Reumatologi: inflammatoriska ledsjukdomar

GALS-screeningen (Gait, Arms, Legs, Spine) sållar snabbt ut var problemet sitter. Hos vår patient är gången lätt försiktig, handstyrkan begränsad med MCP-svullnad, knäna lätt rörelseinskränkta och ryggen normalrörlig cervikalt och lumbalt. Det detaljerade ledstatuset visar symmetrisk mjukdelssvullnad utan deformitet ännu, synovial förtjockning vid palpation, smärta vid flexion och extension samt normal ligamentär stabilitet.

Ledspecifika fynd

Inflammationen syns tydligt i proverna: CRP 45 mg/L (ref < 5), SR 58 mm/h (ref < 20), trombocytos 485 (ref 150–400) och en lätt inflammatorisk anemi med Hb 105 g/L. Ferritin är förhöjt till 285 µg/L som akutfasreaktant. Albumin är lågt (32 g/L), medan kreatinin och levervärden är normala.

Komplement (C3 1,2 g/L, C4 0,25 g/L) och immunglobuliner (IgG 14,5, IgA 3,2, IgM 2,1) ligger inom referensintervallen, vilket talar emot ett aktivt SLE där lågt komplement är typiskt.

Röntgen av händer och fötter visar ännu inga erosioner, men juxta-artikulär (periartikulär) osteopeni kring MCP och PIP är ett tidigt tecken. Ultraljud är känsligare: synovial förtjockning i MCP 2–5 bilateralt, aktiv inflammation på power doppler, mindre effusioner i flera leder och en lätt tendosynovit i handledssenorna. Vid osäkerhet kan MR av handlederna påvisa synovit med kontrastuppladdning, benmärgsödem och tidiga erosioner innan de syns på röntgen, och graderas med RAMRIS.

Klassifikationen poängsätter fyra domäner; minst 6 av 10 poäng klassar tillståndet som reumatoid artrit. Patientens värden ger 8 poäng.

Skilj tillstånden åt på ledmönster, serologi och särdrag. RA är symmetrisk och drabbar små leder först; spondylartriterna är HLA-B27-kopplade och engagerar ofta axialt skelett.

Strategin är att slå hårt och tidigt, mäta sjukdomsaktiviteten regelbundet och justera behandlingen mot ett bestämt mål (remission, DAS28 < 2,6). Methotrexat är grunden; biologika och JAK-hämmare läggs till vid otillräcklig effekt.

DAS28 väger samman antal svullna och ömma leder (av 28), en inflammationsmarkör och patientens egen skattning. Patienten har 8 svullna och 12 ömma leder, CRP 45 och en global VAS på 65, vilket ger DAS28-CRP 5,2, hög aktivitet.

Kompletterande instrument

RA är inte bara en ledsjukdom. Obehandlad leder den till leddestruktion, men den systemiska inflammationen drabbar också organ utanför lederna.

Långsiktiga hälsorisker

Prognosen avgörs till stor del av hur tidigt behandlingen sätts in. Med tidig och aggressiv behandling når 50–70 % av patienterna remission, och treat-to-target-strategin har påtagligt förbättrat långtidsprognosen.

Diagnosen är tidig reumatoid artrit. Allt pekar åt samma håll:

• Symmetrisk polyartrit i små leder (MCP, PIP) med fri DIP, plus morgonstelhet 2–3 timmar
• Höggradigt positiva RF och anti-CCP, shared epitope (HLA-DR4)
• Aktiv inflammation: CRP 45, SR 58, trombocytos och inflammatorisk anemi
• 8 av 10 poäng enligt 2010 ACR/EULAR-kriterierna
• Synovit på ultraljud med power doppler-aktivitet, ännu utan erosioner

Handläggning

1. 1Starta methotrexat med folsyra och kort steroidkur enligt treat to target
2. 2Sätt DAS28 < 2,6 (remission) som mål och utvärdera var 3:e månad
3. 3Eskalera till biologika eller JAK-hämmare vid otillräcklig respons, efter infektionsscreening
4. 4Följ leverfunktion och blodstatus under MTX-behandling
5. 5Bedöm kardiovaskulär risk och screena för malignitet i ett multidisciplinärt team