Termin 6 · Klinisk medicin: Internmedicin
Geriatrik: multisjuklighet och läkemedelshantering
Polyfarmaci, geriatriska syndrom, delirium och fallrisk hos den sköra äldre patienten
01 · Fallet
Patientfallet
En kvinna, 84 år, kommer in med ambulans efter ett fall i hemmet. Dottern berättar att hon fallit tre gånger den senaste veckan, senast i morse. Vanligtvis klarar hon sig hemma med hemtjänst två gånger om dagen, men de senaste tre–fyra dagarna har hon blivit alltmer förvirrad. Hon glömmer sina mediciner, äter dåligt och vaknar flera gånger per natt för att kissa. Hon känner sig yr när hon reser sig, och dottern tycker att hon är mer ostadig än vanligt. Ingen huvudvärk och inga kräkningar efter fallet.
Bakgrundssjukdomar
Hypertoni sedan 20 år, förmaksflimmer sedan 5 år och hjärtsvikt med bevarad EF. Diabetes mellitus typ 2 sedan 15 år. Osteoporos med kotfraktur för två år sedan och kronisk smärta av artros i knän och rygg. Mild kognitiv svikt (MMSE 24/30 för sex månader sedan) och depression efter makens bortgång för ett år sedan. Dessutom inkontinensbesvär samt synnedsättning av grå starr och makuladegeneration.
Medicinlista, 14 preparat
Warfarin enligt INR-lista, metoprolol 100 mg × 2, furosemid 40 mg × 2, ramipril 10 mg × 1, spironolakton 25 mg × 1, metformin 850 mg × 2, glimepirid 4 mg × 1, atorvastatin 40 mg × 1, kalcium + D-vitamin × 1, tramadol 50 mg × 3, paracetamol 1 g × 3, mirtazapin 30 mg till natten, zolpidem 10 mg vid behov och omeprazol 20 mg × 1.
Status vid ankomst
- Allmäntillstånd
- Desorienterad till tid, känner igen dottern
- Blodtryck
- 105/60 liggande, 85/45 stående
- Puls
- 65/min, oregelbunden
- Temp / AF / Sat
- 36,8 °C · 18/min · 95 %
- Hjärta
- Oregelbunden rytm, inga blåsljud
- Lungor / buk
- Normala andningsljud · mjuk, oöm, normal peristaltik
- Neurologi
- Inga fokala bortfall, osäker gång, positiv Romberg
- Hud
- Multipla blåmärken av olika ålder, torr hud
- MMSE
- 18/30 (påtaglig försämring)
Central fråga: en multisjuk patient med 14 läkemedel, akut förvirring, ortostatism och upprepade fall. Hur reder man ut vad som driver försämringen, och vilka läkemedel ska bort?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- De fem geriatriska syndromen (immobilitet, instabilitet, inkontinens, intellektuell svikt, iatrogen sjukdom) och hur de hänger ihop
- Vad en comprehensive geriatric assessment (CGA) tillför utöver en vanlig statusgenomgång
- Hur åldrandet ändrar farmakokinetik och farmakodynamik och varför det ökar risken för biverkningar
- Att känna igen delirium med CAM-kriterierna och behandla icke-farmakologiskt i första hand
- Identifiera riskläkemedel vid polyfarmaci och förstå kaskadförskrivning (Beers, STOPP/START)
- Att fallrisk är multifaktoriell och kräver multifaktoriell intervention
03 · Bedömning
Comprehensive geriatric assessment
Hos äldre missar en vanlig diagnosfokuserad bedömning ofta det som spelar mest roll. CGA är en strukturerad genomgång av flera domäner samtidigt, funktion, kognition, psykosocialt och nutrition, och fångar problem som annars förblir osynliga. Den funktionella statusen säger ofta mer om prognosen än själva diagnoslistan.
Funktionell status
ADL (Katz) 4/6, behöver hjälp med bad och påklädning. Instrumentell ADL 3/8, klarar inte mediciner, ekonomi eller handling. Går med rollator inomhus. Timed Up & Go 25 s (normalt <12 s) och låg handstyrka, 12 kg.
Kognitiv bedömning
MMSE 18/30 (mot tidigare 24/30) och klocktest 2/5. CAM positiv för delirium, 4AT 8 poäng (delirium sannolikt). Orienterad till person, delvis till plats, inte till tid.
Psykosocialt
GDS-15 8/15 (mild–måttlig depression). Dottern besöker två gånger i veckan, hemtjänst två gånger per dag för mediciner och mat. Ofta känsla av ensamhet och isolering, och hjälpbehovet ökar.
Nutritionsstatus
MNA-SF 8/14 (risk för undernäring), BMI 19,5 kg/m² (undervikt) och viktnedgång 5 kg på sex månader. Albumin 28 g/L och nedsatt aptit, hon glömmer att äta.
04 · De fem I:na
Geriatriska syndrom
De stora geriatriska syndromen, ”geriatric giants”, är tillstånd som sällan har en enda orsak utan bottnar i flera samtidiga faktorer. Hos vår patient samspelar de flesta av dem på en gång.
| Syndrom | Vanliga bidragande orsaker |
|---|---|
| Immobilitet | Muskelsvaghet, artros, rädsla för fall, deconditioning |
| Instabilitet | Ortostatism, polyfarmaci, synnedsättning, vestibulär dysfunktion |
| Inkontinens | Urinvägsinfektion, diuretika, kognitiv svikt, mobilitetsproblem |
| Intellektuell svikt | Delirium, demens, depression, läkemedel |
| Iatrogen sjukdom | Polyfarmaci, överbehandling, kaskadförskrivning, vårdskador |
05 · Farmakologi
Läkemedel hos äldre
Åldrandet ändrar hela kedjan från dos till effekt. Nedsatt njurfunktion sänker clearance, förändrad kroppssammansättning påverkar distributionen och receptorkänsligheten skiftar. Samma dos ger därför ofta högre koncentration och starkare effekt hos en äldre patient. Det är bakgrunden till ”start low, go slow”, men glöm inte ”go”-delen, så att indicerad behandling faktiskt blir given.
Två fenomen gör läkemedelslistan farlig hos den multisjuke:
- Polyfarmaci
- Många preparat samtidigt ökar risken för interaktioner och biverkningar. Patientens 14 läkemedel bidrar direkt till ortostatism, förvirring och fall.
- Kaskadförskrivning
- En biverkan tolkas som en ny sjukdom och behandlas med ännu ett läkemedel. Behandla inte biverkningar med nya preparat, ompröva i stället det som orsakade dem.
06 · Läkemedelsgenomgång
Granskning av medicinlistan
En systematisk genomgång av de 14 preparaten identifierar 7 som problematiska. Indikation vägs mot aktuell risk, och åtgärden blir att minska, sätta ut eller byta.
| Läkemedel | Indikation | Risk | Åtgärd |
|---|---|---|---|
| Metoprolol 100 mg × 2 | FF, hypertoni | Bradykardi, ortostatism | Minska till 50 mg × 2 |
| Furosemid 40 mg × 2 | Hjärtsvikt | Dehydrering, inkontinens | Minska till 20 mg × 1 |
| Ramipril 10 mg | HT, hjärtsvikt | Hypotoni, hyperkalemi | Minska till 5 mg |
| Glimepirid 4 mg | Diabetes | Hypoglykemi | Seponera, monitorera B-glukos |
| Tramadol 50 mg × 3 | Smärta | Förvirring, fall, beroende | Seponera gradvis |
| Mirtazapin 30 mg | Depression | Sedering, viktökning | Minska till 15 mg |
| Zolpidem 10 mg | Insomni | Fall, förvirring, beroende | Seponera |
| Warfarin | FF | Blödning vid fallrisk | Överväg NOAK |
| Paracetamol 1 g × 3 | Smärta | Säker i dos | Behåll |
| Kalcium + D-vitamin | Osteoporos | Indicerat | Behåll |
07 · Utredning
Labb och utredning
Proverna visar flera reversibla bidrag till försämringen: hyponatremi, hypotyreos, B12- och D-vitaminbrist samt tecken på infektion. Njurfunktionen är nedsatt (eGFR 38), vilket påverkar doseringen av flera läkemedel.
Basala prover
- Hemoglobin
- 102 g/L (ref 120–150)
- Leukocyter
- 11,2 × 10⁹/L
- CRP
- 45 mg/L (ref <5)
- Kreatinin
- 125 µmol/L (eGFR 38)
- Natrium
- 128 mmol/L (ref 137–145)
- Kalium
- 5,2 mmol/L (ref 3,5–5,0)
- Glukos
- 4,2 mmol/L
- HbA1c
- 52 mmol/mol
Specifika analyser
- TSH
- 8,5 mU/L (ref 0,4–4,0)
- fT4
- 11 pmol/L (ref 12–22)
- B12
- 185 pmol/L (ref 200–600)
- Folat
- 8,5 nmol/L (ref >10)
- 25-OH-D-vitamin
- 25 nmol/L (ref >75)
- Albumin
- 28 g/L (ref 36–45)
- INR
- 2,8 (mål 2–3)
Bilddiagnostik
- CT hjärna
- Generell atrofi och vitsubstansförändringar
- EKG
- Förmaksflimmer, frekvens 65/min
- Rtg thorax
- Lätt kardiomegali
08 · Akut konfusion
Delirium
Delirium är ett akut, fluktuerande förvirringstillstånd och en medicinsk akutsituation, inte ”normalt åldrande”. Det utlöses nästan alltid av en eller flera bakomliggande orsaker, och varje episod ökar dessutom risken för framtida demens.
| CAM-kriterium | Patient |
|---|---|
| 1. Akut debut och fluktuerande förlopp | Ja |
| 2. Uppmärksamhetsstörning | Ja |
| 3. Desorganiserat tänkande | Ja |
| 4. Förändrad medvetandegrad | Ja |
Diagnos kräver kriterium 1 och 2 samt 3 eller 4, uppfyllt här.
Utlösande faktorer hos patienten
- Läkemedel
- Tramadol, zolpidem och antikolinerg belastning
- Metabola
- Hyponatremi, hypotyreos och B12-brist
- Infektiösa
- Möjlig UVI (förhöjt CRP)
- Vaskulära
- Hypotension och dehydrering
- Miljö
- Sjukhusvistelse och sömnbrist
Behandling
Icke-farmakologiskt
Förstahandsval. Orientera flera gånger om dagen, ge tillbaka glasögon och hörapparat, hålls dygnsrytm med dagsljus, mobilisera tidigt och låt anhöriga delta.
Orsaksbehandling
Seponera utlösande läkemedel, behandla infektion, korrigera elektrolyter, optimera volymstatus och behandla smärta.
Farmakologiskt
Sista utväg, i låg dos och kort tid. Haloperidol 0,5–1 mg vid agitation, melatonin 3–6 mg till natten. Undvik bensodiazepiner.
09 · Fallprevention
Fallrisk och prevention
Fallrisk är nästan alltid multifaktoriell, och därför måste prevention angripa flera faktorer samtidigt. Patienten har i stort sett alla kända riskfaktorer.
Riskfaktorer hos patienten
Tre fall senaste veckan, gångsvårigheter (TUG 25 s), kognitiv svikt (MMSE 18/30), synnedsättning (AMD och katarakt), polyfarmaci (14 läkemedel), ortostatism (BT-fall 20/15 mmHg), muskelsvaghet (låg handstyrka) och D-vitaminbrist (25 nmol/L).
Preventiva åtgärder
Läkemedelsrevision av riskpreparat, styrke- och balansträning via fysioterapi, synkorrektion med nya glasögon och starroperation, D-vitamin 1000–2000 IE dagligen, hemmodifiering (bort med mattor, bättre belysning), hjälpmedel som höftskydd och larm samt säkra skor och fotvård.
Downton Fall Risk Index
| Riskfaktor | Poäng | Patient |
|---|---|---|
| Tidigare fall | 1 | Ja |
| Mediciner (sedativa, diuretika, antihypertensiva) | 1 | Ja |
| Sensorisk funktionsnedsättning | 1 | Ja |
| Kognitiv svikt | 1 | Ja |
| Osäker gång | 1 | Ja |
Totalt 5/5 poäng, mycket hög fallrisk.
10 · Nutrition
Nutrition och sarkopeni
Malnutrition och förlust av muskelmassa förstärker varandra och driver både svaghet och fallrisk. Patienten uppfyller kriterierna för svår sarkopeni.
Sarkopenidiagnos
Låg muskelmassa (DXA eller BIA), låg muskelstyrka (handstyrka 12 kg, <16 kg), låg fysisk funktion (TUG 25 s, >20 s) och gånghastighet 0,6 m/s (<0,8 m/s). Sammantaget svår sarkopeni.
Nutritionsintervention
Energi 30–35 kcal/kg/dag och protein 1,2–1,5 g/kg/dag, näringsdrycker 2–3 per dag mellan måltider, D-vitamin 1000–2000 IE/dag och B12-substitution 1000 µg im. Individuell plan via dietist.
11 · Handläggning
Vårdplan och team
Vårdplanen är individuell och tidssatt, från akut omhändertagande till långsiktig uppföljning. Arbetet sker i ett multidisciplinärt team.
Akut (0–48 h)
Seponera tramadol, zolpidem och glimepirid. Minska betablockerare, ACE-hämmare och diuretika. Behandla deliriet icke-farmakologiskt, substituera B12, D-vitamin och tyroxin, och ta urinodling med eventuell antibiotika.
Kortsiktigt (1–2 veckor)
Daglig fysio- och arbetsterapi, nutritionsoptimering med dietist och fallpreventiva åtgärder. Kognitiv utredning när deliriet gått tillbaka, och planera hemgång med utökat stöd.
Långsiktigt
Geriatrisk mottagning var tredje månad, regelbunden läkemedelsgenomgång och hemrehabilitering. Utöka hemtjänsten till fyra gånger per dag, och överväg särskilt boende vid fortsatt försämring.
Teamet runt patienten
Kärnteam
Geriatriker (medicinsk ledning), sjuksköterska (omvårdnad, läkemedel), fysioterapeut (mobilitet, balans), arbetsterapeut (ADL, hjälpmedel) och kurator (sociala insatser).
Konsulter
Dietist (nutritionsplan), farmaceut (läkemedelsoptimering), neuropsykolog (kognitiv utredning), logoped (dysfagi, kommunikation) och ortoped (frakturprevention).
Samverkan
Primärvård (kontinuitet), kommun (hemtjänst, boende), anhöriga (information, stöd), apotek (dosexpediering) och hemsjukvård (uppföljning).
12 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet
Bilden är ett delirium utlöst av flera samtidiga faktorer hos en skör, multisjuk patient: en tung polyfarmaci, ortostatism, hyponatremi, hypotyreos, vitaminbrister och en möjlig infektion. Fallen och förvirringen är symtom på allt detta tillsammans, inte på en enskild diagnos.
Prognos
Kortsiktigt (1–3 mån)
Deliriet förväntas gå tillbaka inom 1–2 veckor. Med rehabilitering ses funktionell förbättring, minskad fallrisk efter interventionerna, bättre nutrition och muskelstyrka samt en stabilare läkemedelsbehandling.
Långsiktigt (6–12 mån)
Risk för fortsatt kognitiv försämring och sannolikt ökande vårdbehov, eventuellt särskilt boende. Livskvaliteten kan ändå bibehållas med rätt stöd. Ettårsmortaliteten i denna åldersgrupp är omkring 20–30 %.