Termin 6 · Klinisk medicin: Internmedicin
Kardiologi: hjärtsvikt och arytmier
Akut och kronisk hjärtsvikt, förmaksflimmer och andra arytmier i klinisk praktik
01 · Fallet
Patientfallet
En kvinna, 72 år, kommer med ambulans till akuten på grund av tilltagande andfåddhet och svullna ben. Dyspnén har byggts upp under två veckor och är värst vid ansträngning. De senaste dagarna är hon andfådd även i vila, ligger med ortopné och vaknar på natten med andnöd (paroxysmal nattlig dyspné). Sedan en vecka har hon ödem i underben och vrister, minskad urinmängd och har gått upp 4 kg. Hon är allmänt trött och orkar mindre.
Bakgrund och mediciner
- Hypertoni
- Sedan 15 år, ACE-hämmare
- Förmaksflimmer
- Diagnos för 3 år sedan
- Diabetes typ 2
- Sedan 8 år
- Tidigare hjärtinfarkt
- För 5 år sedan
- Läkemedel
- Ramipril 10 mg, metformin 1000 mg ×2, warfarin enligt INR, atorvastatin 40 mg
Status vid ankomst
- Allmäntillstånd
- Påverkad, dyspnoisk
- Vitala
- BT 95/60, puls 110 oregelbunden, temp 36,8 °C, sat 88 % på rumsluft
- Hjärta
- Oregelbunden rytm, blåsljud 3/6 över apex
- Lungor
- Basala rassel bilateralt, dämpning nedtill
- Buk
- Måttligt utspänd, leverrand 3 cm under höger arcus
- Extremiteter
- Pittingödem till knähöjd bilateralt
- Halsvener
- Dilaterade, JVD 8 cm
Central fråga: ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, perifert ödem, viktuppgång och bilaterala rassel hos en patient med tidigare infarkt, hypertoni och förmaksflimmer pekar åt samma håll. Vad är diagnosen, och hur handläggs den akut?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Symtombilden vid akut hjärtsvikt: ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, ödem, viktuppgång och basala rassel
- NT-proBNP som diagnostisk markör, kraftigt förhöjt värde bekräftar hjärtsvikt
- ABCDE i akutskedet, där andning och cirkulation prioriteras före allt annat
- NYHA-klassifikationen I–IV och skillnaden mellan HFrEF och HFpEF
- Akut behandling: syrgas och loop-diuretika, men försiktigt vid hypotoni
- De vanliga arytmierna på EKG och hur de skiljs i akut och långsiktig handläggning
03 · Akut omhändertagande
Akut bedömning enligt ABCDE
Den instabila patienten bedöms strukturerat. Andning (B) och cirkulation (C) är det som avgör i det här fallet: saturation 88 %, bilaterala rassel, hypotoni och takykardi.
| Steg | Fynd | Åtgärd |
|---|---|---|
| A, Airway | Fri luftväg | Ingen akut åtgärd |
| B, Breathing | Dyspné, sat 88 %, rassel bilateralt | Syrgas och diuretika |
| C, Circulation | Hypotoni, takykardi, ödem | Försiktig diuretika |
| D, Disability | Vaken och orienterad, inga fokala bortfall | Bevaka medvetande |
| E, Exposure | Perifert ödem, normal temp, inga hudförändringar | Helkroppsstatus |
04 · Utredning
Labb, EKG och röntgen
Proverna och bilddiagnostiken bekräftar hjärtsvikt och visar bakgrunden: kraftigt förhöjt NT-proBNP, nedsatt njurfunktion och röntgenfynd typiska för lungödem.
Laboratorieprover
- NT-proBNP
- 3500 ng/L (ref <400)
- Troponin I
- 0,08 µg/L (ref <0,04)
- Kreatinin
- 145 µmol/L (ref 60–90)
- eGFR
- 38 ml/min/1,73 m²
- Natrium
- 132 mmol/L
- Kalium
- 5,2 mmol/L
- Hemoglobin
- 108 g/L
- INR
- 2,8
EKG och röntgen thorax
EKG
- Förmaksflimmer, frekvens 110/min
- Normalaxel
- Inga akuta ischemiska ST-T-förändringar
- Q-vågor i V1–V3 (gammal anterior infarkt)
Röntgen thorax
- Kardiomegali (CTR 0,65)
- Lungödem med Kerley B-linjer
- Bilateral pleuravätska
- Vidgat vaskulärt hilus
05 · Differentialdiagnos
Differentialdiagnoser vid akut dyspné
Akut dyspné har flera möjliga orsaker. Här vägs varje diagnos mot fynden för och emot.
| Diagnos | För | Emot | Sannolikhet |
|---|---|---|---|
| Akut hjärtsvikt | NT-proBNP kraftigt ↑, ödem, ortopné, tidigare infarkt | — | Mycket hög |
| Lungemboli | Förmaksflimmer, dyspné, lätt troponinstegring | Gradvis debut, bilaterala fynd | Låg |
| Pneumoni | Rassel, dyspné | Ingen feber, bilaterala fynd | Låg |
| Akut hjärtinfarkt | Tidigare infarkt, lätt troponinstegring | Inga ST-förändringar, låg troponin | Måttlig |
06 · Diagnos
Diagnos och NYHA-klassifikation
Patienten har akut hjärtsvikt (NYHA IV) med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF). Bakgrunden är ischemisk hjärtsjukdom och förmaksflimmer; den utlösande faktorn är okontrollerad hypertoni och volymöverskott. Mekanismen är diastolisk dysfunktion: en styv vänsterkammare fylls dåligt, fyllnadstrycket stiger och blodet stockar sig bakåt till lungorna med lungödem som följd.
NYHA-klassifikation
| Klass | Funktionsnivå |
|---|---|
| I | Inga begränsningar |
| II | Lätta begränsningar vid ansträngning |
| III | Påtagliga begränsningar |
| IV | Symtom redan i vila (aktuell patient) |
HFrEF vs HFpEF
HFrEF, nedsatt EF
Försämrad systolisk pumpförmåga. Vänsterkammaren tömmer sig sämre.
HFpEF, bevarad EF
Diastolisk dysfunktion med en styv kammare som fylls dåligt. Patientens form av svikt.
07 · Akut behandling
Akut behandling
Behandlingen sker stegvis: stabilisera först, ge sedan farmaka för avlastning och frekvenskontroll, och följ effekten noga.
1. Omedelbar stabilisering
- Syrgas 2–4 L/min, mål sat > 95 %
- Kontinuerlig monitorering av EKG, puls och blodtryck
- Perifer venkateter
- Sittande läge för att minska preload
2. Farmakologisk behandling
- Furosemid 40–80 mg iv, börja försiktigt på grund av hypotoni
- Morfin 2,5–5 mg iv vid svår oro eller dyspné
- Nitroglycerin sublingualt om blodtrycket tillåter
- Undvik ACE-hämmare akut på grund av hypotoni
3. Rytmkontroll
- Digoxin (laddningsdos) vid förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens
- Betablockerare är kontraindicerat akut vid hjärtsvikt
- Kalciumantagonist (diltiazem, verapamil) kan övervägas
4. Övervakning
- Urinproduktion via kateter, mål > 0,5 mL/kg/h
- Daglig vägning
- Elektrolyter (K⁺, Na⁺) och kreatinin dagligen
- NT-proBNP för att följa behandlingssvaret
08 · Långsiktigt
Långsiktig behandling
När cirkulationen stabiliserats inriktas behandlingen på symtomkontroll, grundsjukdomarna och förmaksflimret. Vid HFpEF saknas läkemedel med säker effekt på mortaliteten, så fokus ligger på symtom och komorbiditet.
HFpEF
- ACE-hämmare/ARB återinsätts när cirkulationen är stabil
- Loop-diuretika för symtomkontroll
- Spironolakton kan övervägas
- Betablockerare introduceras försiktigt
- Behandla grundsjukdomarna: hypertoni, diabetes, förmaksflimmer
Förmaksflimmer
- Antikoagulation: warfarin, INR 2–3
- Frekvenskontroll: digoxin och eventuellt betablockerare
- Rytmkontroll är sällan indicerat vid permanent flimmer
- CHA₂DS₂-VASc: hög tromboembolisk risk
- HAS-BLED: bedöm blödningsrisken
09 · Arytmier
Arytmier i klinisk praktik
Patientens förmaksflimmer är den vanligaste arytmin, men flera andra rytmrubbningar dyker upp på akuten. EKG-bilden styr både akut och långsiktig behandling.
| Arytmi | EKG-fynd | Akut | Långsiktigt |
|---|---|---|---|
| Förmaksflimmer | Oregelbunden rytm, inga P-vågor | Frekvenskontroll (digoxin, betablockad) | Antikoagulation + frekvens-/rytmkontroll |
| Supraventrikulär takykardi | Smala QRS, 150–250/min | Valsalva, adenosin, elkonvertering | Betablockerare, ablation |
| Ventrikulär takykardi | Breda QRS, 150–250/min | Amiodaron, elkonvertering | ICD, antiarytmika |
| AV-block III | Dissociation mellan P-vågor och QRS | Temporär pacemaker | Permanent pacemaker |
10 · Prognos
Prognos och uppföljning
Behandlingssvaret följs på kort och lång sikt. Målet på akuten är diures och bättre andning; därefter optimeras läkemedlen och patienten knyts till hjärtsviktsmottagning.
Kort sikt (1–2 veckor)
- Diuresrespons med viktnedgång 2–3 kg
- Bättre andning och saturation
- Stabil njurfunktion
- Kontrollerad kammarfrekvens < 100/min
Lång sikt (månader)
- Förbättring till NYHA II–III
- Optimal medicinsk behandling
- Uppföljning på hjärtsviktsmottagning
- Livsstilsråd och patientutbildning
11 · Fallåterkoppling
Kliniska lärdomar
Diagnostik
- NT-proBNP är ett kraftfullt verktyg för att bekräfta eller utesluta hjärtsvikt
- Röntgen thorax visar de typiska tecknen på lungödem
- EKG avslöjar både grundorsak (gammal infarkt) och komplicerande faktor (förmaksflimmer)
Akut hantering
- ABCDE prioriterar rätt: andning och cirkulation först
- Diuretika är förstahandsval, men var försiktig vid hypotoni
- Morfin kan lindra svår dyspné och oro
Långsiktig vård
- Vid HFpEF ligger fokus på symtomkontroll snarare än mortalitet
- Behandling av komorbiditet (hypertoni, diabetes, förmaksflimmer) är lika viktig
- Patientutbildning om viktkontroll och symtomövervakning är central