Termin 6 · Klinisk medicin: Internmedicin
Sepsis och antibiotikaresistens
Att känna igen sepsis tidigt, behandla snabbt och välja antibiotika rationellt
01 · Fallet
Patientfallet
En kvinna, 56 år, kommer in med ambulans, hög feber och förvirring. Det började för fem dagar sedan med sveda vid miktion, ökad miktionsfrekvens och trängningar. Sjukdomskänslan har tilltagit i tre dagar. I går steg febern till 39,5 °C med kraftig frossa, och hon fick flanksmärta på höger sida. I morse var hon förvirrad enligt familjen. Hon mår illa men kräks inte, och har ätit och druckit allt mindre.
Bakgrund: diabetes typ 2 sedan tio år, återkommande urinvägsinfektioner (3–4/år), hypertoni och KOL (ex-rökare); appendektomerad för 30 år sedan. Läkemedel: metformin 850 mg × 2, candesartan 16 mg × 1 och Symbicort Turbuhaler 160/4,5 µg × 2. De senaste dagarna har hon själv tagit Treo. Penicillinallergi (utslag som barn).
Status vid ankomst
- Allmäntillstånd
- Påverkad, desorienterad till tid och rum
- Vitalparametrar
- BT 85/50, puls 125, temp 39,8 °C, AF 28/min, sat 92 %
- Hud
- Varm, torr, lätt marmorerad över knän
- Hjärta
- Takykardi, inga blåsljud
- Lungor
- Basala rassel bilateralt
- Buk
- Mjuk, dunkömhet höger flank
- Extremiteter
- Varma, kapillär återfyllnad 4 sekunder
- Neurologi
- Konfusorisk, GCS 13 (E3V4M6)
Central fråga: en diabetiker med pågående UVI, flanksmärta, hög feber, hypotension och nytillkommen förvirring. Hur identifierar du sepsis snabbt, vad gör du inom första timmen, och hur väljer du antibiotika när hon är penicillinallergisk?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Sepsis-3-definitionen och hur den skiljer sig från enbart infektion respektive SIRS
- qSOFA som snabb screening utanför IVA och SOFA för att gradera organsvikt
- De sex åtgärderna i Sepsis Six och att de ska vara klara inom en timme
- Att blododling tas före antibiotika, och att varje timmes fördröjning ökar mortaliteten
- Empiriskt antibiotikaval vid urosepsis hos penicillinallergisk patient, och hur fyndet av ESBL ändrar valet
- Vätskeresuscitation 30 mL/kg och noradrenalin som förstahandsvasopressor vid septisk chock
03 · Definitioner
Sepsis-3 och SIRS
Sepsis-3 flyttade fokus från enbart inflammation till organpåverkan. Sepsis är livshotande organdysfunktion orsakad av ett dysreglerat värdsvar på infektion. Septisk chock är sepsis med hypotension som kräver vasopressorer för att hålla MAP ≥ 65 mmHg och laktat > 2 mmol/L trots adekvat vätskeresuscitation.
SIRS-kriterierna fångar den systemiska inflammationen och används fortfarande som larmtecken. Patienten uppfyller minst tre av fyra redan vid ankomst:
| SIRS-kriterium | Gräns | Patienten |
|---|---|---|
| Temperatur | >38 °C eller <36 °C | 39,8 °C |
| Hjärtfrekvens | >90/min | 125/min |
| Andningsfrekvens | >20/min | 28/min |
| Leukocyter | >12 eller <4 ×10⁹/L | Inväntar provsvar |
04 · Riskbedömning
qSOFA och SOFA
qSOFA är en snabb sänglåsscreening utanför IVA, tre enkla kriterier utan provtagning. Två eller fler poäng talar för hög risk. Patienten har full pott:
| qSOFA-kriterium | Gräns | Patienten |
|---|---|---|
| Medvetandepåverkan | GCS <15 | GCS 13 |
| Andningsfrekvens | ≥22/min | 28/min |
| Systoliskt blodtryck | ≤100 mmHg | 85 mmHg |
qSOFA 3/3, hög risk för sepsis. Omedelbar sepsisbehandling.
SOFA: graderar organsvikten
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) sätter poäng 0–4 på sex organsystem. En ökning med ≥ 2 poäng från baseline definierar sepsis vid misstänkt infektion. Patientens poäng per system:
| System | Patientens värde | Poäng |
|---|---|---|
| Respiration (PaO₂/FiO₂) | <300 | 2 |
| Koagulation (TPK) | <100 ×10⁹/L | 2 |
| Lever (bilirubin) | 33–101 µmol/L | 2 |
| Kardiovaskulärt | Dopamin >5 / vasopressorbehov | 3 |
| CNS (GCS) | GCS 13–14 | 1 |
| Njurar (kreatinin) | 171–299 µmol/L | 2 |
05 · Akut handläggning
Sepsis Six: inom första timmen
Sex åtgärder som ska vara genomförda inom en timme från att sepsis identifierats. Tre du ger, tre du mäter.
- 1Syrgas, mål SpO₂ > 94 %
- 2Blododling, tas före antibiotika
- 3Antibiotika, bredspektrum intravenöst
- 4Vätska, 30 mL/kg kristalloid
- 5Laktat, mäter vävnadsperfusionen
- 6Urinproduktion, kateter och timdiures
Tre åtgärder i detalj
- Syrgas
- Indikation är SpO₂ < 94 % eller tecken på hypoperfusion. Ge initialt mask med reservoar 15 L/min och kontrollera blodgas efter 15 minuter. Mål 94–98 %, men 88–92 % vid hennes KOL.
- Odlingar
- Två set blododling från olika punktionsställen, alltid före första antibiotikadosen. Vid misstänkt urosepsis tas urinodling, och vid indikation även sputum, sår och CSV.
- Empirisk antibiotika
- Inom en timme från identifiering, bredspektrum efter misstänkt fokus och i maxdos initialt. Vid hennes urosepsis och penicillinallergi cefotaxim 2 g × 3 iv.
06 · Diagnostik
Laboratoriediagnostik
Proverna bekräftar både den kraftiga infektionen och att flera organ börjar svikta. Acidos och högt laktat speglar vävnadshypoperfusionen.
| Grupp | Analys | Värde (referens) |
|---|---|---|
| Infektion | Leukocyter | 22,5 ×10⁹/L (4–10) |
| Infektion | Neutrofiler | 19,8 ×10⁹/L, vänsterförskjutning |
| Infektion | CRP | 285 mg/L (<5) |
| Infektion | Prokalcitonin | 8,5 ng/mL (<0,5) |
| Infektion | IL-6 | 450 pg/mL, kraftigt förhöjd |
| Organ | Kreatinin | 185 µmol/L (60–90) |
| Organ | Urea | 14,5 mmol/L (3–8,5) |
| Organ | ALAT | 85 U/L (<50) |
| Organ | Bilirubin | 45 µmol/L (<20) |
| Organ | Troponin I | 0,08 µg/L, lätt förhöjd |
| Syra-bas | pH | 7,32 (7,35–7,45) |
| Syra-bas | Laktat | 4,2 mmol/L (<2,0) |
| Syra-bas | BE | −6,5 mmol/L |
| Syra-bas | pCO₂ | 4,2 kPa, respiratorisk kompensation |
| Syra-bas | HCO₃⁻ | 18 mmol/L (22–26) |
| Koagulation | PK(INR) | 1,4 (0,9–1,2) |
| Koagulation | APTT | 42 s (26–37) |
| Koagulation | Trombocyter | 95 ×10⁹/L (150–400) |
| Koagulation | Fibrinogen | 5,8 g/L (1,8–3,5) |
| Koagulation | D-dimer | 3,2 mg/L (<0,5) |
Mikrobiologi (preliminärt)
- U-sticka
- Leukocyter +++, nitrit +
- Gram-färgning urin
- Gramnegativa stavar
- Blododling
- Växt efter 8 h, gramnegativa stavar
Bilden talar för urosepsis utgången från höger njure, sannolikt akut pyelonefrit, med gramnegativa stavar som agens.
07 · Cirkulation
Vätska, vasopressorer och organstöd
Septisk chock behandlas i två steg: först vätska, sedan vasopressor om blodtrycket inte håller. Målet är MAP ≥ 65 mmHg och fallande laktat.
Vätskeresuscitation först
30 mL/kg kristalloid (Ringer-acetat eller NaCl 0,9 %), ungefär 2100 mL för 70 kg. Första litern på 30 minuter, därefter 250–500 mL bolusvis efter respons. Utvärdera på MAP, laktat och urinproduktion.
Vasopressor vid kvarstående hypotension
Vid MAP < 65 mmHg trots adekvat vätska: noradrenalin 0,05–0,5 µg/kg/min som förstahandsval, vasopressin 0,03 E/min som tillägg. Ges via central venkateter. Mål MAP ≥ 65 mmHg och laktat < 2 mmol/L.
Organstödjande behandling
Respiratoriskt
Syrgasmål 94–98 %, NIV vid hypoxemi, intubation och lungprotektiv ventilation vid svikt
Renalt
Optimera vätskebalans, undvik nefrotoxiska läkemedel, CRRT vid anuri eller hyperkalemi, diuretika bara vid övervätskning
Metabolt
Blodsocker 6–10 mmol/L, stressulcus- och DVT-profylax (LMWH), nutrition inom 48 h
08 · Antibiotika
Antibiotikaval och ESBL
Antibiotika väljs i tre steg: empiriskt efter fokus, sedan riktat efter odling. Var antibiotikan angriper bakterien avgör vilka preparat som biter, och var resistensen sätter in.
Behandlingen över tid
- Initialt empiriskt
- Fokus är urosepsis med systemisk påverkan. Cefotaxim 2 g × 3 iv (penicillinallergi), meropenem 1 g × 3 vid svår sepsis. Överväg gentamicin som engångsdos. Initial duration 7–10 dagar.
- Odlingssvar dag 2
- Escherichia coli som är ESBL-positiv(extended-spectrum beta-lactamase). Resistent mot ampicillin, cefotaxim och ciprofloxacin; känslig för meropenem, gentamicin och nitrofurantoin. Den empiriska cefotaximen biter alltså inte.
- Byte
- Meropenem 1 g × 3 iv. Karbapenem är förstahandsval vid ESBL.
09 · Resistens
Resistensläget och STRAMA
Gramfärgningen delar bakterierna efter cellväggen: grampositiva har ett tjockt peptidoglykanlager, gramnegativa ett tunt lager omgivet av ett yttre membran med lipopolysackarid. Skillnaden styr både vilka antibiotika som når in och hur resistens uppstår, patientens E. coli är gramnegativ.
| Resistens | Läget |
|---|---|
| ESBL | Ökande prevalens, särskilt E. coli |
| MRSA | Fortfarande låg prevalens i Sverige |
| VRE | Ökande på vissa sjukhus |
| Karbapenemresistens | Begynnande hot (emerging threat) |
| Riskfaktorer | Bredspektrumantibiotika och långa kurer |
STRAMA-principerna
- S
- Säker diagnos före behandling
- T
- Ta odlingar före antibiotika
- R
- Rätt preparat, smalspektrum när det går
- A
- Adekvat dos och duration
- M
- Minska onödig användning
- A
- Anpassa efter odlingssvar
Antibiotic stewardship
De-eskalering
Byt från bred- till smalspektrum efter odlingssvar, inom 48–72 h, för att bromsa resistensutveckling
Optimal duration
Cystit 3–5 dagar, pyelonefrit 7–10 dagar, bakteriemi 7–14 dagar; biomarkörstyrt med PCT
IV till PO
Byt till perorala vid klinisk förbättring, afebril >24 h, kan ta per os och lämpligt preparat finns
10 · Intensivvård
IVA-vård och uppföljning
Svår sepsis vårdas på IVA. Efteråt kvarstår ofta ett post-intensive care syndrome som kräver strukturerad uppföljning.
IVA-indikationer vid sepsis
Respiratorisk svikt (intubation/ventilator), cirkulatorisk svikt (vasopressorbehov), multiorgansvikt (≥ 2 system), medvetandepåverkan (GCS < 8) eller svår metabol rubbning med acidos och elektrolytstörning.
Post-intensive care syndrome
Fysiskt: muskelsvaghet och fatigue. Kognitivt: minnes- och koncentrationsproblem. Psykiskt: PTSD, depression och ångest. Besvären kan kvarstå i månader till år och kräver rehabilitering i multidisciplinärt team.
Långsiktig uppföljning post-sepsis
1 månad
Infektionskontroll, njurfunktion, kognitiv screening och funktionsstatus
3 månader
Fysisk rehabilitering, psykologiskt stöd, arbetsförmåga och livskvalitet
12 månader
Immunstatus, recidivrisk, kroniska följdtillstånd och vaccination
11 · Prognos
Prognos och mortalitet
Mortaliteten stiger brant med svårighetsgrad och antal sviktande organ. Tidig behandling är den enskilt viktigaste prognostiska faktorn, den kan halvera dödligheten.
| Svårighetsgrad | Mortalitet |
|---|---|
| Sepsis | 10–20 % 30-dagarsmortalitet |
| Septisk chock | 40–50 % |
| SOFA >11 | >80 % |
| Aktuell patient (SOFA 12) | ~30 % risk |
Prognostiska faktorer
- Ålder
- >65 år ger sämre prognos
- Komorbiditet
- Diabetes och immunsuppression försämrar
- Fokus
- Urosepsis har bättre prognos än pneumoni
- Tid till antibiotika
- Kritisk faktor
- Organsvikt
- Avgörs av antalet påverkade system
12 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet
Diagnosen är urosepsis med septisk chock, utgången från en akut pyelonefrit och orsakad av ESBL-producerande E. coli. Efter sex timmars behandling syns respons:
- MAP
- 68 mmHg (på noradrenalin 0,2 µg/kg/min)
- Laktat
- 2,8 mmol/L (från 4,2)
- Urinproduktion
- 45 mL/h
- Temperatur
- 38,2 °C
- GCS
- 15 (normaliserad)
- CRP
- 325 mg/L (stigande)
Hon ska fortsatt övervakas för komplikationer: ARDS (PaO₂/FiO₂-kvot), AKI (kreatinin och urinproduktion), DIC (koagulationsstatus), delirium (CAM-ICU), sekundära infektioner (nya odlingar) och läkemedelsbiverkningar (allergier, nefrotoxicitet).