Termin 6 · Klinisk medicin: Internmedicin
Leversjukdom och GI-blödning
Levercirros, portahypertension och handläggning av gastrointestinal blödning
01 · Fallet
Patientfallet
En man, 52 år, förs in akut efter att ha kollapsat hemma. Han vaknade på morgonen med illamående, kräktes först magrester och sedan en stor mängd rött blod (cirka 500 ml). Direkt efteråt blev han svimfärdig och kollapsade. En anhörig larmade ambulans; patienten var medvetslös i två till tre minuter. Vid ambulansens ankomst var han vaken men blek och kallsvettig och kräktes blod en gång till under transporten. Inga buksmärtor, inga tecken på trauma.
Han är känd alkoholberoende med ungefär 10–15 enheter dagligen i 20 år. Levercirros diagnosticerades för tre år sedan, och för 1,5 år sedan hade han en episod med esofagusvaricer som behandlades med endoskopisk bandligation. Sedan dess har följsamheten varit dålig, både till uppföljning och mediciner, och alkoholintaget har fortsatt. Aktuella läkemedel (tas oregelbundet): spironolakton 100 mg × 1, propranolol 40 mg × 2, laktulos 15 ml × 2 vid behov och tiamin 100 mg × 1.
Status vid ankomst
- Allmäntillstånd
- Medveten men påverkad, blek, kallsvettig
- Vitalparametrar
- BT 85/50, puls 120, temp 36,2 °C, sat 96 %
- Hjärta
- Takykardi, inga blåsljud
- Lungor
- Normala andningsljud
- Buk
- Utspänd, leverrand 4 cm under arcus, mjältförstoring
- Extremiteter
- Kalla, kapillär återfyllnad >3 sek
- Hud
- Ikterus, spider naevi, palmarerytem
- Neurologi
- Lätt konfusorisk men följer enkla order
Central fråga: en cirrospatient med hematemes och hypovolem chock. Hur stabiliserar man, vad är blödningskällan och hur ser den specifika behandlingen och prognosen ut?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- GI-blödning hos cirrospatient är livshotande, ABCDE och vätskeresuscitation går först
- Vasoaktiv terapi (terlipressin) startas omedelbart och antibiotikaprofylax ges till alla cirrospatienter med GI-blödning
- Restriktiv transfusion, målnivå Hb 70–90 g/L, eftersom högt Hb ökar portatrycket och reblödningsrisken
- Endoskopisk bandligation är förstahandsval vid esofagusvaricer; TIPS är räddningsbehandling
- Child-Pugh och MELD bedömer prognos vid cirros, och Child C innebär mycket hög mortalitet
- Sekundärprevention med betablockad och endoskopi minskar reblödning; alkoholstopp avgör prognosen
03 · Akut
Akut bedömning och stabilisering
Patienten är i hypovolem chock. Strukturera den första bedömningen enligt ABCDE och starta resuscitation parallellt.
| Område | Fynd hos patienten | |
|---|---|---|
| A | Airway | Fri, men aspirationsrisk vid ny blödning |
| B | Breathing | Takypné 22/min, sat 96 %, kompensatoriskt |
| C | Circulation | Hypovolem chock, akut vätskeresuscitation |
| D | Disability | GCS 14, förvirrad men följer order |
| E | Exposure | Tecken på kronisk leversjukdom, ingen ascites |
Cirkulation
- Två grova perifera kanyler (16G)
- Blodprov och akut korsmatchning, 6 enheter SAG
- Kristalloider, 500 ml Ringer-acetat snabbt
- Överväg central venkateter
Monitorering
- Kontinuerligt EKG och pulsoximetri
- Blodtryck var 5:e minut
- Urinkateter för att följa diures
- Upprepade neurologiska kontroller
04 · Labb
Akuta laboratorieprover
Proverna bekräftar svår anemi efter blödning, samt koagulopati och nedsatt leverfunktion av cirrosen.
| Prov | Värde | Referens |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 65 g/L | 130–170 |
| Hematokrit | 0,20 | 0,39–0,50 |
| Leukocyter | 8,2 × 10⁹/L | — |
| Trombocyter | 85 × 10⁹/L | 150–400 |
| MCV | 105 fL | 82–98 |
| PK(INR) | 2,1 | 0,9–1,2 |
| APTT | 45 s | 26–37 |
| Fibrinogen | 1,8 g/L | 1,8–3,5 |
| D-dimer | 2,4 mg/L | <0,5 |
| Bilirubin | 85 µmol/L | <20 |
| ASAT | 95 U/L | <45 |
| ALAT | 78 U/L | <50 |
| ALP | 165 U/L | <115 |
| Albumin | 22 g/L | 36–45 |
| GGT | 285 U/L | <60 |
| Kreatinin | 145 µmol/L | 60–105 |
| Natrium | 128 mmol/L | 137–145 |
| Kalium | 3,2 mmol/L | 3,5–5,0 |
| Ammoniak | 85 µmol/L | <50 |
| Laktat | 3,2 mmol/L | <2,0 |
05 · Diagnos
Diagnos och riskstratifiering
Bilden talar för akut övre GI-blödning från esofagusvaricer på grund av alkoholorsakad levercirros. Den hör ihop med flera komplikationer av portahypertensionen.
Underliggande sjukdom
- Alkoholorsakad levercirros (Child-Pugh B–C)
- Portahypertension med esofagusvaricer
- Hypersplenism med trombocytopeni
- Hepatisk encefalopati grad I–II
Svårighetsgrad
- Rockall score 8–9 poäng (hög risk)
- Hypovolem chock, systoliskt BT <90
- Aktiv blödning med hematemes
- Högriskpatient: cirros och koagulopati
06 · Patofysiologi
Cirros och portahypertension
Vid cirros ersätts fungerande leverparenkym av ärromvandling och regeneratnoduli. Det ger två problem: nedsatt leverfunktion (lågt albumin, koagulopati, ikterus) och ett ökat motstånd i levern som driver upp trycket i portasystemet.
Portahypertensionen tvingar blodet att söka sig förbi levern genom portosystemiska kollateraler. När trycket stiger vidgas de submukösa venerna i nedre esofagus och magsäcken till varicer. Tunna och högtrycksbelastade brister de lätt, och blödningen blir kraftig.
07 · Läkemedel
Farmakologisk akutbehandling
Fyra spår sätts in vid varicerblödning. Vasoaktiv terapi och antibiotika är de viktigaste och ska startas omedelbart.
- 1. Vasoaktiv terapi (omedelbart)
- Terlipressin 2 mg iv var 4–6:e timme de första 48–72 timmarna, alternativt somatostatin 250 µg iv bolus följt av infusion. Mekanismen är splanknisk vasokonstriktion som sänker portatrycket. Minskar blödningen i runt 80 % av fallen.
- 2. Antibiotikaprofylax
- Ceftriaxon 1 g iv × 1 dagligen i 7 dagar, alternativt ciprofloxacin 400 mg iv × 2. Ges till alla cirrospatienter med GI-blödning för att förhindra spontan bakteriell peritonit och förbättra överlevnaden.
- 3. Koagulationsstöd
- Vitamin K 10 mg iv × 1, tranexamsyra 1 g iv var 8:e timme vid fibrinolys. Undvik FFP rutinmässigt (ger volymbelastning). Överväg trombocytkoncentrat vid <50 × 10⁹/L.
- 4. Prevention av encefalopati
- Laktulos 30 ml var 6:e timme per os eller via sond, rifaximin 550 mg × 2 om tillgängligt. Mål: 2–3 lösa avföringar per dag. Följ ammoniaknivåer och neurologisk status.
08 · Endoskopi
Akut endoskopi
Gastroskopin är både diagnostisk och terapeutisk. Den görs inom 12 timmar efter initial stabilisering, och patienten ska vara hemodynamiskt stabil. Sedera försiktigt på grund av aspirationsrisken, vid aktiv blödning kan intubation behövas.
Endoskopisk behandling
- Förstahandsval: bandligation (EVL)
- Alternativ: skleroterapi (etanolamin)
- Ligera varicer från distalt till proximalt
- Ny endoskopi vid reblödning
Om endoskopin misslyckas
- Sengstaken-Blakemore-ballong, max 24 h
- Ballongtamponad kräver intensivvård
- TIPS inom 72 h sänker portatrycket effektivt
- TIPS kräver interventionell radiologi
09 · Transfusion
Restriktiv transfusionsstrategi
Vid varicerblödning gäller en restriktiv policy. Att fylla upp till högt Hb ökar portatrycket och därmed reblödningsrisken.
Erytrocyter
- Målnivå Hb 70–90 g/L (inte >100)
- Högt Hb ökar portatryck och reblödning
- Patienten: Hb 65 → transfundera 2–3 SAG
- Kontrollera Hb var 6–8:e timme akut
Koagulationsprodukter
- Trombocyter om <50 × 10⁹/L före endoskopi
- FFP undviks: volymbelastning utan nytta
- Fibrinogen om <1,5 g/L
- rFVIIa endast som rescue therapy
10 · Prognos
Child-Pugh och MELD
Två prognostiska verktyg vid cirros. Child-Pugh summerar fem parametrar till klass A–C; MELD räknas på bilirubin, INR och kreatinin och styr bland annat transplantationsprioritet.
| Parameter | 1 p | 2 p | 3 p | Patient |
|---|---|---|---|---|
| Bilirubin (µmol/L) | <34 | 34–51 | >51 | 85 (3 p) |
| Albumin (g/L) | >35 | 28–35 | <28 | 22 (3 p) |
| INR | <1,7 | 1,7–2,3 | >2,3 | 2,1 (2 p) |
| Ascites | Ingen | Kontrollerad | Refraktär | Ingen (1 p) |
| Encefalopati | Ingen | Grad I–II | Grad III–IV | Grad I (2 p) |
Child-Pugh: 11 p = klass C
- Klass A (5–6 p): 1-års 100 %, 2-års 85 %
- Klass B (7–9 p): 1-års 80 %, 2-års 60 %
- Klass C (10–15 p): 1-års 45 %, 2-års 35 %
MELD: 19 poäng
3,78 × ln(bilirubin) + 11,2 × ln(INR) + 9,57 × ln(kreatinin) + 6,43
- 15–20 p: 6 % 3-månaders mortalitet
- 21–25 p: 19 % 3-månaders mortalitet
- >25 p: >50 % 3-månaders mortalitet
11 · GI-blödning
Övre och nedre GI-blödning
Varicer är bara en av flera blödningskällor. Gränsen mellan övre och nedre GI-blödning går vid Treitz ligament. Hematemes och melena talar för en övre källa, medan hematochezi (friskt blod per rektum) oftast kommer nedifrån.
| Nivå | Vanliga källor | Typisk bild |
|---|---|---|
| Övre GI | Esofagusvaricer, ulcus (ventrikel/duodenum), erosiv gastrit, Mallory-Weiss | Hematemes och/eller melena |
| Nedre GI | Divertiklar, angiodysplasi, kolorektal tumör, hemorrojder, inflammatorisk tarmsjukdom | Hematochezi |
12 · Långsiktigt
Sekundärprevention och uppföljning
När den akuta blödningen är stoppad handlar det om att förhindra reblödning och bromsa cirrosutvecklingen.
Förhindra reblödning
- Betablockad (propranolol/karvedilol) livslångt
- Mål: puls 55–60/min eller 25 % reduktion
- Upprepa endoskopi var 2–4:e vecka till eradikation
- TIPS vid recidiverande blödning trots optimal terapi
Handläggning av cirrosen
- Alkoholstopp: avgörande för prognosen
- Antiviral behandling vid hepatit B/C
- HCC-screening var 6:e månad (ultraljud + AFP)
- Utvärdera transplantation vid MELD >15
Övervakning av komplikationer
Ascites
Saltrestriktion <2 g/dag, spironolakton + furosemid, paracentes vid spänd ascites och albumin vid stora volymer.
Hepatisk encefalopati
Laktulos 15–30 ml × 2–3 och rifaximin 550 mg × 2. Proteinrestriktion rekommenderas inte. Sök utlösande faktorer.
Infektionsprofylax
Pneumokock-, influensa- och hepatit A/B-vaccin. SBP-profylax vid tidigare episod och tidig antibiotika.
13 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet
Patienten har en akut varicerblödning på Child C-cirros. Behandlingen följer linjen resuscitation → terlipressin och antibiotika → akut bandligation → sekundärprevention.
Akut fas (första 5 dagarna)
- Hemostas, ingen aktiv blödning
- Hemodynamisk stabilitet, systoliskt BT >100
- Adekvat diures >0,5 ml/kg/h
- Stabil eller förbättrad neurologi
- Inga tecken på reblödning
6-veckorsmortalitet
| Child-klass | Mortalitet |
|---|---|
| Child A | <10 % |
| Child B | 20–30 % |
| Child C (patienten) | 50–70 % |