Termin 6 · Kliniska färdigheter
Invasiva procedurer och interventioner
Praktisk träning i de vanligaste invasiva ingreppen på vårdavdelning och akutmottagning
01 · Översikt
Översikt
Modulen tränar dig i att utföra invasiva procedurer säkert. För varje ingrepp ska du kunna indikationer, kontraindikationer, sterilteknik och hur du känner igen och hanterar komplikationer. Undervisningen sker i skills lab och simulering, med praktisk bedömning och portfolio som examination.
- Omfattning
- 3 högskolepoäng
- Undervisning
- Skills lab och simulering på high-fidelity-modeller
- Examination
- Praktisk bedömning och portfolio
- Säkerhetskrav
- 100 % närvaro
- Certifiering
- Procedurkörkort
02 · Prioritera
Patientsäkerhet
Samma grundprinciper gäller oavsett ingrepp. Gå igenom checklistan före varje procedur, behåll steril teknik genom hela, och var beredd på komplikationer.
Före procedur
- Verifiera patientidentitet
- Kontrollera indikation
- Inhämta informerat samtycke
- Kontrollera allergier
- Kontrollera koagulationsstatus
Under procedur
- Aseptisk teknik
- Time-out-verifiering
- Smärtlindring
- Kontinuerlig övervakning
- Beredskap för komplikationer
03 · Kärlaccess
Perifer och central venkateter
PVK och CVK skiljer sig i indikation, accessväg och risk. PVK räcker för de flesta korta behandlingar; CVK krävs vid långvarig behandling, kärlretande läkemedel eller CVP-mätning och sätts under ultraljudsvägledning.
| PVK | CVK | |
|---|---|---|
| Indikation | IV-behandling, blodprov | Långvarig behandling, CVP-mätning |
| Kärl | Dorsala handvener, underarmsvener | V. jugularis, v. subclavia, v. femoralis |
| Storlek / teknik | 14–24 G, vinkel 15–30°, bevel up | Seldinger-teknik under ultraljud |
| Fixering / kontroll | Transparent förband | Röntgen thorax för läge |
PVK: för bättre träffsäkerhet
- Värm området för vasodilatation
- Lägg stas proximalt
- Sträck ut huden distalt
CVK: komplikationer
- Pneumothorax (särskilt subclavia)
- Oavsiktlig artärpunktion
- Kateterrelaterad infektion
04 · Artärpunktion
Arteriell blodgasanalys
A. radialis är förstahandsval, ytlig och med god kollateral cirkulation som du kontrollerar med Allens test. Vid chock eller misslyckad radialpunktion får man gå djupare.
Teknik, radialpunktion
- 1Gör Allens test före punktion
- 2Hyperextendera handleden över en rulle
- 3Palpera pulsen mellan två fingrar
- 4Punktera i 45–60° vinkel mot blodflödet
- 5Aspirera försiktigt vid motstånd
- 6Komprimera punktionsstället i 5 minuter efteråt
Alternativa punktionsställen
- A. radialis
- Förstahandsval, ytlig
- A. femoralis
- Vid chock, ligger djupt
- A. brachialis
- Reserv, risk för nervskada
- A. dorsalis pedis
- Sista alternativ
05 · Pleurapunktion
Thoracentes
Tappning av pleuravätska. Ultraljud lokaliserar vätskenivån, koagulationen ska vara rimlig (INR < 1,5) och patienten sitter under ingreppet. Punktera över revbenets överkant, kärlnervstråket löper längs underkanten, och tappa högst 1500 ml per tillfälle för att undvika re-expansionsödem.
Förberedelse
- Ultraljud för vätskenivå
- Koagulationsstatus (INR < 1,5)
- Sittande position
- Markera punktionsstället
Procedur
- Steril tvätt och drapering
- Infiltrationsanestesi
- Punktion över revbenets överkant
- Max 1500 ml per tillfälle
Komplikationer
- Pneumothorax
- Re-expansionsödem
- Vasovagal reaktion
- Blödning
06 · Ascitespunktion
Paracentes
Buktappning för diagnostik eller avlastning. Punktera lateralt om rectusmuskeln, 2–3 cm medialt och kaudalt om SIAS, och håll dig från de epigastriska kärlen. Använd ultraljud vid osäkerhet.
Punktionsställe
- Lateralt om rectusmuskeln
- 2–3 cm medialt och kaudalt om SIAS
- Undvik de epigastriska kärlen
- Ultraljudsvägledning vid osäkerhet
Genomförande
- Z-teknik för att förhindra läckage
- Diagnostisk: 20–50 ml
- Terapeutisk: max 5–6 liter
- Albumin-substitution vid stora volymer
07 · Lumbalpunktion
Spinalpunktion för likvorprov
Nålen förs in mellan L3–L4 eller L4–L5 (Tuffiers linje), under processus spinosus, ner i subaraknoidalrummet. Uteslut förhöjt intrakraniellt tryck först, det är en absolut kontraindikation.
Kontraindikationer
Absoluta
- Förhöjt intrakraniellt tryck
- Lokal infektion vid punktionsstället
- Koagulopati
Relativa
- Trombocythämmare
- Anatomiska avvikelser
- Okooperativ patient
Procedur steg för steg
- 1Position: sidoläge med böjd rygg, eller sittande
- 2Palpation: L3–L4 eller L4–L5 (Tuffiers linje)
- 3Steril teknik: tvätt och steril duk med fönster
- 4Anestesi: infiltration med lidokain
- 5Punktion: för in nålen långsamt med bevel parallellt med fibrerna
- 6"Pop": känslan när ligamentum flavum passeras
- 7Manometer: mät öppningstrycket
- 8Provtagning: 4 rör à 2–3 ml
08 · Urinkateter
Kateterisering av urinblåsa
Tekniken skiljer sig mellan män och kvinnor främst på grund av uretras längd. Hos mannen krävs lidokaingel och en lång införingssträcka; hos kvinnan är vägen kort men meatus kan vara svår att identifiera.
KAD hos man
- Steriltvätt av glans och meatus
- Instillera lidokaingel
- Vänta 3–5 minuter
- Håll penis i 90° vinkel
- För in tills urin kommer
- Ytterligare 5 cm innan ballongfyllning
KAD hos kvinna
- God belysning och exponering
- Separera labia
- Identifiera meatus (ovanför vagina)
- Steriltvätt framifrån och bakåt
- Kort införingssträcka (5–7 cm)
- Ballongfyllning när urin kommer
Vanliga komplikationer och åtgärder
- Falskt stråk
- Byt kateter, överväg vägledare
- Prostatahinder
- Större kateter, coudé-spets
- Blödning
- Vanligt, oftast självbegränsande
- Parafimosis
- Återför förhuden efter proceduren
09 · Ventrikelsond
Nasogastrisk sond
Sond via näsan till magsäcken för dekompression, nutrition, läkemedel eller lavage. Mät rätt längd innan införing och verifiera alltid läget innan sonden används.
Indikationer
- Dekompression vid ileus
- Nutritionsbehandling
- Läkemedelsadministration
- Gastrisk lavage
Införingsteknik
- 1. Mät avstånd näsa–öra–xiphoideus
- 2. Lokalbedöva näsan med lidokain
- 3. Sittande, upprätt med böjt huvud
- 4. För in medan patienten sväljer
- 5. Verifiera läge: aspirera och insufflera luft
- 6. Röntgen för säker positionsverifiering
10 · Ledpunktion
Artrocentes
Punktion av led, oftast knäet, för diagnostik eller avlastning. Vid knäledspunktion ligger patienten med knät i lätt flexion och nålen förs in lateralt om patella, riktad medialt och posteriort.
Knäledspunktion
- Position: liggande, knä i 20° flexion
- Ingång: lateralt om patella
- Riktning: medialt och posteriort
- Djup: 2–4 cm beroende på patient
- Aspirat: gult och klart är normalt
Analys av ledvätska
- Cellräkning: > 2000 talar för inflammation
- Kristaller: uratkristaller vid gikt
- Odling: vid misstänkt septisk artrit
- Utseende: blodigt, purulent eller klart
- Viskositet: trådtest
11 · Benmärgspunktion
Benmärgsaspiration
En avancerad procedur som kräver specialträning och handledning. Vanligaste stället är crista iliaca posterior superior; sternum används bara för aspiration och tibia hos barn under två år.
Punktionsställen
- Crista iliaca posterior superior
- Sternum (endast aspiration)
- Tibia (barn < 2 år)
Huvudsteg
- 1. Djup lokalanestesi ner till periost
- 2. För in nålen med roterande rörelse
- 3. Aspirera max 0,5 ml
- 4. Eventuell biopsi
12 · Dokumentation
Dokumentation och uppföljning
Varje ingrepp dokumenteras fullständigt, och patienten ska följas upp efteråt med uppmärksamhet på sena komplikationer.
Obligatorisk dokumentation
- Indikation och kontraindikationer
- Informerat samtycke
- Procedurbeskrivning med teknik
- Komplikationer eller avvikelser
- Provresultat och åtgärder
- Ansvarig läkare och tidpunkt
Uppföljning
- Kontroll av punktionsstället
- Övervakning av vitala parametrar
- Uppmärksamhet på sena komplikationer
- Information till patienten om varningssignaler
13 · Kompetens
Procedurkörkort
Färdigheterna bedöms i tre nivåer. Du börjar med att observera, går vidare till att utföra under handledning och blir till sist självständig.
| Nivå | Innebörd |
|---|---|
| 1 · Observerat | Har sett proceduren utföras, förstår indikationer och känner till komplikationer |
| 2 · Assisterat | Utfört under handledning, behärskar sterilteknik och klarar normalfall |
| 3 · Självständig | Utför självständigt, hanterar komplikationer och kan handleda andra |
Vad som lönar sig
- Förbered allt material innan start
- Kommunicera kontinuerligt med patienten
- Ta god tid: stress ökar komplikationerna
- Be om hjälp vid svårigheter
- Öva på modeller innan patient
Vanliga fallgropar
- Otillräcklig anestesi
- För snabb procedur
- Bristande sterilteknik
- Glömd verifiering av position
- Bristfällig dokumentation