⚗️

Endokrinologi - Diabeteskomplikationer

Diabetisk ketoacidos, hypoglykemi och långtidskomplikationer av diabetes

🏥 Kliniskt fall

Akut förvirring och andningsbesvär hos diabetiker

Patient: 34-årig kvinna förs in av ambulans efter att anhöriga hittat henne förvirrad

Huvudklagomål: Akut förvirring, kraftigt illamående och djup andfåddhet

Aktuell anamnes:

3-4 dagars anamnes av tilltagande trötthet och törst
Stora mängder urinering, särskilt nattetid
Aptitlöshet och illamående senaste 2 dagarna
Kräkningar sedan imorse - kan inte behålla vätska
Anhöriga noterat stark "fruktlukt" från andedräkten
Slutade ta insulin för 2 dagar sedan pga kräkningar
Ingen feber, men allmän sjukdomskänsla

Bakgrundssjukdom:

Diabetes mellitus typ 1 sedan 12 års ålder
Senaste HbA1c 68 mmol/mol för 3 månader sedan
Inga kända diabeteskomplikationer
Tidigare DKA-episod för 8 år sedan
Inga andra medicinska problem

Aktuella mediciner:

Insulin glargine (Lantus) 24 E på kvällen
Insulin aspart (NovoRapid) 8-10-8 E till måltider
Har EJ tagit insulin senaste 48h pga illamående

Status vid ankomst:

Allmäntillstånd: Mycket påverkad, somnolent men väckbar
Vitala parametrar: BT 100/65, Puls 120, Temp 37.2°C, RR 28/min
Andning: Djup, mödosam andning (Kussmaul)
Hjärta: Takykardi, inga blåsljud
Lungor: Normala andningsljud
Buk: Diffus ömhet, inga peritonismer
Hud: Torr, dålig hudturgeur, varm
Neurologi: Konfusad, GCS 12 (E3V4M5)
Andedräkt: Tydlig acetonlukt

🚨 Akut bedömning och triage

ABCDE och initial prioritering

A

Airway

Patent, men medvetandepåverkan - aspirationsrisk

B

Breathing

Kussmaul andning - kompensatorisk hyperventilation

C

Circulation

Hypotoni, takykardi - svår dehydrering

D

Disability

GCS 12, somnolent - ketoacidos med cerebral påverkan

E

Exposure

Dehydrering, acetonlukt - klassisk DKA-presentation

Misstänkt diabetisk ketoacidos (DKA)

Kliniska tecken

Polyuri, polydipsi
Kussmaul andning
Acetonlukt
Medvetandepåverkan
Dehydrering

Precipiterande faktorer

Insulinutebliven dos
Möjlig infektion
Gastroenterit
Stress/sjukdom

Akuta prioriteringar

Blodgas och blodsocker STAT
IV-access och vätskeresuscitation
Ketonmätning
Elektrolytanalys

🔬 Akuta laboratorieprover

Glukos och ketoner

P-Glukos: 28.5 mmol/L (ref 4-6)
B-Ketoner: 5.2 mmol/L (ref <0.5)
U-Ketoner: +++ (3+)
U-Glukos: +++ (3+)
HbA1c: 75 mmol/mol

Syra-basbalans

pH: 7.22 (ref 7.35-7.45)
HCO₃⁻: 12 mmol/L (ref 22-26)
pCO₂: 3.2 kPa (ref 4.5-6.0)
BE: -14 mmol/L
Aniongap: 22 mmol/L (ref 8-16)
Laktat: 2.1 mmol/L

Elektrolyter och osmolalitet

Natrium: 132 mmol/L (ref 137-145)
Kalium: 4.8 mmol/L (ref 3.5-5.0)
Klorid: 98 mmol/L (ref 98-107)
Fosfat: 1.2 mmol/L (ref 0.8-1.5)
Magnesium: 0.7 mmol/L (ref 0.7-1.0)
Osmolalitet: 315 mOsm/kg

Övriga prover

Kreatinin: 115 μmol/L (ref 60-90)
Urea: 12.5 mmol/L (ref 3-8.5)
CRP: 45 mg/L (ref <5)
Leukocyter: 16.2 × 10⁹/L
Hemoglobin: 145 g/L
Trombocyter: 380 × 10⁹/L

Infektionsutredning

Urinodling: E. coli >10⁵ CFU/mL
Blododling: Pågående
Röntgen thorax: Normala lungfält

🎯 Diagnos och svårighetsgrad

Diabetisk ketoacidos (DKA) - Svår grad

Parameter	Mild DKA	Måttlig DKA	Svår DKA	Patient
pH	7.25-7.30	7.00-7.24	<7.00	7.22
HCO₃⁻ (mmol/L)	15-18	10-15	<10	12
Ketoner (mmol/L)	>3	>3	>3	5.2
Aniongap	>12	>12	>12	22
Medvetande	Alert	Somnolent	Stupor/koma	Somnolent

Klassifikation: Måttlig-svår DKA baserat på pH 7.22 och HCO₃⁻ 12 mmol/L. Precipiterande faktor: Urinvägsinfektion med insulinutebliven behandling.

💊 Akut DKA-behandling

Strukturerad DKA-management

1. Vätskeersättning (Prioritet 1)

Timme 0-1: NaCl 0.9% 1000 mL iv snabbt
Timme 1-2: NaCl 0.9% 1000 mL (om Na+ <150 mmol/L)
Timme 2-6: NaCl 0.45% 1000 mL var 2h
Efter 6h: Individualisera efter volymstatus
Total vätskedeficit: 3-5 liter (5-10% av kroppsvikten)

2. Insulinbehandling

Starta EJ insulin förrän K+ ≥3.3 mmol/L
Loading dose: 0.1 E/kg iv (7 E för 70 kg patient)
Continuous infusion: 0.1 E/kg/h (7 E/h)
Mål: Glukossänkning 3-5 mmol/L/h
När glukos <14 mmol/L: Starta 5% glukos + fortsätt insulin

3. Kaliumersättning

K+ >5.5 mmol/L: Ingen kaliumtillförsel
K+ 3.5-5.5 mmol/L: KCl 20 mmol/L i infusionsvätskan
K+ <3.5 mmol/L: KCl 40 mmol/L + fördröj insulin
Monitorering: K+ var 2-4h under behandling

4. Bikarbonatlbehandling (Kontroversiell)

Indikation: pH <6.9 ELLER hemodynamisk instabilitet
Dosering: NaHCO₃ 100 mmol i 400 mL H₂O
Administration: Över 2 timmar
Risk: Hypernatremi, paradox CSF-acidos, hypokalemi

5. Fosfatbehandling

Indikation: Endast vid svår hypofosfatemi (<0.5 mmol/L)
Dosering: K₂HPO₄ 20-30 mmol över 6h
Varning: Risk för hypokalcemi
Aktuellt fall: Fosfat 1.2 - ingen behandling nödvändig

⚠️ Komplikationer och övervakning

Potentiella komplikationer under behandling

Cerebralt ödem (1-2%)

Riskfaktorer: Barn, snabb glukossänkning, bikarbonat
Symtom: Huvudvärk, medvetandeförsämring, fokala tecken
Prevention: Glukossänkning <5 mmol/L/h
Behandling: Mannitol 1-2 g/kg iv, hyperventilation

Hypokalemi

Mekanism: Insulin driver K+ intracellulärt
Risk: Arytmier, muskelvaghet, paralytisk ileus
Prevention: Tidig och adekvat K+-substitution
Behandling: KCl 40 mmol/L i infusion

Hypoglykemi

Risk: Fortsatt insulininfusion när glukos normaliseras
Prevention: Glukosinfusion när glukos <14 mmol/L
Behandling: Glukos 30% 50 mL iv
Justering: Minska aldrig insulindosen under DKA

Tromboemboliska komplikationer

Risk: Dehydrering, hyperkoagulabilitet
Prevention: Tidig mobilisering, adekvat vätsketillförsel
Profylax: LMWH om prolongerad sängläge
Övervakning: Tecken på DVT/lungemboli

Intensiv övervakning

Varje timme

Vitalparametrar
Neurologisk status
Urinproduktion
Kapillärt blodsocker

Var 2-4h

Arteriell blodgas
Elektrolyter (Na, K, Cl)
Ketoner (blod/urin)
Aniongap

Dagligen

Kreatinin, urea
Fosfat, magnesium
Hemoglobin
Vikt

🔄 Övergång till subkutan insulin

Kriterier för övergång från iv till sc insulin

DKA resolution kriterier (ALLA måste uppfyllas)

>7.30

HCO₃⁻

>15 mmol/L

<12 mmol/L

Keton

<1.0 mmol/L

Övergångsstrategi

Basinsulin: Ge 2h före avslutad iv-insulin
Dosering: 0.2-0.3 E/kg insulin glargin
Måltidsinsulin: Starta när patient kan äta
Korrektionsinsulin: Enligt sliding scale
Totaldos: 0.5-0.8 E/kg/dag

Exempel insulinregim (70 kg patient)

Lantus: 20 E kl 22:00
NovoRapid: 6-8-6 E till måltider
Korrektionsskala:
BG 10-14 mmol/L: +2 E
BG 15-20 mmol/L: +4 E
BG >20 mmol/L: +6 E

🦠 Precipiterande faktorer och prevention

Vanliga precipiterande faktorer

Infektioner (40%): Pneumoni, UTI, gastroenterit
Utebliven insulin (25%): Tekniska problem, compliance
Ny diagnos T1DM (20%): Första manifestation
Kardiovaskulära: MI, stroke
Läkemedel: Steroider, diuretika
Psykosociala: Stress, eating disorders

Prevention av DKA

Patientutbildning: "Sick day management"
Ketomätning: Hemma vid glukos >14 mmol/L
Kontinuerlig insulin: Aldrig avbryta basalinsulin
Tidig kontakt: Vårdcentral vid akutsjukdom
Infektionsprevention: Vaccination, hygien
Regelbunden kontroll: HbA1c, compliance

🩺 Långtidskomplikationer av diabetes

Mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer

Mikrovaskulära komplikationer

Diabetisk retinopati

Screening: Årlig ögonbottenfoto
Grader: Bakgrund → Pre-proliferativ → Proliferativ
Behandling: Laserfotokoagulation, anti-VEGF
Prevention: Glykemisk kontroll, blodtryck

Diabetisk nefropati

Screening: Albumin/kreatinin-ratio årligen
Stadier: Normal → Mikroalbuminuri → Makroalbuminuri
Behandling: ACE-hämmare/ARB
Mål: BT <130/80, albuminuri <3 g/dygn

Diabetisk neuropati

Typer: Distal, autonom, fokal
Symtom: Smärta, domningar, gastropares
Komplikationer: Diabetiska fotsår
Behandling: Pregabalin, duloxetin

Makrovaskulära komplikationer

Koronar hjärtsjukdom

Risk: 2-4× förhöjd risk för MI
Screening: EKG, ekokardiografi
Prevention: Statiner, ASA, blodtryckskontroll
Mål: LDL <1.8 mmol/L

Cerebrovaskulär sjukdom

Risk: 2-3× förhöjd stroke-risk
Prevention: Blodtryck, antikoagulation vid FF
Karotidscreening: Vid fynd eller symtom

Perifer kärlsjukdom

Screening: ABI (ankle-brachial index)
Symtom: Claudicatio, kärlsmärta
Komplikationer: Kritisk ischemi, amputation
Behandling: Revaskularisering, ASA

📈 Uppföljning och prognos

DKA-återhämtning och långtidsuppföljning

Akut återhämtning (1-3 dagar)

Resolution av ketoacidos inom 24-48h
Normaliserad volymstatus och elektrolyter
Återgång till normalt medvetande
Stabil subkutan insulinregim etablerad
Oral nutrittionsintag återställt

Långsiktigt fokus

Diabeteskontroll: HbA1c <52 mmol/mol
Patientutbildning: Prevent recurrent DKA
Komplikationsscreening: Årliga kontroller
Livsstilsåtgärder: Kost, motion, stresshantering
Teknologi: CGM, insulinpump vid indikation

Prognos: DKA-mortaliteten är <5% vid adekvat behandling. Recidivrisken är 15-20% inom 5 år, oftast kopplat till insulincompliance eller recidiverande infektioner.