🦠
Infektionsmedicin - Sepsis och antibiotikaresistens
Hantering av allvarliga infektioner, sepsis och rationell antibiotikaanvändning
🏥 Kliniskt fall
Hög feber och påverkad allmäntillstånd
Patient: 56-årig kvinna inkommer via ambulans med hög feber och förvirring
Huvudklagomål: Akut försämring med feber, frossa och påverkat allmäntillstånd
Aktuell anamnes:
- 3 dagars anamnes av tilltagande sjukdomskänsla
- Började med sveda vid miktion för 5 dagar sedan
- Ökad miktionsfrekvens, trängningar
- Igår tillkom feber upp till 39.5°C med kraftig frossa
- Flanksmärta höger sida senaste dygnet
- I morse förvirrad enligt familjen
- Illamående men inga kräkningar
- Minskad aptit och vätskeintag
Bakgrundssjukdomar:
- Diabetes mellitus typ 2 sedan 10 år
- Recidiverande urinvägsinfektioner (3-4/år)
- Hypertoni
- KOL, ex-rökare
- Appendektomi för 30 år sedan
Aktuella mediciner:
- Metformin 850 mg x 2
- Candesartan 16 mg x 1
- Symbicort Turbuhaler 160/4.5 μg x 2
- Självmedicinerat med Treo senaste dagarna
Allergi: Penicillin (utslag som barn)
Status vid ankomst:
- Allmäntillstånd: Påverkad, desorienterad till tid och rum
- Vitala parametrar: BT 85/50, Puls 125, Temp 39.8°C, RR 28/min, Sat 92%
- Hud: Varm, torr, lätt marmorerad över knän
- Hjärta: Takykardi, inga blåsljud
- Lungor: Basala rassel bilateralt
- Buk: Mjuk, dunkömhet höger flank
- Extremiteter: Varma, kapillärfyllnad 4 sekunder
- Neurologi: Konfuserad, GCS 13 (E3V4M6)
🚨 Akut bedömning - qSOFA och SOFA score
Tidig identifiering av sepsis
qSOFA (Quick SOFA)
- Altered mentation: ✓ GCS <15 (GCS 13)
- Respiratory rate: ✓ ≥22/min (RR 28)
- Systolic BP: ✓ ≤100 mmHg (BT 85/50)
- qSOFA Score: 3/3 - Hög risk för sepsis
- Åtgärd: Omedelbar sepsis-behandling
SIRS-kriterier
- Temperatur: ✓ >38°C eller <36°C (39.8°C)
- Hjärtfrekvens: ✓ >90 slag/min (125)
- Andningsfrekvens: ✓ >20/min (28)
- Leukocyter: Inväntar provsvar
- SIRS Score: ≥3/4 - Systemisk inflammation
Sepsis-3 definition
Sepsis: Livshotande organdysfunktion orsakad av dysreglerat värdrespons på infektion
Septisk chock: Sepsis med hypotension som kräver vasopressorer och laktat >2 mmol/L trots adekvat vätskeresuscitation
⏱️ Sepsis Six - Första timmen
Tidsoptimerad sepsisbehandling
The Sepsis Six - Inom 1 timme
1
Syrgas
Mål SpO₂ >94%
2
Blododling
Före antibiotika
3
Antibiotika
Bredspektrum IV
4
Vätska
30 mL/kg kristalloid
5
Laktat
Mät vävnadsperfusion
6
Urinproduktion
Kateter + mätning
1. Syrgasbehandling
- Indikation: SpO₂ <94% eller tecken på hypoperfusion
- Mål: SpO₂ 94-98% (88-92% vid KOL)
- Administration: Mask med reservoar 15 L/min initialt
- Utvärdering: Blodgas efter 15 minuter
2. Blododling och mikrobiologi
- Blododling: 2 set från olika punktionställen
- Timing: FÖRE första antibiotikados
- Urindling: Misstänkt urosepsis
- Övriga odlingar: Sputum, sår, CSV vid indikation
3. Empirisk antibiotikabehandling
- Timing: Inom 1 timme från identifiering
- Val: Bredspektrum baserat på fokus
- Urosepsis: Cefotaxim 2g x 3 iv (penicillinallergi)
- Dosering: Maxdos initialt vid sepsis
🔬 Laboratoriediagnostik
Infektionsparametrar
- Leukocyter: 22.5 × 10⁹/L (ref 4-10)
- Neutrofiler: 19.8 × 10⁹/L (vänsterförskjutning)
- CRP: 285 mg/L (ref <5)
- Prokalcitonin: 8.5 ng/mL (ref <0.5)
- IL-6: 450 pg/mL (kraftigt förhöjd)
Organpåverkan
- Kreatinin: 185 μmol/L (ref 60-90)
- Urea: 14.5 mmol/L (ref 3-8.5)
- ALAT: 85 U/L (ref <50)
- Bilirubin: 45 μmol/L (ref <20)
- Troponin I: 0.08 μg/L (lätt förhöjd)
Syra-bas och perfusion
- pH: 7.32 (ref 7.35-7.45)
- Laktat: 4.2 mmol/L (ref <2.0)
- BE: -6.5 mmol/L
- pCO₂: 4.2 kPa (respiratorisk kompensation)
- HCO₃⁻: 18 mmol/L (ref 22-26)
Koagulation
- PK(INR): 1.4 (ref 0.9-1.2)
- APTT: 42 s (ref 26-37)
- Trombocyter: 95 × 10⁹/L (ref 150-400)
- Fibrinogen: 5.8 g/L (ref 1.8-3.5)
- D-dimer: 3.2 mg/L (ref <0.5)
Mikrobiologi (preliminärt)
- U-sticka: Leukocyter +++, nitrit +
- Gram-färgning urin: Gramnegativa stavar
- Blododling: Växt efter 8h - gramnegativa stavar
📊 SOFA Score - Organsvikt bedömning
Sequential Organ Failure Assessment
| System | 0 poäng | 1 poäng | 2 poäng | 3 poäng | 4 poäng | Patient |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Respiration (PaO₂/FiO₂) | ≥400 | <400 | <300 | <200 | <100 | 2p |
| Koagulation (TPK) | ≥150 | <150 | <100 | <50 | <20 | 2p |
| Lever (Bilirubin μmol/L) | <20 | 20-32 | 33-101 | 102-204 | >204 | 2p |
| Kardiovaskulär | MAP ≥70 | MAP <70 | Dopa ≤5 | Dopa >5 | Dopa >15 | 3p |
| CNS (GCS) | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 | 1p |
| Njurar (Kreatinin) | <110 | 110-170 | 171-299 | 300-440 | >440 | 2p |
Total SOFA Score: 12/24 - Multiorgansvikt med hög mortalitetsrisk. SOFA ≥2 poängs ökning från baseline definierar sepsis.
💊 Antibiotikaval och resistensproblematik
Empirisk och riktad antibiotikabehandling
Initial empirisk behandling
- Fokus: Urosepsis med systemisk påverkan
- Val: Cefotaxim 2g x 3 iv (penicillinallergi)
- Alternativ: Meropenem 1g x 3 vid svår sepsis
- Aminoglykosid: Överväg gentamicin engångsdos
- Duration: Initialt 7-10 dagar
Odlingssvar dag 2
- Bakterie: Escherichia coli
- ESBL: Positiv (Extended-spectrum beta-lactamase)
- Resistens: Ampicillin R, Cefotaxim R, Ciprofloxacin R
- Känslig: Meropenem S, Gentamicin S, Nitrofurantoin S
- Byte till: Meropenem 1g x 3 iv
ESBL-problematik
- Prevalens: Ökande globalt och i Sverige
- Riskfaktorer: Tidigare antibiotika, utlandsresor, sjukhuskontakt
- Spridning: Fekal-oral, vårdrelaterad
- Behandling: Karbapenem förstahandsval
- Alternativ: Aminoglykosider, fosfomycin, nitrofurantoin (cystit)
🔄 Hemodynamisk support och organstöd
Vätskeresuscitation och vasopressorbehandling
Initial vätskeresuscitation
- Bolus: 30 mL/kg kristalloid (2100 mL för 70 kg)
- Val: Ringer-acetat eller NaCl 0.9%
- Hastighet: Första litern på 30 min
- Utvärdering: MAP, laktat, urinproduktion
- Fortsatt: 250-500 mL bolusvis efter respons
Vasopressorer vid persisterande hypotension
- Indikation: MAP <65 mmHg trots adekvat vätska
- Förstahandsval: Noradrenalin 0.05-0.5 μg/kg/min
- Andrahandsval: Vasopressin 0.03 E/min
- Central venkateter: För säker administration
- Mål: MAP ≥65 mmHg, laktat <2 mmol/L
Organstödjande behandling
Respiratoriskt
- Syrgasmål SpO₂ 94-98%
- NIV vid hypoxemi
- Intubation vid svikt
- Lungprotektiv ventilation
Renalt
- Vätskebalans optimering
- Undvik nefrotoxiska läkemedel
- CRRT vid anuri/hyperkalemi
- Diuretika endast vid övervätskning
Metabolt
- Blodsocker 6-10 mmol/L
- Stressulcusprofylax
- DVT-profylax (LMWH)
- Nutrition inom 48h
📈 Behandlingsrespons och övervakning
Utvärdering av sepsisbehandling
Behandlingsmål första 6 timmarna
MAP
≥65 mmHg
Laktat
↓ >10%/2h
Urin
>0.5 mL/kg/h
ScvO₂
>70%
Aktuell patient - Timme 6
- MAP: 68 mmHg (på noradrenalin 0.2 μg/kg/min)
- Laktat: 2.8 mmol/L (från 4.2)
- Urinproduktion: 45 mL/h
- Temperatur: 38.2°C
- GCS: 15 (normaliserad)
- CRP: 325 mg/L (stigande)
Komplikationer att övervaka
- ARDS: PaO₂/FiO₂ ratio
- AKI: Kreatinin, urinproduktion
- DIC: Koagulationsstatus
- Delirium: CAM-ICU screening
- Sekundära infektioner: Nya odlingar
- Läkemedelsbiverkningar: Allergier, nefrotoxicitet
🦠 Antibiotikaresistens och STRAMA
Rationell antibiotikaanvändning
Resistensutveckling
- ESBL: Ökande prevalens, särskilt E. coli
- MRSA: Fortfarande låg prevalens i Sverige
- VRE: Ökande på vissa sjukhus
- Karbapenemresistens: Emerging threat
- Riskfaktorer: Bred antibiotika, långa kurer
STRAMA-principer
- S: Säker diagnos före behandling
- T: Ta odlingar före antibiotika
- R: Rätt preparat - smalspektrum när möjligt
- A: Adekvat dos och duration
- M: Minska onödig användning
- A: Anpassa efter odlingssvar
Antibiotic Stewardship Program
De-eskalering
- Byt från bred- till smalspektrum
- Baserat på odlingssvar
- Inom 48-72h
- Minska resistensutveckling
Optimal duration
- Cystit: 3-5 dagar
- Pyelonefrit: 7-10 dagar
- Bakteremi: 7-14 dagar
- Biomarkör-styrd: PCT
IV till PO-switch
- När klinisk förbättring
- Afebrile >24h
- Kan ta per os
- Lämpligt preparat finns
🏥 Intensivvård och långsiktig uppföljning
IVA-vård och post-sepsis syndrom
IVA-indikationer vid sepsis
- Respiratorisk svikt: Behov av intubation/ventilator
- Cirkulatorisk svikt: Vasopressorbehov
- Multiorgansvikt: ≥2 organssystem
- Medvetandepåverkan: GCS <8
- Metabol rubbning: Svår acidos, elektrolytrubbning
Post-intensive care syndrome
- Fysisk: Muskelsvaghet, fatigue
- Kognitiv: Minnesproblem, koncentration
- Psykisk: PTSD, depression, ångest
- Duration: Månader till år
- Rehabilitering: Multidisciplinärt team
Långsiktig uppföljning post-sepsis
1 månad
- Infektionskontroll
- Njurfunktion
- Kognitiv screening
- Funktionsstatus
3 månader
- Fysisk rehabilitering
- Psykologiskt stöd
- Arbetsförmåga
- Livskvalitet
12 månader
- Immunstatus
- Recidivrisk
- Kroniska följdtillstånd
- Vaccination
📊 Prognos och mortalitet
Sepsisöverlevnad och prognostiska faktorer
Mortalitet efter svårighetsgrad
- Sepsis: 10-20% 30-dagarsmortalitet
- Septisk chock: 40-50% mortalitet
- SOFA >11: >80% mortalitet
- Tidig behandling: Halverar mortalitet
- Aktuell patient: ~30% risk (SOFA 12)
Prognostiska faktorer
- Ålder: >65 år sämre prognos
- Komorbiditet: Diabetes, immunsuppression
- Fokus: Urosepsis bättre än pneumoni
- Tid till antibiotika: Kritisk faktor
- Organsvikt: Antal påverkade system
Prognos: Med snabb identifiering, adekvat antibiotikabehandling och intensivvård har majoriteten av sepsispatienter god prognos. Långsiktig uppföljning viktigt för livskvalitet.
🎓 Kliniska lärdomar
Viktiga takeaways från fallet
🚨 Tidig identifiering
- qSOFA är snabb screening för sepsis utanför IVA
- SOFA score kvantifierar organsvikt och prognos
- Laktat >2 mmol/L indikerar vävnadshypoperfusion
- Förvirring kan vara första tecknet på sepsis hos äldre
⏱️ Time is tissue
- Varje timmes fördröjning av antibiotika ökar mortalitet 7.6%
- Sepsis Six ska genomföras inom 1 timme
- Blododling FÖRE antibiotika om möjligt
- Bredspektrumantibiotika initialt, de-eskalera senare
💊 Antibiotikaresistens
- ESBL-producerande E. coli ökar - överväg vid empirisk behandling
- Karbapenem sparas för ESBL och svår sepsis
- De-eskalering baserat på odlingssvar minskar resistens
- Följ lokala resistensdata och behandlingsriktlinjer
🔄 Hemodynamisk resuscitering
- Initial vätska 30 mL/kg, sedan titrera efter respons
- MAP ≥65 mmHg är primärt mål
- Noradrenalin förstahandsval som vasopressor
- Laktat-clearance guidar behandlingsrespons