🫁
Pulmonologi - Andningssvikt och lungsjukdomar
KOL, astma, pneumoni och akut andningssvikt - diagnostik och akutbehandling
🏥 Kliniskt fall
Akut försämring av andningssvikt
Patient: 68-årig man förs in av anhörig med ambulans
Huvudklagomål: Kraftigt ökad andfåddhet och hosta senaste dagarna
Aktuell anamnes:
- Gradvis försämring av andning över 3-4 dagar
- Ökad hosta med gul/grön sputumproduktion
- Kan nu knappt gå några steg utan att stanna
- Använder sin "nödspray" varannan timme utan större effekt
- Ingen feber men allmän sjukdomskänsla
- Aptitlöshet och minskad sömn pga andfåddhet
- Anhöriga oroade över förvirringstendens
Bakgrundssjukdom:
- KOL diagnostiserat för 8 år sedan (GOLD Stadium III)
- Rökte 1 paket/dag i 45 år, slutade för 3 år sedan
- Recidiverande exacerbationer, 3 sjukhusinläggningar senaste året
- Hypertoni och tidigare hjärtinfarkt
Aktuella mediciner:
- Symbicort Turbuhaler 160/4.5 μg x 2 dagligen
- Spiriva Respimat 2.5 μg x 1 dagligen
- Ventoline 100 μg vid behov (använder mycket)
- Ramipril 5 mg x 1
- Atorvastatin 20 mg x 1
Status vid ankomst:
- Allmäntillstånd: Påverkad, dyspnoisk även i vila
- Vitala parametrar: BT 145/90, Puls 105, Temp 37.4°C, RR 28/min
- Saturation: 85% på rumsluft
- Lungor: Förlängt exspirium, inspiratoriska och exspiratoriska ronki bilat
- Hjärta: Takykardi, inga blåsljud
- Extremiteter: Lätt cyanos fingrar, inga klubbfingrar
- Neurologi: Lätt oklar, svarar adekvat men långsamt
📊 Initial bedömning och triagering
ABCDE och severity assessment
A
Airway
Patent, men ansträngd andning med hjälpmuskulatur
B
Breathing
RR 28, sat 85%, ronki bilat → Akut andningssvikt Typ 1
C
Circulation
Takykardi 105, hypertoni - troligen reaktivt
D
Disability
Lätt förvirrad - troligen hypoxi/hyperkapni
E
Exposure
Cyanos, inga hudförändringar, lätt subfebril
DECAF Score för KOL-exacerbation
D
Extended MRC Dyspnea
Score: 2
E
Eosinopenia
Score: ?
C
Consolidation
Score: ?
A
Acidaemia
Score: ?
F
Atrial Fibrillation
Score: 0
🔬 Kompletterande undersökningar
Laboratorieprover
- Leukocyter: 14.2 × 10⁹/L (ref 4-10)
- CRP: 85 mg/L (ref <5)
- Prokalcitonin: 0.8 ng/mL (ref <0.1)
- Kreatinin: 110 μmol/L
- Natrium: 135 mmol/L
- D-dimer: 1.2 mg/L (ref <0.5)
Blodgas (rumsluft)
- pH: 7.32 (ref 7.35-7.45)
- pCO₂: 8.2 kPa (ref 4.5-6.0)
- pO₂: 7.1 kPa (ref 10-14)
- HCO₃⁻: 28 mmol/L (ref 22-26)
- BE: +2.5 mmol/L
- Laktat: 1.8 mmol/L
Röntgen thorax
- Lungor: Överblåsthet, lågt stående diafragma
- Infiltrat: Patchy förtätning höger nedre lob
- Hjärta: Normalstort
- Pleura: Ingen vätska eller pneumothorax
EKG
- Rytm: Sinusrytm
- Frekvens: 105 slag/min
- P-vågor: Höga i II, III, aVF (P-pulmonale)
- QRS: Högeraxeldeviation
- ST-T: Inga akuta förändringar
Sputumanalys
- Gram-staining: Grampositiva diplokokker
- Odling: Växer S. pneumoniae
- Resistens: Penicillinkänslig
💡 Diagnos och differentialdiagnos
Akut KOL-exacerbation med pneumoni (AECOPD)
Primär diagnos
- KOL GOLD III: Svår luftvägsobstruktion
- Akut exacerbation: Ökad dyspné, sputum, purulens
- Pneumoni: S. pneumoniae i sputum + infiltrat
- Typ II respiratorisk svikt: ↓ pO₂, ↑ pCO₂
Differentialdiagnoser
- Hjärtsvikt: BNP, ekokardiografi
- Lungemboli: D-dimer förhöjt, CT-PA
- Pneumothorax: Röntgen thorax normal
- Asthma: KOL mer troligt vid ålder/rökhistoria
💊 Akut behandling
Multimodal akut terapi
1. Andningsstöd
- Kontrollerad syrgasbehandling: 24-28% (mål sat 88-92%)
- Venturi-mask: Undviker CO₂-retention
- NIV (Non-Invasive Ventilation): Överväg om pH <7.35
- Intubation: Endast vid svår acidem/koma
2. Bronkodilatorer
- Salbutamol: 5 mg nebuliserat var 4-6h
- Ipratropiumbromid: 500 μg nebuliserat var 6h
- Kombinationspreparat: Combivent nebuliser
- Långverkande: Fortsätt befintlig behandling
3. Systemiska kortikosteroider
- Prednisolon: 30-40 mg dagligen per os
- Duration: 5-7 dagar (ej nedtrappning nödvändig)
- IV steroider: Vid svår exacerbation/malabsorption
- Undvik: Inhalationssteroider i akutfasen
4. Antibiotikabehandling
- Förstahandsval: Amoxicillin 750 mg x 3 i 5-7 dagar
- Penicillinallergi: Azitromycin 250 mg x 1 i 3 dagar
- Svår exacerbation: Amoxicillin-klavulansyra
- IV-behandling: Vid malabsorption eller svår sjukdom
5. Supportiv vård
- Vätskebalans: Undvik övervätskning
- Nutrition: Högkalorikost, D-vitamin
- Mobilisering: Tidig fysisk aktivitet
- Thrombosprofylax: LMWH vid immobilisering
🫁 KOL-management långsiktigt
GOLD-strategi för stabil KOL
| GOLD Stadium | FEV₁ (% av predikterat) | Symptom | Behandling |
|---|---|---|---|
| GOLD 1 (Mild) | ≥80% | Lindriga | Bronkodilatatorer vid behov |
| GOLD 2 (Måttlig) | 50-79% | Måttliga | LABA eller LAMA |
| GOLD 3 (Svår) | 30-49% | Svåra | LABA + LAMA ± ICS |
| GOLD 4 (Mycket svår) | <30% | Mycket svåra | Trippelterapi + syrgas |
Icke-farmakologiska åtgärder
- Rökstopp: Enda interventionen som bromsar progress
- Vakcinationer: Influensa årligen, pneumokocker
- Fysisk träning: Lungrehabiliteringsprogram
- Nutritionsstatus: BMI-optimering
- Exacerbationsprofylax: Undvik triggerfaktorer
Avancerade behandlingar
- Långtidssyrgas: Vid kronisk respiratorisk svikt
- NIV hemma: Vid kronisk hyperkapni
- Bronkoskopiska tekniker: Endobronchial ventil
- Lungtransplantation: Selekterade patienter <60 år
- Alfa-1-antitrypsin: Vid genetisk brist
🦠 Pneumoni och luftvägsinfektioner
Community-acquired pneumoni (CAP)
- Vanligaste patogen: S. pneumoniae (30%)
- Atypiska: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella
- Riskfaktorer: Ålder >65, KOL, diabetes, alkoholism
- Behandling: Amoxicillin ± makrolid
- Svår CAP: Beta-laktam + makrolid/fluorkinolon
Healthcare-associated pneumoni
- Riskpatogener: MRSA, Pseudomonas, Acinetobacter
- Riskfaktorer: Sjukhusinläggning <90 dagar
- Behandling: Bredspektrumantibiotika
- De-eskalering: Anpassa efter resistensbestämning
CURB-65 severity score
C
Confusion
> 1 poäng
U
Ureum >7 mmol/L
> 1 poäng
R
RR ≥30/min
> 1 poäng
B
BP <90/60
> 1 poäng
65
Ålder ≥65
> 1 poäng
0-1: Poliklinisk behandling | 2: Överväg inläggning | ≥3: Sjukhusvård
⚡ Akut andningssvikt
Klassifikation och hantering
Typ I (Hypoxemisk)
- Definition: pO₂ <8 kPa, normal/låg pCO₂
- Mekanism: V/Q-mismatch, shunt
- Orsaker: Pneumoni, ARDS, lungödem
- Behandling: Hög FiO₂, PEEP
Typ II (Hyperkapnisk)
- Definition: pO₂ <8 kPa, pCO₂ >6.5 kPa
- Mekanism: Ventilatorisk svikt
- Orsaker: KOL, neuromuskulär, CNS
- Behandling: NIV, kontrollerad O₂
Non-Invasive Ventilation (NIV)
Indikationer
- AECOPD med pH 7.25-7.35
- Akut kardiogent lungödem
- Immunosupprimerad patient
- Post-extubation stridor
Kontraindikationer
- Medvetslöshet/agitation
- Hemodynamisk instabilitet
- Övre GI-blödning
- Ansikts-/nästrauma
📈 Uppföljning och prognos
Behandlingssvar och långsiktig plan
Akut respons (24-48h)
- Förbättrad andning och saturation >88 %
- Normaliserad eller förbättrad pH
- Minskad sputumproduktion och färg
- Förbättrad mentala status
- Stabiliserade vitala parametrar
Långsiktig plan
- Optimerad inhalationsbehandling
- Lungrehabiliteringsprogram
- Rökcesation om aktuellt
- Vaccinationsstatus kontroll
- Planera för framtida exacerbationer
Prognos: KOL GOLD III har försämrad långtidsprognos med medianöverlevnad 8-10 år. Förebyggande av exacerbationer och optimal behandling kan förbättra livskvalitet betydligt.
🎓 Kliniska lärdomar
Viktiga takeaways från fallet
🔍 Diagnostik
- Blodgas är avgörande för att klassificera andningssvikt (Typ I vs II)
- Sputumanalys kan identifiera patogen och vägleda antibiotikaterapi
- CURB-65 och DECAF hjälper att stratifiera svårighetsgrad
💊 Akut behandling
- Kontrollerad syrgasbehandling viktigt för att undvika CO₂-retention
- Kombination av nebuliserade bronkodilatatorer ger bästa effekt
- Systemiska steroider minskar inflammationen och påskyndar återhämtning
🔄 Långsiktig vård
- KOL är progressiv - fokus på symptomkontroll och exacerbationsprevention
- Rökcesation är den enda interventionen som bromsar progression
- Multidisciplinär approach med lungrehab förbättrar livskvalitet