🧠
Neurologi - Stroke och medvetandepåverkan
Akut stroke, TIA och differentialdiagnos vid medvetandepåverkan
🏥 Kliniskt fall
Akut neurologiska bortfall hos äldre patient
Patient: 74-årig man förs in med ambulans efter akut påkomna neurologiska symtom
Huvudklagomål: Akut försvagning höger kroppshalva och talbesvär
Aktuell anamnes från hustru:
- Patient var helt normal vid frukosten kl 08:30
- Kl 09:45 märkte hustrun att han "pratade konstigt"
- Kunde inte hitta rätt ord, talade otydligt
- Höger arm och ben verkade svaga
- Föll nästan när han reste sig från stolen
- Hustrun ringde 112 omedelbart
- Symtomen har förvärrats under transporten
- Ingen huvudvärk, inga kräkningar
- Var medveten hela tiden
Tid från insjuknande: 2 timmar 15 minuter
Bakgrundssjukdomar:
- Förmaksflimmer diagnosticerat för 3 år sedan
- Hypertoni sedan 15 år
- Diabetes mellitus typ 2 sedan 8 år
- Hyperlipidemi
- Tidigare TIA för 2 år sedan (helt återställd)
Mediciner:
- Warfarin 5 mg - INR kontrolleras månadsvis
- Metoprolol 50 mg x 2
- Ramipril 10 mg x 1
- Metformin 850 mg x 2
- Atorvastatin 40 mg x 1
Status vid ankomst (kl 12:00):
- Allmäntillstånd: Alert men påverkad
- Vitala parametrar: BT 165/95, Puls 85 oregelbunden, Temp 36.8°C, Sat 96%
- Medvetandegrad: RLS 1 (vaken, något förvirrad)
- Tal: Afasiska drag, svårighet hitta ord
- Ansiktsparesen: Lätt högersidigt hängande mungipa
- Höger arm: Kraftigt försvagad, kan inte lyfta mot tyngdkraften
- Höger ben: Måttligt försvagat, kan gå med stöd
- Reflexer: Förhöjda reflexer höger sida
⚡ Akut strokebedömning - FAST och NIHSS
Snabb strokescreening och svårighetsgrad
FAST Assessment
- F - Face: ✓ Högersidigt hängande mungipa
- A - Arms: ✓ Kraftigt försvagad höger arm
- S - Speech: ✓ Afasiska symtom, ordfinningssvårigheter
- T - Time: Insjuknande 09:45, nu 12:00 = 2h 15min
- Resultat: POSITIV - Akut stroke sannolikt
NIHSS Score (National Institutes of Health Stroke Scale)
- 1a. Medvetenhet: 1 (något oklar)
- 1b. Frågor: 1 (ett fel)
- 1c. Kommandon: 0 (utför båda korrekt)
- 2. Blickparalys: 0 (normal)
- 3. Synfältsdefekt: 0 (normal)
- 4. Facialispares: 2 (partiell pares)
- 5a. Vänster armkraft: 0 (normal)
- 5b. Höger armkraft: 3 (kraftig pares)
- 6a. Vänster benkraft: 0 (normal)
- 6b. Höger benkraft: 2 (måttlig pares)
- 7. Ataxia: 0 (normal)
- 8. Sensorik: 1 (lätt till måttlig förlust)
- 9. Språk: 2 (svår afasi)
- 10. Dysartri: 1 (lätt till måttlig)
- 11. Neglect: 0 (normal)
- Total NIHSS: 13 (måttlig till svår stroke)
🚨 Akut handläggning - Stroke Code
Tidsoptimerad strokevård
Stroke Chain of Survival
1
Tidig upptäckt
FAST
2
Snabbt larm
112
3
Transport
Stroke center
4
Triage
CT/MRI
5
Reperfusion
tPA/EVT
6
Rehabilitering
Strokeenhet
Omedelbar bedömning (0-15 min)
- ABCDE: Säkra vitala funktioner
- Blodsocker: Uteslut hypoglykemi (kapillärt)
- INR STAT: Patient på warfarin
- Neurologstatus: NIHSS, fokala fynd
Bilddiagnostik (15-45 min)
- CT hjärna: Akut - uteslut blödning
- CT-angiografi: Kärlstatus, stora kärlsocklusion
- MRI/DWI: Om CT normal men stark klinisk misstanke
- EKG: Förmaksflimmer, rytmrubbning
Laboratoriebedömning
- INR: 3.2 (mål 2-3, något högt)
- APTT: 35 s
- Trombocyter: 245 × 10⁹/L
- Kreatinin: 98 μmol/L
- Glukos: 8.5 mmol/L
🖥️ Bilddiagnostik
CT hjärna (nativ)
- Blödning: Inga tecken på intrakraniell blödning
- Tidiga ischemiska förändringar: Hypodens zon vänster parietotemporal
- ASPECTS Score: 8/10 (måttlig tidig iskemi)
- Masseffekt: Ingen signifikant
- Kroniska förändringar: Lätt cortical atrofi
CT-angiografi
- Vänster MCA M1: Ocklusion proximalt
- Kollateral cirkulation: Måttlig via leptomeningeala kärl
- ICA: Bilateral atheroskleros, ingen signifikant stenos
- Vertebrobasilärt system: Normalt
- Klotfynd: Ingen aneurysm eller AVM
MRI hjärna (DWI/FLAIR)
- DWI: Hyperintens lesion vänster MCA-territorium
- ADC: Reduktion förenligt med akut iskemi
- FLAIR: Ännu ej synliga förändringar (hyperakut)
- Storlek: Cirka 3-4 cm diameter
- Lokalisation: Posterior parietal och temporal cortex
- Penumbra: Potentiellt räddningsbar vävnad
🎯 Diagnos och strokeklassifikation
Akut ischemisk stroke - Kardioembolisk genes
TOAST-klassifikation
- Kardioembolisk: ✓ Förmaksflimmer
- Stortkärlssjukdom: Atheroskleros ICA
- Småkärlssjukdom: Ej aktuellt (stora kärlsocklusion)
- Annan bestämd orsak: Ej aktuellt
- Oklar genes: Ej aktuellt
Oxfordshire-klassifikation
- TACS: Total anterior circulation stroke
- PACS: ✓ Partial anterior circulation stroke
- POCS: Posterior circulation stroke
- LACS: Lacunar stroke
- Kriterier PACS: 2/3 av afasi, hemipares, hemianopi
Slutsats: Akut ischemisk stroke orsakad av kardioemboli från förmaksflimmer. MCA M1-ocklusion med NIHSS 13. Kandidat för reperfusionsbehandling.
💊 Reperfusionsbehandling
Trombolys och endovaskulär behandling
Intravenös trombolys (tPA) - KONTRAINDIKATION
- Tidsram: Inom 4.5h från insjuknande ✓
- Ålder: 74 år (relativ kontraindikation >80 år)
- NIHSS: 13 (lämplig svårighetsgrad)
- INR: 3.2 - KONTRAINDIKATION (>1.7)
- Blödningsrisk: För hög på grund av warfarin
Endovaskulär trombektomi (EVT) - LÄMPLIG
- Tidsram: Inom 6h (utvalda fall 24h) ✓
- Kärlstatus: MCA M1-ocklusion ✓
- NIHSS: >6 ✓
- ASPECTS: 8/10 ✓ (>6 krävs)
- Antikoagulation: EJ kontraindikation för EVT
Akut behandling av antikoagulation
- Warfarin reversering: Octaplex 25 IE/kg iv
- Vitamin K: 10 mg iv långsam infusion
- Mål INR: <1.4 före trombolys
- EVT: Kan utföras trots antikoagulation
Behandlingsstrategi för aktuell patient
- Plan A: Omedelbar EVT (bästa alternativet)
- Plan B: Antikoagulationsreversering + tPA + EVT
- Tidspress: Varje minut = 1.9 miljoner neuroner
- Kontakt: Interventionell neuroradiolog ASAP
🏥 Strokeenhetsbehandling
Akut strokevård och komplikationspreventtion
Akut management första 24h
- Blodtryck: Försiktigt <180/105 (ej aggressivt sänka)
- Glukoskontroll: 4-10 mmol/L
- Temperatur: <37.5°C, paracetamol vid feber
- Syrgas: Endast vid hypoxemi (sat <90 %)
- Vätskebalans: NaCl 0.9%, undvik hypoosmolaritet
- Dysfagiscreening: Före oral medicin/föda
Komplikationsövervakning
- Neurologisk försämring: NIHSS var 4h första dygnet
- Cerebralt ödem: Risk dag 2-5
- Blödningskomplikationer: Efter trombolys/EVT
- Aspiration: Dysfagiscreening
- DVT/lungemboli: Tidig mobilisering
- Hjärtarytmier: Kontinuerlig EKG-monitorering
Multidisciplinär stroketeam
Läkarteam
- Strokespecialist/neurolog
- Interventionell neuroradiolog
- Strokesjuksköterska
- Geriatriker (vid behov)
Rehabiliteringsteam
- Fysioterapeut
- Arbetsterapeut
- Logoped
- Dietist
Stödfunktioner
- Kurator
- Neuropsykolog
- Strokekoordinator
- Anhörigstöd
🔄 Sekundärprevention
Förhindra ny stroke
Antikoagulation vid förmaksflimmer
- CHA₂DS₂-VASc: 6 poäng (mycket hög trombosrisk)
- HAS-BLED: 3 poäng (måttlig blödningsrisk)
- Återinsättning: Dag 3-14 beroende på infarktsstorlek
- NOAK förstahandsval: Apixaban 5 mg x 2
Blodtryckskontroll
- Mål: <140/90 mmHg (försiktigt första veckorna)
- ACE-hämmare: Fortsätt ramipril
- Tillägg: Kalciumantagonist vid behov
- Undvik: Aggressiv blodtryckssänkning akut
Lipidbehandling
- Statiner: Höja atorvastatin till 80 mg
- LDL-mål: <1.8 mmol/L
- Ezetimib: Tillägg vid otillräcklig effekt
- PCSK9-hämmare: Vid mycket hög risk
Diabeteskontroll
- HbA1c-mål: <52 mmol/mol
- SGLT2-hämmare: Tillägg för kardiovaskulärt skydd
- GLP-1-analoger: Vid övervikt
- Blodtryckseffekt: Beakta vid val av diabetesmedicin
Livsstilsåtgärder
- Rökstopp: Om aktuellt - minskar risk 50%
- Fysisk aktivitet: 30 min/dag, 5 dagar/vecka
- Viktkontroll: BMI <25
- Alkoholrestriktion: Minska till <2 standardglas/dag
🧠 Rehabilitering och återhämtning
Neuroplasticitet och funktionell återhämtning
Tidig mobilisering och fysioterapi
- Första 24h: Positionering, passiva rörelser
- Dag 2-7: Assisted mobilisering, sittträning
- Vecka 2-4: Aktiv träning, gångträning
- Månad 1-6: Intensiv funktionsträning
- Långsiktigt: Underhållsträning
Tal och språkrehabilitering
- Afasiscreening: Första 48h
- Logopedutredning: Vecka 1
- Språkträning: Intensiv första 3 månaderna
- Kommunikationshjälpmedel: Vid behov
- Anhörigutbildning: Kommunikationsstrategier
Återhämtningsmönster
Akut fas (0-7 dagar)
- Cerebralt ödem
- Inflammation
- Maximal neurologisk påverkan
- Spontan viss återhämtning
Subakut (1-6 månader)
- Neuroplasticitet
- Funktionell reorganisation
- Snabbaste återhämtningen
- Intensiv rehabilitering
Kronik fas (>6 månader)
- Långsammare förbättring
- Adaptiva strategier
- Tekniska hjälpmedel
- Livslång process
Långsiktig (år)
- Kompensatoriska mekanismer
- Social anpassning
- Prevention av nya strokes
- Livskvalitet
🔍 Differentialdiagnos vid akut neurologisk påverkan
Stroke mimics och andra orsaker
| Diagnos | Kliniska fynd | Diagnostik | Behandling |
|---|---|---|---|
| Akut stroke | Fokala fynd, FAST+, plötsligt insjuknande | CT/MRI, CTA | tPA/EVT, strokeenhet |
| Hypoglykemi | Förvirring, fokala fynd, svettningar | Kapillärt blodsocker | Glukos iv/per os |
| Komplexfokala anfall | Fokala symtom, postictal förvirring | EEG, MRI | Antiepileptika |
| Migrän med aura | Huvudvärk, visuell/sensorisk aura | Anamnes, MRI normal | Analgetika, triptaner |
| Hypertensiv kris | Mycket högt BT, huvudvärk, encefalopati | Blodtryck, fundus | Kontrollerad BT-sänkning |
| Intoxikation | Medvetandepåverkan, ataxia | Anamnes, tox-screening | Specifik antidot, supportiv |
📈 Prognos och långsiktig uppföljning
Strokeprognos och funktionell återhämtning
Prognostiska faktorer
- Ålder: 74 år - måttligt gynnsam
- NIHSS: 13 - måttlig till svår
- Reperfusion: EVT förbättrar prognos dramatiskt
- Tid till behandling: 2h 15min - bra
- Kollateraler: Måttliga - begränsad penumbra
Förväntad återhämtning
- 3 månader: 60-70% av maximal återhämtning
- 6 månader: 80-90% av maximal återhämtning
- mRS 0-2: 40-60% chans med EVT
- Oberoende: 30-50% beroende på rehabilitering
- Språk: Ofta bättre prognos än motorik
Prognos: Med snabb reperfusionsbehandling (EVT) och intensiv rehabilitering har patienten god chans för funktionell återhämtning. Sekundärprevention avgörande för att förhindra ny stroke.
🎓 Kliniska lärdomar
Viktiga takeaways från fallet
⏱️ Tid är hjärna
- FAST-bedömning är avgörande för tidig upptäckt
- Varje minut förlorar hjärnan 1.9 miljoner neuroner
- Reperfusionsbehandling inom 4.5h (tPA) eller 6-24h (EVT)
- Door-to-needle tid ska vara <60 minuter
🎯 Reperfusionsstrategier
- EVT är överlägset för stora kärlsocklusioner (M1, M2, ICA)
- Antikoagulation kontraindicerar tPA men inte EVT
- ASPECTS >6 och bra kollateraler förbättrar prognos
- Kombinerad tPA + EVT ger bäst resultat när möjligt
🏥 Strokeenhetsbehandling
- Multidisciplinär vård minskar mortalitet och funktionshinder
- Tidig mobilisering och rehabilitering är avgörande
- Komplikationspreventtion: DVT, aspiration, cerebralt ödem
- Fysiologisk homeostas: BT, glukos, temperatur, syrgas
🔄 Sekundärprevention
- Antikoagulation är avgörande vid förmaksflimmer (CHA₂DS₂-VASc)
- Aggressiv behandling av riskfaktorer: BT, lipider, diabetes
- Livsstilsinterventioner har stor betydelse för prevention
- Strukturerad uppföljning på strokemottagning