Modaliteter:

MR:

• Förstahandsval
• Mjukdelsdetaljer
• Multianatomisk information
• Ingen strålning

CT:

• Benstrukturi
• Snabb undersökning
• Vid MR-kontraindikation
• Myelografi kombination

💊 Behandling diskbråck

Konservativ behandling

Medicinsk

NSAID: Antiinflammatoriskt
Muskelrelaxantia: Vid spasm
Gabapentinoider: Neuropatisk smärta
Svaga opioider: Kortare period
Kortisoninjektion: Epiduralt

Fysioterapeutisk

McKenzie: Extensionsmetod
Manuell terapi: Mobilisering
Stabiliserande: Core training
Modifierad aktivitet: Gradvis ökning
Ergonomi: Arbetsplats anpassning

Multidisciplinär

Smärtmottagning: Komplexa fall
Psykolog: Kronisk smärta
Arbetsterapeut: ADL-anpassning
Kurator: Försäkringsmedicin
Uppföljning: Regelbunden utvärdering

Kirurgisk behandling

Indikationer för kirurgi:

Absoluta:

Cauda equina syndrom
Progressiv neurologisk försämring
Betydande motoriska bortfall

Relativa:

Svår ischias >6-12 veckor
Misslyckad konservativ behandling
Återkommande episoder

Kirurgiska tekniker:

Lumbalt:

• Mikrokirurgi diskektomi
• Endoskopisk diskektomi
• Öppen laminektomi
• Förfusion vid instabilitet

Cervikalt:

• Anterior diskektomi + fusion (ACDF)
• Cervikala diskproteser
• Posterior foraminotomi
• Laminoplastik vid myelopati

🚧 Spinal stenos

Definition och etiologi

Spinal stenos:

Förträngning av spinalkanalen eller neurala foramina som orsakar kompression av neurala strukturer och resulterar i symtom.

Kongenital stenos:

Kort pedikel
Tjocka lamina
Achondrodysplasi
Spondyloepifysär dysplasi

Förvärvad stenos:

Degenerativ (vanligast)
Spondylolisthesis
Postoperativ fibros
Tumör/infektion

Neurogenic claudicatio

Symtom

Bilaterala ben-symtom
Smärta/trötthet vid gång
Lindring vid framåtböjning
Kan cykla längre sträckor
Sensibilitetsrubbningar
Pseudo claudicatio

Differentialdiagnos

Vaskulär claudicatio: Puls, ABI
Perifer neuropati: Diabetes, B12
Höftleds artros: Rörelsinskränkning
Myalgia: Muskeltrötthet
Vaskulit: Systemiska symtom

💊 Behandling spinal stenos

Konservativ och kirurgisk behandling

Konservativ behandling

Aktivitetsmodifiering: Undvik extension
Rollator: Stöd vid gång
Flexionsövningar: Öka spinalkanalen
Epidurala steroid: Temporär lindring
NSAID: Antiinflammatoriskt
Fysioterapi: Konditionsträning

Kirurgisk behandling

Dekompressiv laminektomi: Öka utrymme
Laminotomi: Begränsad resektion
Foraminotomi: Utvidga foramen
Fusion: Vid instabilitet
Interspinous spacers: Dynamisk stabilisering
Mikroskopisk teknik: Minska trauma

Indikationer för kirurgi

Kirurgiska kriterier:

Funktionell invaliditet: Betydligt nedsatt gångförmåga
Korsrelation: Symtom + bildmässig stenos
Konservativ behandling: Misslyckad efter 3-6 månader
Patientens preferens: Motiverad för kirurgi
Coomorbiditet: Acceptabel operationsrisk
Realistiska förväntningar: Förståelse för utfall

🔄 Degenerativa förändringar

Spondylos och spondylolisthesis

Spondylolys

Definition: Defekt i pars interarticularis
Etiologi: Stress-fraktur, kongenital
Lokalisation: L5 vanligast (90%)
Presentation: Ländryggssmärta, utstrålning
Diagnostik: Skrå röntgen, SPECT, MR
Behandling: Konservativ, fusion vid svårighet

Spondylolisthesis

Definition: Glidning av en kota framåt
Meyerding grader: I-IV (25% steg)
Isthmic: P.g.a. spondylolys
Degenerativ: Facettledsartros
Symtom: Neurogenic claudicatio
Kirurgi: Dekompression + fusion

Degenerativ disksjukdom (DDD)

Patofysiologi:

Dehydrering av nucleus pulposus
Förlust av diskhöjd
Annulus fissurer
Endplate förändringar (Modic)
Facettledsartros sekundärt
Instabilitet och spondylolisthesis

Modic-förändringar:

Typ I:

Ödem, inflammation

T1: Mörk, T2: Ljus

Typ II:

Fettinblandning

T1: Ljus, T2: Normal

Typ III:

Sklerosering

T1: Mörk, T2: Mörk

⚡ Akuta ryggbesvär

Cauda equina syndrom

Akut kirurgisk indikation!

Cauda equina syndrom är en kirurgisk akut som kräver omedelbar dekompression inom 24-48 timmar för att undvika permanenta skador.

Klassiska symtom:

• Bilateral radikulär smärta
• Sadelområde anestesi
• Blås-/tarminkontinens
• Sexuell dysfunktion
• Svår ländryggssmärta

Neurologisk undersökning:

• Bilateral L5/S1-utfall
• Absent Achillesreflex
• Nedsatt perianal känsel
• Abnorm anal sfinkter ton
• Residualurin >200ml

Handläggning:

Akut MR: Bekräfta diagnos och nivå
Akut dekompression: Inom 24h optimalt
Postoperativ: KAD-behandling initialt
Rehabilitering: Intensiv fysio och arbetsterapi
Prognos: Bättre vid tidig operation

💡 Kliniska pärlor

Viktiga differentialdiagnoser

Red flags: Malignitell, infektion, cauda equina
Neurogenic vs vaskulär claudicatio
Diskbråck vs facettleds artros
Myofasciell smärta vs radikulopati
Psykosomatisk komponent vid kroniska besvär
Sekundär vinst av sjukdom

Behandlingsprinciper

Majoriteten blir bra spontant (80%)
Undvik överbehandling och övervärdering
Aktivitet bättre än sängvila
Tidig mobilisering och arbetsinriktad rehab
Multidisciplinär approach vid kronifiering
Realistiska förväntningar på kirurgi

🫃Sammanfattning - Ryggradens sjukdomar

Ryggradens sjukdomar är mycket vanliga och ofta självbegränsade. Majoritetens av diskbråck läker spontant med konservativ behandling. Kirurgi reserveras för patienter med neurologiska bortfall eller svår funktionsnedsättning efter adekvat konservativ behandling.

Nyckelbudskap: Cauda equina syndrom är en kirurgisk akut. Neurogenic claudicatio kan lindras betydligt med dekompression. Red flags måste alltid uteslutas. Patientutbildning och realistiska förväntningar är avgörande för framgångsrik behandling.