🩸
Hematologi - Anemi och koagulationsrubbningar
Differentialdiagnos anemi, trombos/blödningsrisk och antikoagulantia
🏥 Kliniskt fall
Progressiv trötthet och ovanliga blödningar
Patient: 67-årig kvinna söker för uttalad trötthet och lätthetsblödningar
Huvudklagomål: 3 månaders anamnes av tilltagande trötthet och andfåddhet
Aktuell anamnes:
- Gradvis tilltagande trötthet och orkeslöshet
- Andfåddhet vid lätta ansträngningar (tidigare inga besvär)
- Hjärtklappning särskilt vid aktivitet
- Yrsel och svimningskänsla vid uppresning
- Märkt att hon blir snabbt utan andan vid trappgång
- Viktminskning 3-4 kg senaste 6 månaderna
- Märkt att hon fryser mer än tidigare
Blödningssymptom (senaste 2 månaderna):
- Spontana blåmärken på armar och ben utan känt trauma
- Förlängd blödning efter tandborstning
- Näsblod som är svårt att få stopp på
- Rikligare mensblödningar innan menopausen
- Små petechiala utslag på underben
Bakgrundssjukdomar:
- Hypertoni sedan 10 år, välbehandlad
- Menopausen sedan 15 år
- Tidigare normala blodprover
- Inga kända hematologiska sjukdomar
- Ingen familjehistoria av blodsjukdomar
Mediciner:
- Losartan 50 mg x 1
- Hydroklorotiazid 12.5 mg x 1
- Ingen antikoagulantia eller NSAID
Status vid ankomst:
- Allmäntillstånd: Påverkad, blek men cirkulatoriskt stabil
- Vitala parametrar: BT 135/80, Puls 95, Temp 37.0°C, Sat 96%
- Hjärta: Mild systoliskt blåsljud 2/6 över apex
- Lungor: Normala andningsljud
- Buk: Mjuk, ej palpabla organ, inga resistenser
- Hud: Blek, multipla ecchymoser armar/ben, petechier på underben
- Lymfkörtlar: Ej förstorade cervikalt, axillärt eller inguinalt
- Neurologi: Normal orientering, inga fokala bortfall
📊 Initial bedömning och differentialdiagnos
Strukturerad approach till anemi och blödningsbenägenhet
Anemi-misstanke
- Trötthet och andfåddhet
- Blek hud och slemhinnor
- Hjärtklappning, blåsljud
- Yrsel vid uppresning
Blödningsbenägenhet
- Spontana ecchymoser
- Petechier (trombocytopeni?)
- Prolongerad blödning
- Slemhinneblödningar
Systemiska symtom
- Viktminskning (malignitet?)
- Progressivt förlopp
- Inga lymfkörtlar (tumör?)
- Inga organomegalier
Troliga differentialdiagnoser
Primära hematologiska orsaker
- Akut leukemi: Pancytopeni, blödningsbenägenhet
- Myelodysplastiskt syndrom: Refraktär anemi
- Aplastisk anemi: Benmärgssvikt
- ITP: Isolerad trombocytopeni
Sekundära orsaker
- Jernbristanemi: Dold blödning, malabsorption
- Kronisk sjukdom: Inflammation, malignitet
- B12/Folsyrabrist: Megaloblastär anemi
- Lever-/njursjukdom: Sekundär pancytopeni
🔬 Laboratorieanalys
Fullständig blodstatus
- Hemoglobin: 72 g/L (ref 120-150)
- Hematokrit: 0.22 (ref 0.36-0.44)
- MCV: 98 fL (ref 82-98)
- MCH: 32 pg (ref 27-32)
- MCHC: 330 g/L (ref 320-360)
- Retikulocyter: 0.8% (ref 0.5-1.5%)
Vita blodkroppar
- Leukocyter: 2.8 × 10⁹/L (ref 4-10)
- Neutrofiler: 1.2 × 10⁹/L (ref 2-7)
- Lymfocyter: 1.4 × 10⁹/L (ref 1-3)
- Monocyter: 0.2 × 10⁹/L (ref 0.2-1)
- Eosinofiler: 0.0 × 10⁹/L
- Basofiler: 0.0 × 10⁹/L
Trombocyter
- Trombocyter: 45 × 10⁹/L (ref 150-400)
- MPV: 11.2 fL (ref 7-11)
- PDW: Förhöjd
Järnstatus
- S-Järn: 8 μmol/L (ref 10-25)
- TIBC: 85 μmol/L (ref 50-75)
- Transferrinmättnad: 9% (ref 20-40%)
- Ferritin: 380 μg/L (ref 10-150)
Vitaminer
- B12: 185 pmol/L (ref 200-600)
- Folat: 8.5 nmol/L (ref >10)
- Homocystein: 25 μmol/L (ref <15)
Övriga prover
- LDH: 520 U/L (ref 105-205)
- Bilirubin: 45 μmol/L (ref <20)
- Haptoglobin: 0.8 g/L (ref 0.4-2.0)
- CRP: 15 mg/L (ref <5)
- Kreatinin: 85 μmol/L
- ALAT: 25 U/L
Koagulationsanalys
- PK(INR): 1.1 (ref 0.9-1.2)
- APTT: 28 s (ref 26-37)
- Fibrinogen: 3.2 g/L (ref 1.8-3.5)
- D-dimer: 0.8 mg/L (ref <0.5)
🔍 Blodutstrykanalys
Morfologiska fynd i perifert blod
Erytrocytmorfologi
- Anisocytos: Kraftigt varierande cellstorlek
- Poikilocytos: Abnorma cellformer
- Makrocyter: Förstörda rundade erytrocyter
- Megaloblaster: Patognomoniskt för B12/folatbrist
- Hypersegmenterade neutrofiler: >5 kärnlober
Vita blodkroppar
- Neutropeni: Minskad neutrofilantal
- Hypersegmentering: Megaloblastär förändring
- Inga blaster: Inget tecken på leukemi
- Normal lymfocytmorfologi:
- Inga atypiska celler:
Trombocytmorfologi
- Kraftig trombocytopeni: Mycket få trombocyter synliga
- Förstorrade trombocyter: De få som syns är stora
- Inga trombocytkluster:
- Normal morfologi: Av synliga trombocyter
🎯 Diagnos
Megaloblastär anemi orsakad av B12- och folatbrist
Megaloblastär anemi kriterier
- MCV >100 fL: ✓ (98 fL, gränsvärde)
- Megaloblaster: ✓ i perifert blod
- Hypersegmenterade neutrofiler: ✓
- Låg B12: ✓ (185 pmol/L)
- Låg folat: ✓ (8.5 nmol/L)
- Förhöjt homocystein: ✓ (25 μmol/L)
Pancytopeni
- Anemi: Hb 72 g/L (svår)
- Leukopeni: 2.8 × 10⁹/L (måttlig)
- Trombocytopeni: 45 × 10⁹/L (svår)
- Orsak: Ineffektiv erytopoies i benmärg
- LDH förhöjd: Hemolys av defekta celler
🔍 Etiologi av B12/folatbrist
Utredning av underliggande orsaker
B12-brist orsaker
- Perniciös anemi: Intrinsic factor-antikroppar
- Gastrektomi: Minskad intrinsic factor
- Kronisk atrofisk gastrit: H. pylori
- Ileal resektion: Malabsorption
- Vegansk kost: Bristande intag
- Konkurrerande flora: Bakteriell övergrowth
Folatbrist orsaker
- Kostbrist: Otillräckligt intag grönsaker
- Malabsorption: Celiaki, Crohns sjukdom
- Ökad förbrukning: Graviditet, hemolys
- Läkemedel: Methotrexat, sulfasalazin
- Alkoholism: Minskad absorption
- Dialys: Förlust av vattenlöslig vitamin
Kompletterande utredning
Specialprover
- Intrinsic factor-ak: Perniciös anemi
- Parietalcell-ak: Autoimmun gastrit
- Gastrin: Atrofisk gastrit
- Schilling test: (Sällan använt)
Bilddiagnostik
- Gastroskopi: Atrofisk gastrit
- CT buk: Utesluta malignitet
- Tunt tarmsröntgen: Vid malabsorption
- Koloskopi: Om misstanke GI-blödning
💊 Behandling
Substitutionsbehandling
B12-substitution (Hydroxokobalamin)
- Initial behandling: 1000 μg im var 2-3:e dag i 2 veckor
- Underhållsbehandling: 1000 μg im var 3:e månad livslångt
- Alternativ oral: 2000 μg dagligen (vid normal GI-absorption)
- Respons: Retikulocyter stiger dag 3-5
Folsyrabehandling
- Dosering: 5 mg dagligen per os
- Duration: 4 månader, sedan utvärdera
- VIKTIGT: Behandla ALLTID B12-brist FÖRE folsyra
- Risk: Folsyra kan maskera B12-brist och förvärra neuropati
Blödningsrisk management
- Trombocyter <20: Överväg trombocytkoncentrat
- Aktuell patient: 45 × 10⁹/L - observera utan transfusion
- Blödningsprecautions: Mjuk tandborste, undvik trauma
- Kontraindikationer: NSAID, antikoagulantia
Supportiv behandling
- Transfusion: Endast vid kardiovaskulär kompromiss
- Hjärtsvikt: Försiktig diuretika om nödvändigt
- Infektionsrisk: Antibiotika vid bakteriella infektioner
- Kostråd: Näringsoptimering
📈 Behandlingssvar och uppföljning
Förväntad återhämtning
Tidslinje för hematologisk återhämtning
1-3d
Tidiga tecken
Förbättrad allmänpåverkan
3-7d
Retikulocytos
Peak dag 5-10
1-2v
Hb-stegring
10-20 g/L/vecka
6-8v
Normalisering
Alla blodfraktioner
Uppföljning schema
- 1 vecka: Blodstatus, retikulocyter
- 2-4 veckor: Blodstatus, B12, folat
- 3 månader: Komplett blodstatus och vitaminstatus
- Därefter: Årlig kontroll av B12
Varningssignaler
- Utebliven reticulocytrespons: Feldiagnos?
- Fortsatt pancytopeni: Undersök benmärg
- Neurologiska symtom: B12-neuropati
- Allvarlig blödning: Trombocyttransfusion
🧠 Neurologiska komplikationer
Subakut kombinerad degeneration
Kliniska manifestationer
- Perifer neuropati: Symmetriska sensibilitetsnedsättningar
- Posterior column: Vibration, proprioception
- Lateral column: Spasticitet, hyperreflexi
- Kognitiva symtom: Demensliknande tillstånd
- Psykiatriska: Depression, psykos
Diagnostik och behandling
- MRI ryggrad: Signalförändringar i dorsala pelare
- Neurografi: Axonal neuropati
- B12-behandling: Kan delvis reversera symtom
- Tidsfaktor: Tidig behandling ger bättre prognos
- Residualschaden: Nervskador kan bestå
Viktigt: Neurologiska symtom kan utvecklas INNAN anemi. B12-brist bör alltid övervägas vid oförklarlig neuropati eller kognitiv påverkan.
🩸 Antikoagulation och blödningsrisk
Bedömning av blödning vs trombosrisk
HAS-BLED Score (Blödningsrisk)
- H - Hypertension: Okontrollerad (>160 systoliskt) = 1p
- A - Abnormal kidney/liver: Dialys, transplant, bilirubin >2× = 1p
- S - Stroke: Tidigare stroke = 1p
- B - Bleeding: Tidigare större blödning eller anemi = 1p
- L - Labile INR: Tid inom terapeutiskt intervall <60% = 1p
- E - Elderly: Ålder >65 år = 1p
- D - Drugs/alcohol: Antikoagulantia/alkohol = 1p
CHA₂DS₂-VASc Score (Trombosrisk)
- C - CHF: Hjärtsvikt = 1p
- H - Hypertension: Behandlad hypertoni = 1p
- A₂ - Age: ≥75 år = 2p
- D - Diabetes: = 1p
- S₂ - Stroke/TIA: Tidigare = 2p
- V - Vascular disease: MI, PVD, aortaplack = 1p
- A - Age: 65-74 år = 1p
- Sc - Sex category: Kvinna = 1p
Antikoagulantiabehandling
Warfarin
- Fördelar: Reversibel, billig
- Nackdelar: INR-kontroller, interactions
- Antidot: Vitamin K, Octaplex
- Mål INR: 2.0-3.0 (FF), 2.5-3.5 (mekanisk klaffar)
NOAK (Novel OAC)
- Fördelar: Inga INR-kontroller, färre interactions
- Nackdelar: Dyrare, mindre reversibilitet
- Typer: Dabigatran, rivaroxaban, apixaban
- Antidot: Idarucizumab (dabigatran)
Aktuell patient
- Trombocyter: 45 × 10⁹/L
- Kontraindikation: Allvarlig trombocytopeni
- Plan: Återuppta efter normalisering
- Alternativ: Trombocytaggregationshämmare
📊 Prognos och långtidsuppföljning
Utmärkt prognos vid adekvat behandling
Hematologisk prognos
- Fullständig normalisering: 6-8 veckor
- Livslånga substituion: B12 var 3:e månad
- Årlig kontroll: Blodstatus och vitaminstatus
- Excellent compliance: Nödvändig för prevention
Neurologisk prognos
- Tidig behandling: Oftast fullständig reversibilitet
- Fördröjd behandling: Residuella neurologiska symtom
- Kognitiva symtom: Ofta reversibla
- Inga neurologiska komplikationer: Utmärkt prognos
Prognos: Megaloblastär anemi har utmärkt prognos med livslång substitution. Viktigt att identifiera och behandla underliggande orsak för att förhindra recidiv.
🎓 Kliniska lärdomar
Viktiga takeaways från fallet
🔍 Diagnostik
- Megaloblastär anemi kännetecknas av MCV >100 och megaloblaster
- Pancytopeni med hypersegmenterade neutrofiler är patognomoniskt
- B12- och folatbrist ger samma hematologiska bild
- Blodutstrykanalys är avgörande för korrekt diagnos
💊 Behandlingsstrategier
- Behandla ALLTID B12-brist före folsyra för att undvika maskerande
- Retikulocytos peakar dag 5-10 som tecken på behandlingsrespons
- Intramuskulär B12 är förstahandsval vid malabsorption
- Livslång substitution krävs vid perniciös anemi
⚠️ Komplikationer
- Neurologiska komplikationer kan uppstå före anemi
- Subakut kombinerad degeneration kan vara irreversibel
- Trombocytopeni <50 × 10⁹/L ger signifikant blödningsrisk
- Folsyrabehandling utan B12 kan förvärra neuropatin
🔄 Uppföljning
- Tidiga kontroller avgörande för att bekräfta behandlingsrespons
- Utreda underliggande orsak (perniciös anemi vanligast)
- Livslång uppföljning nödvändig för att förhindra recidiv
- Utmärkt prognos vid korrekt diagnos och behandling