🟤

Gastroenterologi - Leversjukdom och GI-blödning

Levercirrhos, portal hypertension och hantering av gastrointestinal blödning

🏥 Kliniskt fall

Hematemesis och kollaps

Patient: 52-årig man förs in akut efter kollaps hemma

Huvudklagomål: Kräkningar med friskt blod och svimningskänsla

Aktuell anamnes:

Vaknade denna morgon med illamående
Kräkte först magrester, sedan stor mängd rött blod (~500 mL)
Blev omedelbart svimfärdig och kollapsade
Anhörig kallade ambulans - patienten medvetslös 2-3 minuter
Vid ambulansens ankomst vaken men blek och kallsvettig
Ytterligare en episode av blodkräkning under transport
Inga buksmärtor, inga tecken på trauma

Bakgrundsanamnes:

Känd alkoholist - ca 10-15 enheter dagligen i 20 år
Levercirrhos diagnosticerad för 3 år sedan
Tidigare episod av esofagusvaricer för 1.5 år sedan
Behandlad med endoskopisk band ligation då
Dålig compliance med uppföljning och mediciner
Fortsatt alkoholintag trots råd

Aktuella mediciner:

Spironolakton 100 mg x 1 (oregelbundet)
Propranolol 40 mg x 2 (oregelbundet)
Lactulose 15 mL x 2 vid behov
Thiamin 100 mg x 1

Status vid ankomst:

Allmäntillstånd: Medveten men påverkad, blek, kallsvettig
Vitala parametrar: BT 85/50, Puls 120, Temp 36.2°C, Sat 96%
Hjärta: Takykardi, inga blåsljud
Lungor: Normala andningsljud
Buk: Distad, leverrand palpabel 4 cm under arcus, mjältförstoring
Extremiteter: Kalla, kapillärfyllnad >3 sek
Hud: Ikterus, spider naevi, palmar erythem
Neurologi: Lätt konfusad men följer enkla order

🚨 Akut bedömning och stabilisering

ABCDE och initial resuscitation

A

Airway

Patent, risk för aspiration vid ny blödning

B

Breathing

Takypné 22/min, sat 96% - kompensatoriskt

C

Circulation

Hypovolemisk chock - akut vätskeresuscitation

D

Disability

GCS 14 - förvirrad men följer order

E

Exposure

Tecken på kronisk leversjukdom, ingen ascites

Omedelbar intervention

Cirkulation

2 stora perifert venösa kanyler (16G)
Blodprov + akut korsmatchning 6 E SAG
Kristalloider 500 mL Ringer-acetat snabbt
Överväg central venkateter

Monitorering

Kontinuerlig EKG och pulsoximetri
Blodtryck var 5:e minut
Urinkateter - övervaka urinproduktion
Upprepade neurologiska kontroller

🔬 Akuta laboratorieprover

Hematologi

Hemoglobin: 65 g/L (ref 130-170)
Hematokrit: 0.20 (ref 0.39-0.50)
Leukocyter: 8.2 × 10⁹/L
Trombocyter: 85 × 10⁹/L (ref 150-400)
MCV: 105 fL (ref 82-98)

Koagulation

PK(INR): 2.1 (ref 0.9-1.2)
APTT: 45 s (ref 26-37)
Fibrinogen: 1.8 g/L (ref 1.8-3.5)
D-dimer: 2.4 mg/L (ref <0.5)

Leverfunktion

Bilirubin: 85 μmol/L (ref <20)
ASAT: 95 U/L (ref <45)
ALAT: 78 U/L (ref <50)
ALP: 165 U/L (ref <115)
Albumin: 22 g/L (ref 36-45)
GGT: 285 U/L (ref <60)

Övriga prover

Kreatinin: 145 μmol/L (ref 60-105)
Natrium: 128 mmol/L (ref 137-145)
Kalium: 3.2 mmol/L (ref 3.5-5.0)
Ammoniak: 85 μmol/L (ref <50)
Laktat: 3.2 mmol/L (ref <2.0)

🎯 Diagnos och riskstratifiering

Akut övre GI-blödning från esofagusvaricer

Underliggande sjukdom

Alkoholorsakad levercirrhos (Child-Pugh B-C)
Portal hypertension med esofagusvaricer
Hypersplenism: Trombocytopeni
Hepatisk encefalopati: Grad I-II

Svårighetsgrad

Rockall Score: 8-9 poäng (hög risk)
Hypovolemisk chock: Systoliskt BT <90
Aktiv blödning: Hematemesis
Högriskpatient: Cirrhos + koagulopati

💊 Farmakologisk akutbehandling

Specifik behandling av varicerblödning

1. Vasoaktiv terapi (OMEDELBART)

Terlipressin: 2 mg iv var 4-6h (första 48-72h)
Alternativ: Somatostatin 250 μg iv bolus + infusion
Mekanism: Splanknic vasokonstriktion → ↓ portal tryck
Effekt: Minskar blödning i 80% av fallen

2. Antibiotikaprofylax

Ceftriaxon: 1 g iv x 1 dagligen i 7 dagar
Alternativ: Ciprofloxacin 400 mg iv x 2
Indikation: Alla cirrospatienter med GI-blödning
Syfte: Förhindra spontan bakteriell peritonit

3. Koagulationsstöd

Vitamin K: 10 mg iv x 1
Tranexamsyra: 1 g iv var 8h (om fibrinolys)
Undvik: FFP rutinmässigt (ger volymbelastning)
Overväg: Trombocytkoncentrat om <50 × 10⁹/L

4. Hepatisk encefalopati prevention

Lactulose: 30 mL var 6h per os/nasogastriskt
Rifaximin: 550 mg x 2 (om tillgängligt)
Mål: 2-3 lösa avföringar/dag
Monitorering: Ammoniaknivåer och neurologisk status

🔬 Akut endoskopi

Diagnostisk och terapeutisk gastroskopi

Timing och indikationer

Timing: Inom 12 timmar efter initial stabilisering
Före endoskopi: Hemodynamisk stabilitet
Sedation: Försiktig - risk för aspiration
Anestesistöd: Överväg intubation vid aktiv blödning

Endoskopisk behandling

Förstahandsval: Endoskopisk band ligation (EVL)
Alternativ: Skleroterapi (etanolamin)
Teknik: Ligera varicer från distal till proximal
Uppföljning: Repeat endoskopi om reblödning

Om endoskopisk behandling misslyckas

Balloon tamponad

Sengstaken-Blakemore tube
Temporär lösning (max 24h)
Hög risk för komplikationer
Kräver intensivvård

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

Akut TIPS inom 72h
Minskar portal tryck effektivt
Risk för hepatisk encefalopati
Kräver interventionell radiologi

🩸 Transfusionsstrategi

Restriktiv transfusionspolicy

Erytrocyttransfusion

Målnivå Hb: 70-90 g/L (inte >100 g/L)
Rationell: Högt Hb ökar portal tryck och reblödningsrisk
Aktuell patient: Hb 65 g/L → transfundera 2-3 SAG
Monitorering: Kontrollera Hb var 6-8h under akutfasen

Koagulationsprodukter

Trombocyter: Om <50 × 10⁹/L före endoskopi
FFP: Undvik - volymbelastning utan bevisad effekt
Fibrinogen: Om <1.5 g/L
rFVIIa: Endast som "rescue therapy"

📊 Child-Pugh och MELD score

Prognos bedömning vid levercirrhos

Parameter	1 poäng	2 poäng	3 poäng	Patient
Bilirubin (μmol/L)	<34	34-51	>51	85 (3p)
Albumin (g/L)	>35	28-35	<28	22 (3p)
INR	<1.7	1.7-2.3	>2.3	2.1 (2p)
Ascites	Ingen	Kontrollerad	Refraktär	Ingen (1p)
Encefalopati	Ingen	Grad I-II	Grad III-IV	Grad I (2p)

Child-Pugh Score: 11 poäng = Klass C

Klass A (5-6p): 1-års överlevnad 100%, 2-års 85%
Klass B (7-9p): 1-års överlevnad 80%, 2-års 60%
Klass C (10-15p): 1-års överlevnad 45%, 2-års 35%

MELD Score: 19 poäng

MELD = 3.78×ln(bilirubin) + 11.2×ln(INR) + 9.57×ln(kreatinin) + 6.43

15-20p: 6% 3-månads mortalitet
21-25p: 19% 3-månads mortalitet
> 25p: > 50% 3-månads mortalitet

🔄 Sekundärprevention och långsiktig vård

Förhindra reblödning

Beta-blockerare: Propranolol/carvedilol livslångt
Mål: Puls 55-60 slag/min eller 25% reduktion
Endoskopi: Upprepning var 2-4 vecka tills eradikation
TIPS: Om recidiverande blödning trots optimal terapi

Levercirrhos management

Alkoholcesation: Avgörande för prognos
Hepatit B/C: Antiviral behandling om aktuellt
Screening: HCC var 6 månader (ultraljud + AFP)
Transplantation: Utvärdera om MELD >15

Komplikationsövervakning

Ascites

Saltrestriktion <2g/dag
Diuretika: Spironolakton + furosemid
Paracentes vid spänd ascites
Albumininfusion vid stora volymer

Hepatisk encefalopati

Lactulose 15-30 mL x 2-3
Rifaximin 550 mg x 2
Proteinrestriktion INTE rekommenderat
Sök precipiterande faktorer

Infektionsprofylax

Pneumokockvaccin + influensa
Hepatit A/B-vaccin
SBP-profylax om tidigare episod
Tidig antibiotikabehandling

📈 Behandlingssvar och prognos

Akut och långsiktig uppföljning

Akut fas (första 5 dagarna)

Hemostasekontroll - ingen aktiv blödning
Hemodynamisk stabilitet - BT >100 systoliskt
Adekvat urinproduktion >0.5 mL/kg/h
Stabil eller förbättrad neurologi
Inga tecken på reblödning

6-veckor-mortalitet

Child A: <10% mortalitet
Child B: 20-30% mortalitet
Child C: 50-70% mortalitet
Aktuell patient: Hög risk (Child C)
Reblödning: Förekommer hos 30-40%

Prognos: Varicerblödning har 15-20% mortalitet vid första episoden. Sekundärprevention med beta-blockerare och endoskopi minskar reblödningsrisk från 60% till 30%.