❤️

Kardiologi - Hjärtsvikt och arytmier

Akut och kronisk hjärtsvikt, förmaksflimmer och andra arytmier i klinisk praktik

🏥 Kliniskt fall

Akut dyspné och svullnad

Patient: 72-årig kvinna anländer med ambulans till akutmottagningen

Huvudklagomål: Tilltagande andfåddhet och svullnad i benen

Aktuell anamnes:

2 veckors anamnes av tilltagande dyspné, värst vid ansträngning
Senaste dagarna även dyspné i vila och ortopné
Nattlig paroxysmal dyspné - vaknar med andfåddhet
Svullnad i underben och vrister sedan 1 vecka
Minskad urinproduktion och viktökning 4 kg på 1 vecka
Allmän trötthet och minskad prestationsförmåga

Tidigare sjukdomar:

Hypertoni sedan 15 år, behandlad med ACE-hämmare
Förmaksflimmer diagnostiserat för 3 år sedan
Diabetes mellitus typ 2 sedan 8 år
Tidigare myokardinfarkt för 5 år sedan

Mediciner:

Ramipril 10 mg x 1
Metformin 1000 mg x 2
Warfarin 5 mg enligt INR
Atorvastatin 40 mg x 1

Status vid ankomst:

Allmäntillstånd: Påverkad, dyspnoisk
Vitala parametrar: BT 95/60, Puls 110 oregelbunden, Temp 36.8°C, Saturation 88% på rumsluft
Hjärta: Oregelbundet rytm, blåsljud 3/6 över apex
Lungor: Basala rassel bilateralt, dämpning nedtill
Buk: Måttligt distad, leverrand palpabel 3 cm under höger arcus
Extremiteter: Pittingödem till knähöjd bilateralt
Halsvener: Dilaterade JVD 8 cm

📊 Initial bedömning

Akut prioritering enligt ABCDE

A

Airway

Patent luftväg, ingen intervention behövs akut

B

Breathing

Dyspné, sat 88%, rassel bilat → Syrgas + diuretika

C

Circulation

Hypotoni, takykardi, ödem → Försiktig diuretika

D

Disability

Alert och orienterad, inga fokala neurologiska bortfall

E

Exposure

Perifert ödem, inga hudförändringar, normal temperatur

🔬 Kompletterande undersökningar

Laboratorieprover

NT-proBNP: 3500 ng/L (ref <400)
Troponin I: 0.08 μg/L (ref <0.04)
Kreatinin: 145 μmol/L (ref 60-90)
eGFR: 38 ml/min/1.73m²
Natrium: 132 mmol/L
Kalium: 5.2 mmol/L
Hemoglobin: 108 g/L
INR: 2.8

EKG-fynd

Rytm: Förmaksflimmer
Frekvens: 110 slag/min
Axel: Normalaxel
ST-T: Inga akuta ischemiska förändringar
Gamla förändringar: Q-vågor i V1-V3 (gamla anteriora MI)

Röntgen thorax

Hjärtstorlek: Kardiomegali (CTR 0.65)
Lungor: Lungödem, Kerley B-linjer
Pleura: Bilaterala pleuravätska
Mediastinum: Vidgat vaskulärt hilus

💡 Differentialdiagnos

Strukturerat approach till akut dyspné

Diagnos	För	Emot	Sannolikhet
Akut hjärtsvikt	NT-proBNP ↑↑, ödem, ortopné, tidigare MI	-	Mycket hög
Lungemboli	FF, dyspné, lätt troponinstegring	Gradvis debut, bilaterala fynd	Låg
Pneumoni	Rassel, dyspné	Ingen feber, bilaterala fynd	Låg
Akut MI	Tidigare MI, lätt troponinstegring	Inga ST-förändringar, låg troponin	Måttlig

🎯 Diagnos och klassifikation

Akut hjärtsvikt (NYHA IV) med preserved EF

Bakgrund patofysiologi

Underliggande: Ischemisk hjärtsjukdom + FF
Precipiterande: Okontrollerad hypertoni/volym
Mekanism: Diastolisk dysfunktion
Konsekvens: ↑ fyllnadstryck → lungödem

NYHA-klassifikation

I: Inga begränsningar
II: Lätta begränsningar vid ansträngning
III: Påtagliga begränsningar
IV: Symptom i vila (aktuell patient)

💊 Akut behandling

Stegvis akut management

1. Omedelbar stabilisering

Syrgas: 2-4 L/min, mål sat >95%
Monitorering: Kontinuerlig EKG, puls, BT
IV-access: Perifer venkateter
Läge: Sittande position för att minska preload

2. Farmakologisk intervention

Furosemid: 40-80 mg iv (börja försiktigt pga hypotoni)
Morfin: 2.5-5 mg iv vid stark oro/dyspné
Nitroglycerin: Överväg sublingualt om BT tillåter
Undvik: ACE-hämmare akut pga hypotoni

3. Rytmkontroll

Digitalispreparat: Digoxin loading dose vid FF med snabb kammarfrekvens
Beta-blockerare: Kontraindicerat akut vid hjärtsvikt
Kalciumantagonister: Diltiazem/verapamil kan övervägas

4. Övervakning och uppföljning

Urinproduktion: Kateter, mål >0.5 mL/kg/h
Vikt: Dagliga vägningar
Elektrolyter: K+, Na+, kreatinin varje dag
BNP/NT-proBNP: Följa behandlingssvar

🔄 Långsiktig behandling

HFpEF (Heart Failure preserved EF)

ACE-hämmare/ARB: Fortsätt när cirkulationen stabil
Diuretika: Loop-diuretika för symptomkontroll
Spironolakton: Kan övervägas
Beta-blockerare: Försiktig introduktion
Behandla grundsjukdom: HT, diabetes, FF

Förmaksflimmer management

Antikoagulation: Warfarin (fortsätt, INR 2-3)
Rate control: Digoxin + ev. beta-blockerare
Rhythm control: Sällan indicerat vid permanent FF
CHA2DS2-VASc: Hög tromboembolisk risk
HAS-BLED: Bedöm blödningsrisk

⚡ Arytmier i klinisk praktik

Vanliga arytmier och hantering

Arytmi	EKG-fynd	Akut behandling	Långsiktig behandling
Förmaksflimmer	Irregulär rytm, inga P-vågor	Rate control (digoxin, beta-blockad)	Antikoagulation + rate/rhythm control
Supraventrikulär takykardi	Smal QRS, 150-250/min	Valsalva, adenosin, elektrisk konvertering	Beta-blockerare, ablation
Ventrikulär takykardi	Bred QRS, 150-250/min	Amiodaron, elektrisk konvertering	ICD, antiarytmika
AV-block III	Dissociation P-vågor/QRS	Temporär pacemaker	Permanent pacemaker

📈 Prognos och uppföljning

Behandlingssvar och långsiktig plan

Kort sikt (1-2 veckor)

Diuresrespons - minska 2-3 kg
Förbättrad andning och saturation
Stabil njurfunktion
Kontrollerad kammarfrekvens <100

Lång sikt (månader)

NYHA-förbättring till klass II-III
Optimal medicinsk behandling
Hjärtsviktsmottagning uppföljning
Livsstilsråd och patientutbildning

Prognos: HFpEF har något bättre prognos än HFrEF, men 5-årsöverlevnad är fortfarande endast ~60%. Tidig och optimal behandling är avgörande.