👴
Geriatrik - Multisjuklighet och läkemedelshantering
Äldrevård, polyfarmaci och fallrisk - holistisk approach till äldre patienter
🏥 Kliniskt fall
Akut förvirring och upprepade fall
Patient: 84-årig kvinna inkommer via ambulans efter fall i hemmet
Huvudklagomål: Falltendens, förvirring och allmän försämring senaste veckan
Aktuell anamnes (från dotter):
- Tre fall senaste veckan, senaste idag på morgonen
- Klarar sig vanligtvis bra hemma med hemtjänst 2 ggr/dag
- Tilltagande förvirring senaste 3-4 dagarna
- Glömmer att ta mediciner, äter dåligt
- Vaknar flera gånger per natt för toalettbesök
- Känner sig yr när hon reser sig upp
- Dottern noterat att modern är mer ostadig
- Ingen huvudvärk, inga kräkningar efter fallet
Bakgrundssjukdomar (enligt medicinlista):
- Hypertoni sedan 20 år
- Förmaksflimmer sedan 5 år
- Hjärtsvikt med bevarad EF
- Diabetes mellitus typ 2 sedan 15 år
- Osteoporos med kotfraktur för 2 år sedan
- Mild kognitiv svikt (MMSE 24/30 för 6 månader sedan)
- Kronisk smärta - artros knän och rygg
- Depression efter makens bortgång för 1 år sedan
- Inkontinensbesvär
- Synnedsättning - grå starr, makuladegeneration
Aktuella mediciner (totalt 14 preparat):
- Warfarin enligt INR-lista
- Metoprolol 100 mg x 2
- Furosemid 40 mg x 2
- Ramipril 10 mg x 1
- Spironolakton 25 mg x 1
- Metformin 850 mg x 2
- Glimepirid 4 mg x 1
- Atorvastatin 40 mg x 1
- Kalcium + D-vitamin x 1
- Tramadol 50 mg x 3
- Paracetamol 1g x 3
- Mirtazapin 30 mg till natten
- Zolpidem 10 mg vid behov
- Omeprazol 20 mg x 1
Status vid ankomst:
- Allmäntillstånd: Desorienterad till tid, känner igen dottern
- Vitala parametrar: BT 105/60 liggande, 85/45 stående, Puls 65 oregelbunden
- Temp 36.8°C, RR 18/min, Sat 95%
- Hjärta: Oregelbunden rytm, inga blåsljud
- Lungor: Normala andningsljud
- Buk: Mjuk, oöm, normal peristaltik
- Neurologi: Ingen fokal bortfall, osäker gång, positiv Romberg
- Hud: Multipla blåmärken olika ålder, torr hud
- MMSE: 18/30 (påtaglig försämring)
🔍 Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
Multidimensionell geriatrisk bedömning
Funktionell status
- ADL (Katz): 4/6 - behöver hjälp med bad och påklädning
- Instrumental ADL: 3/8 - klarar ej mediciner, ekonomi, handling
- Mobilitet: Går med rollator inomhus
- Timed Up & Go: 25 sekunder (normal <12s)
- Handstyrka: 12 kg (låg)
Kognitiv bedömning
- MMSE: 18/30 (tidigare 24/30)
- Klocktest: 2/5 poäng
- CAM (Confusion Assessment): Positiv för delirium
- Orientering: Person ✓, Plats delvis, Tid ✗
- 4AT: 8 poäng (delirium sannolikt)
Psykosocial bedömning
- GDS-15: 8/15 (mild-måttlig depression)
- Socialt nätverk: Dotter besöker 2 ggr/vecka
- Hemtjänst: 2 ggr/dag för mediciner och mat
- Ensamhet: Ofta känsla av isolering
- Ekonomi: God hjälpbehov ökar
Nutritionsstatus
- MNA-SF: 8/14 (risk för undernäring)
- BMI: 19.5 kg/m² (undervikt)
- Viktförlust: 5 kg senaste 6 månaderna
- Albumin: 28 g/L (låg)
- Aptit: Nedsatt, glömmer äta
💊 Läkemedelsgenomgång - Polyfarmaci
Systematisk granskning av 14 läkemedel
| Läkemedel | Indikation | Problem/Risk | Åtgärd |
|---|---|---|---|
| Metoprolol 100 mg x 2 | FF, hypertoni | Bradykardi, ortostatism | Minska till 50 mg x 2 |
| Furosemid 40 mg x 2 | Hjärtsvikt | Dehydrering, inkontinens | Minska till 20 mg x 1 |
| Ramipril 10 mg | HT, hjärtsvikt | Hypotoni, hyperkalemi | Minska till 5 mg |
| Glimepirid 4 mg | Diabetes | Hypoglykemi risk | Seponera, monitorera BG |
| Tramadol 50 mg x 3 | Smärta | Förvirring, fall, beroende | Seponera gradvis |
| Mirtazapin 30 mg | Depression | Sedering, viktökning | Minska till 15 mg |
| Zolpidem 10 mg | Insomni | Fall, förvirring, beroende | Seponera |
| Warfarin | FF | Blödning, fallrisk | Överväg NOAK |
| Paracetamol 1g x 3 | Smärta | Säker i dos | Behåll |
| Kalcium + D-vitamin | Osteoporos | Indicerat | Behåll |
Resultat: 7 av 14 läkemedel identifierade som problematiska. Polyfarmaci med hög risk för interaktioner och biverkningar.
🔬 Laboratorieprover och utredning
Basala prover
- Hemoglobin: 102 g/L (ref 120-150)
- Leukocyter: 11.2 × 10⁹/L
- CRP: 45 mg/L (ref <5)
- Kreatinin: 125 μmol/L (eGFR 38)
- Natrium: 128 mmol/L (ref 137-145)
- Kalium: 5.2 mmol/L (ref 3.5-5.0)
- Glukos: 4.2 mmol/L
- HbA1c: 52 mmol/mol
Specifika analyser
- TSH: 8.5 mU/L (ref 0.4-4.0)
- fT4: 11 pmol/L (ref 12-22)
- B12: 185 pmol/L (ref 200-600)
- Folat: 8.5 nmol/L (ref >10)
- 25-OH-D-vitamin: 25 nmol/L (ref >75)
- Albumin: 28 g/L (ref 36-45)
- INR: 2.8 (mål 2-3)
Bilddiagnostik
- CT hjärna: Generell atrofi, vitsubstansförändringar
- EKG: Förmaksflimmer, frekvens 65/min
- Rtg thorax: Lätt kardiomegali
🎯 Geriatriska syndrom och orsaker
De 5 stora geriatriska syndromen - "Geriatric Giants"
Immobilitet
- Muskelsvaghet
- Artros
- Rädsla för fall
- Deconditioning
Instabilitet
- Ortostatism
- Polyfarmaci
- Synnedsättning
- Vestibulär dysfunktion
Inkontinens
- Urinvägsinfektion
- Diuretika
- Kognitiv svikt
- Mobilitetsproblem
Intellektuell svikt
- Delirium
- Demens
- Depression
- Läkemedel
Iatrogen sjukdom
- Polyfarmaci
- Överbehandling
- Kaskadförskrivning
- Vårdskador
🚨 Delirium - Akut förvirringstillstånd
Identifiering och hantering av delirium
CAM-kriterier (Confusion Assessment Method)
- 1. Akut debut + fluktuerande: ✓ Ja
- 2. Uppmärksamhetsstörning: ✓ Ja
- 3. Desorganiserat tänkande: ✓ Ja
- 4. Förändrad medvetandegrad: ✓ Ja
- Diagnos: 1+2 samt 3 eller 4 = DELIRIUM
Precipiterande faktorer (aktuell patient)
- Läkemedel: Tramadol, zolpidem, antikolinerg belastning
- Metabola: Hyponatremi, hypotyreos, B12-brist
- Infektiösa: Möjlig UVI (CRP förhöjd)
- Vaskulära: Hypotension, dehydrering
- Miljö: Sjukhusvistelse, sömnbrist
Deliriumbehandling - HELP-protokoll
Icke-farmakologisk
- Orientering flera ggr/dag
- Glasögon och hörapparat
- Dagsljus och normal dygnsrytm
- Mobilisering tidigt
- Anhörigmedverkan
Orsaksbehandling
- Seponera utlösande läkemedel
- Behandla infektion
- Korrigera elektrolyter
- Optimera volymstatus
- Behandla smärta
Farmakologisk (sista utväg)
- Haloperidol 0.5-1 mg vid agitation
- Undvik bensodiazepiner
- Melatonin 3-6 mg till natten
- Kort duration
- Låg dos
🏃 Fallriskbedömning och prevention
Multifaktoriell fallprevention
Fallriskfaktorer (aktuell patient)
- Tidigare fall: ✓ 3 fall senaste veckan
- Gångsvårigheter: ✓ TUG 25 sekunder
- Kognitiv svikt: ✓ MMSE 18/30
- Synnedsättning: ✓ AMD + katarakt
- Polyfarmaci: ✓ 14 läkemedel
- Ortostatism: ✓ BT-fall 20/15 mmHg
- Muskelsvaghet: ✓ Handstyrka låg
- D-vitaminbrist: ✓ 25 nmol/L
Fallpreventiva åtgärder
- Läkemedelsrevision: Seponera riskläkemedel
- Styrketräning: Fysioterapi 2 ggr/vecka
- Balansträning: Tai chi, gruppträning
- Synkorrektion: Nya glasögon, starrextraktion
- D-vitamin: 1000-2000 IE dagligen
- Hemmodifiering: Ta bort mattor, bättre belysning
- Hjälpmedel: Höftskydd, larm
- Fotvård: Säkra skor, podiatri
Downton Fall Risk Index
| Riskfaktor | Poäng | Patient |
|---|---|---|
| Tidigare fall | 1 | ✓ 1 |
| Mediciner (sedativa, diuretika, antihypertensiva) | 1 | ✓ 1 |
| Sensorisk funktionsnedsättning | 1 | ✓ 1 |
| Kognitiv svikt | 1 | ✓ 1 |
| Osäker gång | 1 | ✓ 1 |
Total: 5/5 poäng - Mycket hög fallrisk
🥗 Nutrition och sarkopeni
Malnutrition och muskelmassa
Sarkopenidiagnos
- Låg muskelmassa: DXA eller BIA
- Låg muskelstyrka: ✓ Handstyrka 12 kg (<16 kg)
- Låg fysisk funktion: ✓ TUG 25s (>20s)
- Gånghastighet: 0.6 m/s (<0.8 m/s)
- Diagnos: Svår sarkopeni
Nutritionsintervention
- Energi: 30-35 kcal/kg/dag
- Protein: 1.2-1.5 g/kg/dag
- Näringsdrycker: 2-3/dag mellan måltider
- D-vitamin: 1000-2000 IE/dag
- B12-substitution: 1000 μg im
- Dietistkontakt: Individuell plan
📋 Vårdplanering och uppföljning
Individualiserad vårdplan
Akuta åtgärder (0-48h)
- Seponera tramadol, zolpidem, glimepirid
- Minska betablockare, ACE-hämmare, diuretika
- Behandla delirium icke-farmakologiskt
- Substituera B12, D-vitamin, tyroxin
- Urinodling och ev antibiotikabehandling
Kortsiktig plan (1-2 veckor)
- Fysioterapi och arbetsterapi dagligen
- Nutritionsoptimering med dietist
- Fallpreventiva åtgärder
- Kognitiv utredning när delirium resolverats
- Planera hemgång med utökat stöd
Långsiktig uppföljning
- Geriatrisk mottagning var 3:e månad
- Läkemedelsgenomgång regelbundet
- Hemrehabilitering
- Utöka hemtjänst till 4 ggr/dag
- Överväg särskilt boende om fortsatt försämring
👥 Multidisciplinärt teamarbete
Geriatriskt team och samverkan
Kärnteam
- Geriatriker: Medicinsk ledning
- Sjuksköterska: Omvårdnad, läkemedel
- Fysioterapeut: Mobilitet, balans
- Arbetsterapeut: ADL, hjälpmedel
- Kurator: Sociala insatser
Konsulter
- Dietist: Nutritionsplan
- Farmaceut: Läkemedelsoptimering
- Neuropsykolog: Kognitiv utredning
- Logoped: Dysfagi, kommunikation
- Ortoped: Frakturprevention
Samverkan
- Primärvård: Kontinuitet
- Kommun: Hemtjänst, boende
- Anhöriga: Information, stöd
- Apoteket: Dosexpediering
- Hemsjukvård: Uppföljning
📈 Prognos och livskvalitet
Förväntat utfall och målsättning
Kortsiktig prognos (1-3 månader)
- Delirium förväntas resolvas inom 1-2 veckor
- Funktionell förbättring med rehabilitering
- Minskad fallrisk efter interventioner
- Förbättrad nutrition och muskelstyrka
- Stabilare läkemedelsbehandling
Långsiktig prognos (6-12 månader)
- Risk för fortsatt kognitiv försämring
- Ökande vårdbehov sannolikt
- Eventuellt behov av särskilt boende
- Livskvalitet kan bibehållas med rätt stöd
- 1-årsmortalitet ~20-30% i denna åldersgrupp
Mål: Optimera funktion och livskvalitet, förebygga komplikationer, möjliggöra kvarboende med värdighet och självbestämmande så länge som möjligt.
🎓 Kliniska lärdomar
Viktiga takeaways från fallet
🔍 Comprehensive Geriatric Assessment
- CGA identifierar problem som missas vid traditionell bedömning
- Funktionell status är ofta viktigare än diagnoser hos äldre
- Geriatriska syndrom presenteras ofta atypiskt
- Multidomän bedömning (fysisk, kognitiv, social) är nödvändig
💊 Polyfarmaci och läkemedelsoptimering
- "Start low, go slow" - men glöm inte "go" delen
- Regelbunden läkemedelsgenomgång minskar biverkningar
- Kaskadförskrivning är vanlig - behandla inte biverkningar med nya läkemedel
- Beers criteria och STOPP/START hjälper identifiera riskläkemedel
🧠 Delirium och kognitiv svikt
- Delirium är en medicinsk akutsituation - inte "normal åldrande"
- Icke-farmakologisk behandling är förstahandsval
- Utred alltid bakomliggande orsaker systematiskt
- Delirium ökar risk för framtida demens
🏃 Fallprevention och rehabilitering
- Fallrisk är multifaktoriell - kräver multifaktoriell intervention
- Styrke- och balansträning minskar fall med 30-40%
- D-vitaminsubstitution är kostnadseffektiv prevention
- Tidig mobilisering efter sjukhusvistelse är avgörande