Termin 6 · Klinisk medicin: Internmedicin
Stroke och medvetandepåverkan
Akut ischemisk och hemorragisk stroke, reperfusion och bedömning av sänkt medvetande
01 · Fallet
Patientfallet
En man, 74 år, kommer med ambulans efter akut påkomna neurologiska bortfall. Han var helt opåverkad vid frukosten 08:30. Klockan 09:45 märkte hustrun att han pratade konstigt, inte hittade orden och talade otydligt. Höger arm och ben var svaga, och han föll nästan när han reste sig. Hustrun ringde 112 direkt. Symtomen har förvärrats under transporten. Ingen huvudvärk, inga kräkningar, och han har varit vaken hela tiden.
Tid från insjuknande till ankomst: 2 timmar 15 minuter. I bakgrunden finns förmaksflimmer sedan 3 år, hypertoni sedan 15 år, diabetes typ 2 sedan 8 år, hyperlipidemi och en TIA för 2 år sedan som gick i fullständig regress. Mediciner: warfarin (INR kontrolleras månadsvis), metoprolol, ramipril, metformin och atorvastatin.
Status vid ankomst (kl 12:00)
- Allmäntillstånd
- Alert men påverkad
- Vitala
- BT 165/95, puls 85 oregelbunden, temp 36,8 °C, sat 96 %
- Medvetande
- RLS 1, vaken, något förvirrad
- Tal
- Afasiska drag, svårt att hitta ord
- Ansikte
- Lätt högersidigt hängande mungipa
- Höger arm
- Kraftigt försvagad, lyfter inte mot tyngdkraften
- Höger ben
- Måttligt försvagat, går med stöd
- Reflexer
- Stegrade på höger sida
Central fråga: hur klassificerar du den här strokebilden, och vilken reperfusionsbehandling är möjlig hos en patient som står på warfarin?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Skillnaden mellan ischemisk och hemorragisk stroke, DT utesluter blödning innan trombolys
- FAST och NIHSS, snabbscreening respektive gradering av svårighetsgrad
- Tidsfönstren för trombolys (≤4,5 h) och trombektomi (≤6 h, utvalda upp till 24 h)
- Varför warfarin med INR 3,2 kontraindicerar trombolys men inte trombektomi
- Hjärnans kärlförsörjning och Willis cirkels roll som kollateral
- Bedömning av sänkt medvetande med GCS och de viktigaste stroke mimics
03 · Snabbdiagnostik
Akut bedömning: FAST och NIHSS
FAST fångar upp stroke prehospitalt och på akuten. NIHSS graderar sedan svårighetsgraden numeriskt och styr behandlingsbesluten. Patientens FAST är positiv på alla punkter.
| FAST | Test | Fynd hos patienten |
|---|---|---|
| F, Face | Hängande mungipa | Högersidig facialispares |
| A, Arms | Armsänkning | Kraftigt försvagad höger arm |
| S, Speech | Tal och ordval | Afasi, ordfinningssvårigheter |
| T, Time | Tid till sjukvård | Insjuknande 09:45, klockan nu 12:00 |
NIHSS: utvalda poäng
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) summerar elva domäner. Patientens dominerande fynd:
| Domän | Poäng |
|---|---|
| Medvetandegrad | 1, något oklar |
| Facialispares | 2, partiell |
| Höger armkraft | 3, kraftig pares |
| Höger benkraft | 2, måttlig pares |
| Sensorik | 1, lätt–måttlig nedsättning |
| Språk | 2, svår afasi |
| Dysartri | 1, lätt–måttlig |
| Total NIHSS | 13, måttlig till svår stroke |
04 · Anatomi
Hjärnans kärlförsörjning
Hjärnan försörjs framtill av de två carotis interna och baktill av vertebralisartärerna, som förenas till basilarisartären. Kärlen kopplas samman i Willis cirkel vid hjärnbasen. Cirkeln fungerar som en kollateral: faller ett kärl bort kan blod styras om via de förbindande grenarna. Patientens ocklusion sitter i mediaterritoriet, vilket förklarar afasi och högersidig hemipares.
De stora artärterritorierna
A. cerebri media (MCA)
Lateral hjärnyta. Ocklusion ger kontralateral hemipares, sensoriskt bortfall och afasi i dominant hemisfär.
A. cerebri anterior (ACA)
Mediala frontalloben. Ger framför allt benbetonad svaghet i kontralateralt ben.
A. cerebri posterior (PCA)
Occipitalloben. Ger synfältsbortfall (homonym hemianopsi).
05 · Två sorters stroke
Ischemisk vs hemorragisk stroke
Cirka 85 % av alla stroke är ischemiska, ett kärl täpps till av en propp. Resten är hemorragiska, där ett kärl brister och blod läcker ut i hjärnvävnaden. Kliniskt kan de likna varandra, så den första avbildningen (DT) finns till för att skilja dem åt. Trombolys kräver att blödning är utesluten.
| Ischemisk | Hemorragisk | |
|---|---|---|
| Mekanism | Propp täpper till kärl | Kärl brister, blödning |
| Andel | Cirka 85 % | Cirka 15 % |
| Vanlig orsak | Kardioemboli, ateroskleros | Hypertoni, aneurysm, antikoagulantia |
| Huvudvärk | Mindre vanligt | Ofta plötslig, kraftig |
| DT akut | Ofta normal tidigt | Hyperdens blödning syns direkt |
| Trombolys | Möjlig inom tidsfönster | Kontraindicerad |
06 · Stroke code
Akut handläggning
Strokevården är tidsoptimerad: tidig upptäckt med FAST, larm 112, transport till strokecenter, triage med bilddiagnostik, reperfusion (trombolys eller trombektomi) och vård på strokeenhet med rehabilitering. Varje minut räknas, vid en stor kärlocklusion förloras runt 1,9 miljoner neuron i minuten.
Omedelbar bedömning (0–15 min)
- 1ABCDE, säkra vitala funktioner
- 2Blodsocker, uteslut hypoglykemi (kapillärt)
- 3INR akut, patienten står på warfarin
- 4Neurologstatus, NIHSS och fokala fynd
Akuta prover
- INR
- 3,2 (mål 2–3, för högt)
- APTT
- 35 s
- Trombocyter
- 245 × 10⁹/L
- Kreatinin
- 98 µmol/L
- Glukos
- 8,5 mmol/L
07 · Radiologi
Bilddiagnostik
Nativ DT görs först och utesluter blödning. DT-angiografi kartlägger kärlen och letar efter en stor ocklusion som kan trombektomeras. MR med DWI är känsligast för tidig ischemi och används när DT är normal trots stark klinisk misstanke.
| Undersökning | Syfte | Fynd hos patienten |
|---|---|---|
| DT hjärna (nativ) | Utesluta blödning | Ingen blödning; tidig hypodensitet vänster, ASPECTS 8/10 |
| DT-angiografi | Kärlstatus | Ocklusion av vänster MCA (M1) proximalt, måttliga kollateraler |
| MR (DWI/FLAIR) | Bekräfta tidig ischemi | Hyperintens lesion i MCA-territoriet, ADC-reduktion |
| EKG | Hjärtrytm | Förmaksflimmer |
08 · Diagnosen
Diagnos och klassifikation
Diagnosen är akut ischemisk stroke med kardioembolisk genes, proppen kommer från förmaksflimret. Två vanliga system används för att klassificera: TOAST (efter orsak) och Oxfordshire/Bamford (efter klinisk utbredning).
TOAST: orsak
Kardioembolisk (förmaksflimmer), storkärlssjukdom (ateroskleros), småkärlssjukdom (lakunär), annan bestämd orsak eller oklar genes. Här är orsaken kardioembolisk.
Oxfordshire: utbredning
TACS, PACS, POCS eller LACS. Patienten har 2 av 3 (afasi, hemipares, hemianopsi) och faller under PACS, partiell främre cirkulationsstroke.
09 · Behandling
Reperfusionsbehandling
Två sätt att öppna kärlet: intravenös trombolys (alteplas) eller endovaskulär trombektomi. Valet styrs av tidsfönster, kontraindikationer och var proppen sitter. Hos den här patienten gör warfarinet trombolys olämplig, men trombektomi är fortfarande möjlig.
| Trombolys (alteplas) | Trombektomi (EVT) | |
|---|---|---|
| Tidsfönster | ≤ 4,5 h | ≤ 6 h (utvalda upp till 24 h) |
| Lämpar sig för | De flesta ischemiska stroke | Stor kärlocklusion (M1, ICA) |
| NIHSS | Lämplig svårighetsgrad | > 6 |
| Warfarin / INR > 1,7 | Kontraindikation | Ej kontraindikation |
| Patientens läge | Olämplig, INR 3,2 | Lämplig, M1-ocklusion, ASPECTS 8 |
10 · Eftervård
Strokeenhetsvård
Vård på strokeenhet med ett multidisciplinärt team minskar både dödlighet och funktionshinder. De första dygnen handlar om att hålla fysiologin stabil och fånga komplikationer tidigt.
Första dygnet
Blodtryck under 180/105 (sänk inte aggressivt), glukos 4–10 mmol/L, temp under 37,5 °C med paracetamol vid feber, syrgas bara vid sat under 90 %, NaCl 0,9 % och dysfagiscreening innan något ges per os.
Komplikationer att bevaka
Neurologisk försämring (NIHSS var 4:e timme första dygnet), cerebralt ödem dag 2–5, blödningskomplikationer efter reperfusion, aspiration, DVT/lungemboli och hjärtarytmier.
Det multidisciplinära teamet
Medicinskt
Neurolog/strokeläkare, interventionell neuroradiolog, strokesjuksköterska, geriatriker vid behov
Rehabilitering
Fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, dietist
Stöd
Kurator, neuropsykolog, strokekoordinator, anhörigstöd
11 · Medvetande
Medvetandepåverkan och GCS
Sänkt medvetande graderas med Glasgow Coma Scale (GCS), som summerar tre svar: ögonöppning, verbalt svar och motoriskt svar. Lägsta möjliga poäng är 3, högsta 15. Koma motsvarar GCS 8 eller lägre och innebär att luftvägen behöver säkras. Vid stroke kan medvetandet sjunka av stor infarkt med ödem, hjärnstamspåverkan eller en intrakraniell blödning.
| Komponent | Spann | Bästa svar |
|---|---|---|
| Ögonöppning (E) | 1–4 | Spontan = 4 |
| Verbalt svar (V) | 1–5 | Orienterad = 5 |
| Motoriskt svar (M) | 1–6 | Lyder uppmaning = 6 |
| Total | 3–15 | Fullt vaken = 15 |
12 · Differentialdiagnos
Stroke mimics
Flera tillstånd ger akuta fokala bortfall eller medvetandepåverkan utan att vara stroke. Hypoglykemi är den viktigaste att utesluta först, eftersom den är vanlig, härmar stroke och är direkt åtgärdbar.
| Diagnos | Kliniska fynd | Diagnostik | Behandling |
|---|---|---|---|
| Akut stroke | Fokala fynd, FAST+, plötsligt | DT/MR, DT-angiografi | Trombolys/trombektomi, strokeenhet |
| Hypoglykemi | Förvirring, fokala fynd, svettning | Kapillärt blodsocker | Glukos iv eller per os |
| Fokala epileptiska anfall | Fokala symtom, postiktal förvirring | EEG, MR | Antiepileptika |
| Migrän med aura | Huvudvärk, visuell/sensorisk aura | Anamnes, normal MR | Analgetika, triptaner |
| Hypertensiv kris | Mycket högt BT, huvudvärk, encefalopati | Blodtryck, ögonbotten | Kontrollerad BT-sänkning |
| Intoxikation | Medvetandepåverkan, ataxi | Anamnes, tox-screening | Antidot, understödjande |
13 · Prevention
Sekundärprevention
Efter en stroke handlar mycket om att förhindra nästa. Vid förmaksflimmer är antikoagulation hörnstenen, men varje riskfaktor måste behandlas. Patientens CHA₂DS₂-VASc är 6 (hög trombosrisk) och HAS-BLED 3 (måttlig blödningsrisk).
- Antikoagulation
- NOAK i första hand (t.ex. apixaban 5 mg × 2). Återinsätts dag 3–14 beroende på infarktstorlek.
- Blodtryck
- Mål under 140/90 mmHg, försiktigt de första veckorna. Fortsätt ramipril, lägg till kalciumantagonist vid behov.
- Lipider
- Höj atorvastatin mot LDL under 1,8 mmol/L; ezetimib vid otillräcklig effekt.
- Diabetes
- HbA1c-mål under 52 mmol/mol; SGLT2-hämmare för kardiovaskulärt skydd.
- Livsstil
- Rökstopp, fysisk aktivitet, viktkontroll och måttlig alkohol.
14 · Återhämtning
Rehabilitering och prognos
Återhämtningen drivs av neuroplasticitet och är snabbast de första månaderna. Tidig mobilisering, fysioterapi och logopedi vid afasi är centralt. Tal har ofta bättre prognos än motorik.
| Fas | Vad händer |
|---|---|
| Akut (0–7 dygn) | Cerebralt ödem och inflammation, maximal neurologisk påverkan, viss spontan återhämtning |
| Subakut (1–6 mån) | Neuroplasticitet och funktionell reorganisation, snabbast återhämtning, intensiv rehab |
| Kronisk (> 6 mån) | Långsammare förbättring, adaptiva strategier och hjälpmedel |
| Långsiktig (år) | Kompensatoriska mekanismer, social anpassning, prevention av ny stroke |
15 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet
Diagnosen är akut ischemisk stroke av kardioembolisk genes, med ocklusion av vänster MCA (M1) och NIHSS 13. Allt pekar åt samma håll:
- Akut insättande fokala bortfall: afasi och högersidig hemipares
- Positiv FAST och NIHSS 13, måttlig till svår stroke
- Förmaksflimmer som embolikälla, propp i MCA-territoriet
- DT utan blödning, ASPECTS 8/10 med räddningsbar penumbra
- Warfarin med INR 3,2 utesluter trombolys men inte trombektomi
Handläggning
- 1Omedelbar trombektomi, kontakta interventionell neuroradiolog
- 2Stabilisera fysiologi: blodtryck, glukos, temperatur, syrgas
- 3Vård på strokeenhet med upprepad NIHSS och komplikationsövervakning
- 4Återinsätt antikoagulation (NOAK) dag 3–14 efter infarktstorlek
- 5Sekundärprevention och strukturerad uppföljning