Termin 6 · Klinisk medicin: Internmedicin
Hematologi: anemi och koagulationsrubbningar
Differentialdiagnos vid anemi, blödningsbenägenhet och bedömning av trombos- mot blödningsrisk
01 · Fallet
Patientfallet
En kvinna, 67 år, söker för uttalad trötthet och ovanligt lätta blödningar. Tröttheten och andfåddheten har tilltagit under tre månader. Hon orkar allt mindre, får hjärtklappning vid aktivitet och yrsel när hon reser sig. Hon blir snabbt andfådd i trappor, fryser mer än förr och har gått ner 3–4 kg det senaste halvåret.
De senaste två månaderna har hon också fått spontana blåmärken på armar och ben utan känt trauma, förlängd blödning efter tandborstning, näsblod som är svårt att stoppa, rikligare menssvaga blödningar trots att hon passerat menopaus, samt petekier på underbenen.
Bakgrund och mediciner
- Tidigare sjukdomar
- Välbehandlad hypertoni i 10 år, menopaus sedan 15 år
- Hematologiskt
- Tidigare normala blodprover, ingen känd blodsjukdom eller hereditet
- Mediciner
- Losartan 50 mg × 1, hydroklortiazid 12,5 mg × 1
- Ingen
- Antikoagulantia eller NSAID
Status vid ankomst
- Allmäntillstånd
- Påverkad, blek men cirkulatoriskt stabil
- Vitala
- BT 135/80, puls 95, temp 37,0 °C, sat 96 %
- Hjärta
- Lätt systoliskt blåsljud 2/6 över apex
- Lungor
- Normala andningsljud
- Buk
- Mjuk, inga palpabla organ eller resistenser
- Hud
- Blek, multipla ecchymoser på armar och ben, petekier på underben
- Lymfkörtlar
- Ej förstorade cervikalt, axillärt eller inguinalt
- Neurologi
- Normal orientering, inga fokala bortfall
Central fråga: hon har samtidigt anemisymtom och blödningsbenägenhet, alltså mer än en cellinje påverkad. Vilken process drabbar flera blodfraktioner samtidigt, och hur skiljer du den från malignitet och benmärgssvikt?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Hur du delar in anemi efter MCV i mikrocytär, normocytär och makrocytär
- Att megaloblastär anemi ger pancytopeni med makrocyter och hypersegmenterade neutrofiler
- Varför du alltid behandlar B12-brist före folat, folat ensamt kan maskera B12-brist och förvärra neuropatin
- Att neurologiska symtom kan komma före anemin vid B12-brist (subakut kombinerad degeneration)
- Skillnaden mellan CHA₂DS₂-VASc (trombosrisk) och HAS-BLED (blödningsrisk) vid förmaksflimmer
- När trombocytopeni kontraindicerar antikoagulation och hur warfarin skiljer sig från NOAK
03 · Bedömning
Initial bedömning och differentialdiagnos
Tre spår löper parallellt i statusen: anemi, blödningsbenägenhet och systemiska symtom. När flera cellinjer faller samtidigt måste du tänka bredare än enbart järnbrist.
Anemi-misstanke
Trötthet och andfåddhet, blek hud och slemhinnor, hjärtklappning med blåsljud, yrsel vid uppresning
Blödningsbenägenhet
Spontana ecchymoser, petekier (talar för trombocytopeni), förlängd blödning och slemhinneblödningar
Systemiska symtom
Viktnedgång och progressivt förlopp väcker malignitetsmisstanke, men inga förstorade lymfkörtlar eller organomegali
Differentialdiagnoser
Primärt hematologiska
- Akut leukemi: pancytopeni och blödningsbenägenhet
- Myelodysplastiskt syndrom: refraktär anemi
- Aplastisk anemi: benmärgssvikt
- ITP: isolerad trombocytopeni
Sekundära orsaker
- Järnbristanemi: dold blödning eller malabsorption
- Anemi vid kronisk sjukdom: inflammation, malignitet
- B12- eller folatbrist: megaloblastär anemi
- Lever- eller njursjukdom: sekundär pancytopeni
04 · Labb
Laboratorieprover
Blodstatus bekräftar pancytopeni: svår anemi, måttlig leukopeni och svår trombocytopeni. MCV ligger i övre gränsvärdet och retikulocyterna är lågnormala, märgen kompenserar inte.
Blodstatus
| Prov | Värde | Referens |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 72 g/L | 120–150 |
| Hematokrit | 0,22 | 0,36–0,44 |
| MCV | 98 fL | 82–98 |
| MCH | 32 pg | 27–32 |
| MCHC | 330 g/L | 320–360 |
| Retikulocyter | 0,8 % | 0,5–1,5 % |
| Leukocyter | 2,8 × 10⁹/L | 4–10 |
| Neutrofiler | 1,2 × 10⁹/L | 2–7 |
| Lymfocyter | 1,4 × 10⁹/L | 1–3 |
| Monocyter | 0,2 × 10⁹/L | 0,2–1 |
| Trombocyter | 45 × 10⁹/L | 150–400 |
| MPV | 11,2 fL | 7–11 |
Järn-, vitamin- och hemolysprover
| Prov | Värde | Referens |
|---|---|---|
| S-Järn | 8 µmol/L | 10–25 |
| TIBC | 85 µmol/L | 50–75 |
| Transferrinmättnad | 9 % | 20–40 % |
| Ferritin | 380 µg/L | 10–150 |
| B12 | 185 pmol/L | 200–600 |
| Folat | 8,5 nmol/L | >10 |
| Homocystein | 25 µmol/L | <15 |
| LDH | 520 U/L | 105–205 |
| Bilirubin | 45 µmol/L | <20 |
| Haptoglobin | 0,8 g/L | 0,4–2,0 |
| CRP | 15 mg/L | <5 |
| Kreatinin / ALAT | 85 µmol/L / 25 U/L | normalt |
Koagulation
| Prov | Värde | Referens |
|---|---|---|
| PK(INR) | 1,1 | 0,9–1,2 |
| APTT | 28 s | 26–37 |
| Fibrinogen | 3,2 g/L | 1,8–3,5 |
| D-dimer | 0,8 mg/L | <0,5 |
05 · Morfologi
Blodutstryket
Utstryket avgör diagnosen. Vid megaloblastär anemi ser du stora, ojämna erytrocyter och neutrofiler med onormalt många kärnlober.
Morfologiska fynd
Erytrocyter
- Anisocytos: kraftigt varierande cellstorlek
- Poikilocytos: onormala cellformer
- Makrocyter: stora, rundade erytrocyter
- Megaloblaster: patognomont för B12- eller folatbrist
Leukocyter
- Hypersegmenterade neutrofiler med >5 kärnlober
- Neutropeni
- Inga blaster: talar emot leukemi
- Normal lymfocytmorfologi, inga atypiska celler
Trombocyterna är få. De som syns är förstorade, ligger inte i kluster och har för övrigt normal morfologi, bilden av en kraftig trombocytopeni snarare än en kvalitativ trombocytdefekt.
06 · Diagnos
Megaloblastär anemi vid B12- och folatbrist
Fynden samlas till en diagnos: megaloblastär anemi orsakad av samtidig B12- och folatbrist, med pancytopeni som följd.
Kriterier för megaloblastär anemi
- MCV i övre gräns (98 fL)
- Megaloblaster i perifert blod
- Hypersegmenterade neutrofiler
- Lågt B12 (185 pmol/L)
- Lågt folat (8,5 nmol/L)
- Förhöjt homocystein (25 µmol/L)
Pancytopeni
- Svår anemi (Hb 72 g/L)
- Måttlig leukopeni (2,8 × 10⁹/L)
- Svår trombocytopeni (45 × 10⁹/L)
- Orsak: ineffektiv erytropoes i benmärgen
- Förhöjt LDH av hemolys av defekta celler
07 · Etiologi
Varför uppstår B12- och folatbrist?
Bristerna har olika orsaker och kräver var sin utredning. B12 kräver intrinsic factor för att tas upp, medan folat absorberas i tunntarmen och förbrukas snabbt.
B12-brist
- Perniciös anemi (antikroppar mot intrinsic factor)
- Gastrektomi: minskad intrinsic factor
- Kronisk atrofisk gastrit, H. pylori
- Ileumresektion: malabsorption
- Vegankost: otillräckligt intag
- Bakteriell överväxt som konkurrerar om B12
Folatbrist
- Kostbrist: för lite grönsaker
- Malabsorption: celiaki, Crohns sjukdom
- Ökad förbrukning: graviditet, hemolys
- Läkemedel: metotrexat, sulfasalazin
- Alkoholmissbruk: nedsatt absorption
- Dialys: förlust av vattenlöslig vitamin
Kompletterande utredning
Specialprover
- Intrinsic factor-antikroppar: perniciös anemi
- Parietalcellsantikroppar: autoimmun gastrit
- Gastrin: atrofisk gastrit
- Schilling-test (används sällan idag)
Bilddiagnostik
- Gastroskopi: atrofisk gastrit
- CT buk: utesluta malignitet
- Tunntarmsröntgen: vid malabsorption
- Koloskopi: vid misstänkt GI-blödning
08 · Terapi
Behandling
Grunden är substitution. Ordningen är inte godtycklig, B12 ges alltid före folat.
- B12-substitution (hydroxokobalamin)
- 1000 µg im var 2:a–3:e dag i två veckor, därefter 1000 µg im var tredje månad livslångt. Vid normal GI-absorption fungerar 2000 µg per os dagligen. Retikulocyterna börjar stiga dag 3–5.
- Folsyra
- 5 mg dagligen per os i fyra månader, sedan utvärdering. Behandla alltid B12-bristen först, folat ensamt kan maskera en B12-brist och förvärra neuropatin.
- Blödningsrisk
- Vid trombocyter <20 × 10⁹/L övervägs trombocytkoncentrat. Patienten ligger på 45 × 10⁹/L och observeras utan transfusion. Blödningsprofylax: mjuk tandborste, undvik trauma, inga NSAID eller antikoagulantia.
- Understödjande
- Erytrocyttransfusion endast vid kardiovaskulär kompromiss, försiktig diuretika vid hjärtsvikt, antibiotika vid bakteriella infektioner och näringsoptimering.
09 · Uppföljning
Behandlingssvar och uppföljning
Vid rätt diagnos kommer svaret snabbt. Retikulocytosen är det första objektiva tecknet på att märgen svarar.
- 1–3 dagarTidiga tecken, förbättrad allmänpåverkan
- 3–7 dagarRetikulocytos, med topp dag 5–10
- 1–2 veckorHb stiger 10–20 g/L per vecka
- 6–8 veckorNormalisering av alla blodfraktioner
Kontroller och varningssignaler
Uppföljningsschema
- 1 vecka: blodstatus och retikulocyter
- 2–4 veckor: blodstatus, B12, folat
- 3 månader: komplett blod- och vitaminstatus
- Därefter: årlig B12-kontroll
Varningssignaler
- Utebliven retikulocytrespons: ompröva diagnosen
- Kvarstående pancytopeni: utred benmärgen
- Neurologiska symtom: B12-neuropati
- Allvarlig blödning: trombocyttransfusion
10 · Neurologi
Neurologiska komplikationer
Subakut kombinerad degeneration drabbar ryggmärgens bakre och laterala strängar vid B12-brist. Komplikationen är viktig att känna igen eftersom den kan komma innan anemin.
Kliniska manifestationer
- Perifer neuropati med symmetriska sensibilitetsbortfall
- Bakre strängar: nedsatt vibration och proprioception
- Laterala strängar: spasticitet och hyperreflexi
- Kognitiv påverkan, demensliknande bild
- Psykiatriska symtom: depression, psykos
Diagnostik och behandling
- MR rygg: signalförändringar i dorsala strängarna
- Neurografi: axonal neuropati
- B12 kan delvis reversera symtomen
- Tidig behandling ger bättre prognos
- Nervskador kan kvarstå
11 · Koagulation
Antikoagulation och blödningsrisk
Beslutet om antikoagulation, till exempel vid förmaksflimmer, väger trombosrisk mot blödningsrisk. Två poängsystem fångar var sin sida.
CHA₂DS₂-VASc: trombosrisk
| Faktor | Poäng |
|---|---|
| C, hjärtsvikt | 1 |
| H, behandlad hypertoni | 1 |
| A₂, ålder ≥75 år | 2 |
| D, diabetes | 1 |
| S₂, tidigare stroke/TIA | 2 |
| V, kärlsjukdom (MI, PVD, aortaplack) | 1 |
| A, ålder 65–74 år | 1 |
| Sc, kvinnligt kön | 1 |
HAS-BLED: blödningsrisk
| Faktor | Poäng |
|---|---|
| H, okontrollerad hypertoni (>160 systoliskt) | 1 |
| A, nedsatt njur-/leverfunktion (dialys, transplant, bilirubin >2×) | 1 |
| S, tidigare stroke | 1 |
| B, tidigare större blödning eller anemi | 1 |
| L, labilt INR (tid i terapeutiskt intervall <60 %) | 1 |
| E, ålder >65 år | 1 |
| D, antikoagulantia/alkohol | 1 |
Warfarin mot NOAK
| Warfarin | NOAK | |
|---|---|---|
| Fördelar | Reversibel, billig | Inga INR-kontroller, färre interaktioner |
| Nackdelar | Kräver INR-kontroll, många interaktioner | Dyrare, svårare att reversera |
| Antidot | Vitamin K, protrombinkomplex (Octaplex) | Idarucizumab (dabigatran) |
| Exempel / mål | Mål-INR 2,0–3,0 (FF), 2,5–3,5 (mekanisk klaff) | Dabigatran, rivaroxaban, apixaban |
12 · Sammanfattning
Prognos och kliniska lärdomar
Megaloblastär anemi har utmärkt prognos med livslång substitution, förutsatt att den underliggande orsaken identifieras och behandlas så att recidiv förhindras.
Hematologisk prognos
- Fullständig normalisering på 6–8 veckor
- Livslång B12-substitution var tredje månad
- Årlig kontroll av blod- och vitaminstatus
- God följsamhet krävs för att förhindra recidiv
Neurologisk prognos
- Tidig behandling ger oftast full reversibilitet
- Fördröjd behandling kan ge kvarstående symtom
- Kognitiva symtom är ofta reversibla
- Utan neurologiska komplikationer: utmärkt prognos
Koagulationskaskaden i bakgrunden
Patientens normala PK(INR), APTT och fibrinogen betyder att den intrinsiska och extrinsiska vägen är intakta, blödningarna kommer från trombocytopenin, inte från en kaskaddefekt. Diagrammet visar hur de två vägarna möts i den gemensamma slutfasen.