Termin 8 · Ortopedi
Frakturlära och traumatologi
Frakturtyper, läkning, klassificering och behandling
01 · Grunder
Översikt
En fraktur är ett brott i skelettets kontinuitet, oftast i ben men ibland i brosk. Den kan vara komplett eller inkomplett. Orsaken delas in i tre huvudgrupper: trauma, upprepad belastning (stress) och patologisk svaghet i benet.
Traumatiska frakturer
- Direkt trauma: våld mot själva frakturstället
- Indirekt trauma: kraften överförs via skelettet
- Hög energi: bilolyckor, fall från höjd
- Låg energi: enkla fall, sportskador
- Trötthetsfraktur vid upprepad belastning
Patologiska frakturer
- Osteoporos, den vanligaste orsaken
- Malignitet, primär tumör eller metastas
- Infektion, t.ex. osteomyelit
- Metabola tillstånd som hyperparatyreoidism
- Kongenitalt, t.ex. osteogenesis imperfecta
Tänk på patologisk fraktur när skadan uppstår vid oväntat lågt våld. Då kan benet redan vara försvagat av tumör, metastas eller osteoporos.
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här ska du kunna inom frakturlära:
- Skillnaden mellan primär och sekundär läkning och vad som krävs för respektive väg
- De fyra faserna i frakturläkning och vilka faktorer som stör den
- Indikationerna för konservativ respektive operativ behandling
- Gustilo-Anderson för öppna frakturer och deras akuta handläggning
- Kompartmentsyndrom: de fem P, varför det är en akut diagnos och fasciotomi som behandling
- Salter-Harris I-V och prognosen för respektive typ vid skador på tillväxtzonen
03 · Klassificering
Frakturtyper och AO-systemet
Frakturer beskrivs efter sitt utseende på röntgen och efter hur de drabbar leden. Den gemensamma grunden ligger i frakturlinjens form och graden av fragmentering.
AO-klassificeringen
AO-systemet (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) ger en systematisk indelning som styr både beskrivning och behandlingsval. Frakturen graderas efter hur den drabbar leden.
| Typ | Ledengagemang | Undergrupper |
|---|---|---|
| A | Extraartikulär | A1 enkel · A2 kilformig · A3 komplex |
| B | Partiellt artikulär | B1 sagittal · B2 frontal · B3 komplex |
| C | Komplett artikulär | C1 enkel · C2 komplex · C3 multifragmentär |
AO-koden, exempel
32-A3.2
en komplex, extraartikulär diafysfraktur i femur
- 3
- Femur
- 2
- Diafysär region
- A
- Extraartikulär
- 3
- Komplex
- .2
- Subgrupp
AO-principerna
- Anatomisk reduktion av ledytor
- Stabil fixation som tillåter tidig mobilisering
- Bevarad blodförsörjning till ben och mjukdelar
- Tidig aktiv mobilisering
04 · Läkning
Frakturläkning
Ben läker på två sätt. Vilken väg som tar över avgörs av hur stabil och välreducerad frakturen är.
Primär läkning (direkt)
- Kräver anatomisk reduktion, gap < 2 mm
- Kräver stabil fixation
- Osteoner växer direkt över frakturen
- Ingen synlig kallus
Sekundär läkning (indirekt)
- Naturlig läkning: hematom, kallus, remodellering
- Mikrorörelser stimulerar processen
- Synlig kallus på röntgen
- Den vanligaste läkningstypen
Läkningens fyra faser
- 1Inflammationsfas0–2 veckorHematom och inflammation
- 2Reparationsfas2–6 veckorMjuk kallus bildas
- 3Ombyggnadsfas6–12 veckorHård kallus och förkalkning
- 4Remodellering3 mån – 2 årSlutlig omformning av benet
Faktorer som påverkar läkningen
Gynnar läkning
- Yngre ålder
- God blodförsörjning
- Stabil fixation
- Tidig mobilisering
- Adekvat nutrition
Försämrar läkning
- Rökning
- Diabetes
- Steroider
- Infektion
- Malnutrition
05 · Behandling
Behandling och fixation
Valet mellan konservativ och operativ behandling styrs av frakturens stabilitet, ledengagemang och patientens förutsättningar.
Konservativ behandling
Indikationer
- Stabil, odislokerad fraktur
- Acceptabel felställning
- Hög operationsrisk
- Patientens önskemål
Metoder
- Gipsbehandling
- Funktionell ortosbehandling
- Träning och mobilisering
- Extension
Operativ behandling
Indikationer
- Dislokerad ledskada
- Instabil fraktur
- Öppen fraktur
- Multifragmentär fraktur
- Funktionell indikation
Metoder
- Intern fixation (ORIF)
- Intramedullär märgspik
- Extern fixation
- Artroplastik
Fixationsmetoder
Plattor och skruvar
- Kompressionsplatta (DCP, LCP)
- Låsande, vinkelstabil platta
- Rekonstruktionsplatta, metafysär
- Vid ledytor och långa rörben
Intramedullär märgspik
- Olåst spik (Kuntscher, Ender)
- Låst spik, statisk eller dynamisk
- Biomekaniskt gynnsam, mindre trauma
- Vid diafysära frakturer
Extern fixation
- Monolateral, enkel konstruktion
- Bilateral, ökad stabilitet
- Cirkulär (Ilizarov-teknik)
- Vid öppna och infekterade frakturer
06 · Akut
Öppna frakturer
Vid öppen fraktur kommunicerar benet med omgivningen genom ett hudsår, och infektionsrisken stiger med skadans omfattning. Gustilo-Anderson graderar skadan och förutsäger risken.
| Grad | Sår och mjukdelar | Kontamination | Infektionsrisk |
|---|---|---|---|
| I | Sår < 1 cm, låg energi, enkel fraktur | Minimal | 2 % |
| II | Sår 1–10 cm, måttlig mjukdelsskada, minimal krossning | Måttlig | 7 % |
| III | Sår > 10 cm, omfattande mjukdelsskada, komminut fraktur | Hög | 25 % |
Akut handläggning
- 1Sterilt omläggningUndvik upprepad exponering av såret
- 2AntibiotikaCefalexin och klindamycin inom 3 timmar
- 3StelkrampKontrollera vaccinationsstatus
- 4Akut operationDebridement inom 6–8 timmar
- 5FixationExtern fixator eller definitiv ORIF
- 6MjukdelsrekonstruktionInom 7 dagar
07 · Komplikationer
Komplikationer
Komplikationer delas in efter när de uppträder. De tidiga hotar liv och extremitet, de sena påverkar framför allt funktion på sikt.
Tidiga komplikationer
- Kärlskada med ischemi eller blödning
- Nervskada med pares eller parestesier
- Kompartmentsyndrom
- Fettemboli med lungpåverkan
- Infektion, djup eller ytlig
- Tromboembolism (DVT, lungemboli)
Sena komplikationer
- Pseudartros (utebliven läkning)
- Felläkning med felställning eller rotation
- Posttraumatisk artros vid ledskada
- CRPS (reflexdystrofi)
- Kronisk osteomyelit
- Tillväxtstörning hos barn
Kompartmentsyndrom
Ökat tryck i ett slutet fasciakompartment minskar perfusionen, vilket leder till ischemi och nekros. Det är en kirurgisk akutdiagnos.
| De fem P | Innebörd |
|---|---|
| Pain | Oproportionerlig smärta som förvärras vid passiv sträckning |
| Paresthesia | Stickningar och domningar |
| Paralysis | Muskelsvaghet, sent tecken |
| Pallor | Blekhet, sent tecken |
| Pulselessness | Pulslöshet, mycket sent tecken |
08 · Barn
Barnfrakturer och Salter-Harris
Barnens skelett skiljer sig anatomiskt från den vuxnas, och tillväxtzonen (fysis) ger upphov till egna frakturtyper och risker.
Anatomiska skillnader
- Tjockare periost ger bättre läkning
- Öppen tillväxtzon, risk för fyseala frakturer
- Ökad elasticitet ger inkompletta frakturer
- Snabbare läkning, kortare immobilisering
- Remodellering kan korrigera felställningar
Speciella frakturtyper
- Greenstick: ena sidan brister
- Torus/buckle: kompressionsfraktur
- Plastisk deformation: böjning utan brott
- Salter-Harris: skada på tillväxtzonen
- Suprakondylär humerus, den vanligaste
Salter-Harris-klassificering
| Typ | Frakturlinje | Prognos |
|---|---|---|
| I | Genom fysis | Utmärkt |
| II | Genom fysis och metafys | God |
| III | Genom fysis och epifys | Varierande |
| IV | Genom fysis, metafys och epifys | Sämre |
| V | Krossning av fysis | Mycket sämre |
09 · Vidare läsning