👨
PBL Fall 7: Manlig genitalia
Urologi och andrologi - prostatasjukdomar, testikelpatologi och infertilitet
💡 Studietips
Läs både PBL-materialet och tentamenssammanfattningarna för bästa förståelse. PBL-fallen ger djupare kontext medan sammanfattningarna fokuserar på tentamensrelevant material.
🏥 Kliniskt fall
Vattenkastningsproblem och nattliga toalettbesök
Patient: 68-årig man som söker för tilltagande urinbesvär
Anamnes:
- 2 års anamnes av tilltagande svårigheter att kasta vatten
- Svag urinstråle och fragmenterad miktion
- Nykturie 4-5 gånger per natt
- Känsla av ofullständig tömning
- Måste krysta för att få igång miktionen
- Inga smärtor vid vattenkastning
- Inget blod i urinen
- Tidigare frisk, tar inga mediciner
- Familjehistoria: Pappa hade "prostataoperation"
Status:
- Allmäntillstånd gott
- Buk: Mjuk, ingen palpabel blåsa
- Rektalpalpation: Förstorad prostata, fast, välbegränsad
- Ytan slät utan nodulariteter
- Ingen ömmhet
- Äldre sklerotiska förändringar i huden
Laboratorieprover:
- PSA (prostataspeeifikt antigen): 4.2 μg/L (ref <4.0 för ålder 60-69)
- Kreatinin: 95 μmol/L (ref 60-105)
- Hb: 145 g/L (ref 130-170)
- CRP: <5 mg/L
Urinanalys:
- Inga patologiska fynd
- Inga bakterier eller leukocyter
- Ingen hematuri
Residualurin:
- Ultraljudsmätning: 180 mL (normal <50 mL)
IPSS-score:
- International Prostate Symptom Score: 19/35 (måttliga-svåra symptom)
🎯 Lärandemål
Efter detta fall ska du kunna
Anatomi & Fysiologi
- Beskriva prostatans anatomi och funktion
- Förklara testiklars utveckling och hormonproduktion
- Förstå spermatogenesen och fertilitet
- Redogöra för normal miktion och dess reglering
Patologi & Klinik
- Diagnostisera och behandla benign prostatahyperplasi
- Förstå prostatacancer och PSA-screening
- Känna till testikelcancer och dess behandling
- Hantera manlig infertilitet
🔬 Benign prostatahyperplasi (BPH)
Godartad prostataförstoring
Epidemiologi och patofysiologi
- Prevalens: 50% vid 50 år, 90% vid 90 år
- Lokalisation: Övervägande transitionszonen
- Histologi: Hyperplasi av stroma och epitel
- Hormonell reglering: DHT (dihydrotestosteron)
- Tillväxtfaktorer: FGF, IGF-1
- Inflammation: Kronisk prostatit bidrar
Patofysiologi
- Statisk komponent: Mekanisk obstruktion
- Dynamisk komponent: α1-adrenerg stimulering
- Blåsans kompensation: Detrusorhypertrofi
- Dekompensation: Försämrad kontraktilitet
- Sekundära effekter: Hydronefros, UTI
LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms): Tidigare kallat "prostatism" men symptomen kan ha andra orsaker än BPH och förekommer även hos kvinnor.
🩺 Utredning av LUTS/BPH
Systematisk bedömning
Obligatoriska undersökningar
- Anamnes: IPSS-formulär
- Rektalpalpation: Storlek, konsistens
- Urinanalys: Uteslut UTI
- Kreatinin: Njurfunktion
- Residualurin: Ultraljud
Tilläggsutredning vid behov
- PSA: Om förväntad livslängd >10 år
- Flöde/volym: Uroflowmetri
- Cystoskopi: Vid hematuri
- Transrektal UL: Prostatavolym
- Urodynamik: Vid komplicerade fall
| IPSS-poäng | Symptom | Rekommenderad åtgärd |
|---|---|---|
| 0-7 | Inga/lindriga | Observation, livsstilsråd |
| 8-19 | Måttliga | Medicinsk behandling |
| 20-35 | Svåra | Kirurgisk behandling |
💊 Behandling av BPH
Stegvis behandlingsappråk
Konservativ behandling
- Livsstilsförändringar: Minska vätskeintag kvällstid
- Blåsträning: Planerad miktion
- Undvika: Koffein, alkohol, sympathomimetika
- Observation: Vid lindriga symptom
Medicinsk behandling
- α1-blockerare: Tamsulosin 0.4 mg (snabb effekt)
- 5α-reduktashämmare: Finasterid 5 mg (stor prostata)
- Kombinationsbehandling: Vid stora prostatae
- Antimuskaring: Vid överaktiv blåsa
- PDE5-hämmare: Tadalafil vid ED + LUTS
Kirurgisk behandling
- TURP: Transuretralalresektion, guldstandard
- HoLEP: Holmium laser enukleation
- TUIP: Incision vid små prostatae
- Öppen prostatektomi: Vid mycket stora (>80-100g)
- UroLift: Minimalt invasiv implantat
Absoluta indikationer för kirurgi
- Recidiverande urinstopp
- Recidiverande urinvägsinfektioner
- Recidiverande hematurier
- Njurpåverkan (hydronefros)
- Blåssten
🎯 Prostatacancer
Adenokarcinom i prostata
Epidemiologi
- Incidens: 10 000 nya fall/år Sverige
- Ålder: Median 70 år vid diagnos
- Riskfaktorer: Ålder, hereditet, etnicitet
- Latent cancer: 30% vid 50 år (autopsi)
- Lokalisation: Perifera zonen (70%)
Gleason score
- Gradering 1-5: Arkitektoniska mönster
- Primär + sekundär: Vanligaste + näst vanligaste
- Gleason 6: Lågrisk (3+3)
- Gleason 7: Intermediär risk (3+4 vs 4+3)
- Gleason 8-10: Högrisk
| Stadium | T-stadium | Beskrivning | Behandling |
|---|---|---|---|
| Lokal | T1-T2 | Begränsad till prostata | Prostatektomi/strålning |
| Lokalt avancerad | T3-T4 | Växer utanför kapsel | Kombinationsbehandling |
| Metastatisk | M1 | Fjärrmetastaser | Hormonbehandling |
🔍 PSA-screening och diagnostik
Prostataspeeifikt antigen
PSA-tolkning
- Normal funktion: Likvägor prostatasekretet
- Förhöjt vid:
- • Prostatacancer
- • BPH
- • Prostatit
- • Kateterbehandling
- • Ejakulation (24h före)
- Åldersrelaterade värden: Ökar med ålder
Förbättrande markörer
- PSA-kvot: Fritt/totalt PSA
- PSA-hastighet: Förändring över tid
- PSA-densitet: PSA/prostatavolym
- PHI: Prostate Health Index
- 4K-score: Fyrpanelstest
- PCA3: Urinsediment
Biopsiindikationer
Absoluta
- Suspekt rektalpalpation
- PSA >10 μg/L
- PSA-hastighet >0.75 μg/L/år
- Stark cancerhereditet + förhöjt PSA
Relativa
- PSA 3-10 μg/L + låg kvot
- Hög PSA-densitet
- Patientönskan efter information
- Förväntad livslängd >10 år
⚗️ Testikelcancer
Germinalcellstumörer
Epidemiologi och riskfaktorer
- Ålder: 15-40 år (topp 25-35 år)
- Incidens: 300-400 fall/år Sverige
- Riskfaktorer:
- • Kryptorkism (10x ökad risk)
- • Kontralateral testikelcancer
- • Familjär belastning
- • Infertilitet
- Prognos: >95% botningsfrekvens
Histologi
- Seminom (40%):
- • Strålkänsligt
- • Långsam tillväxt
- • Senare metastasering
- Icke-seminom (60%):
- • Embryonalt karcinom
- • Teratom
- • Chorionkarcinom
- • Yolk sac tumör
| Tumörmarkör | Normalvärde | Förhöjt vid | Halvering tid |
|---|---|---|---|
| AFP | <10 μg/L | Icke-seminomo (60%) | 5-7 dagar |
| β-hCG | <2 IE/L | Seminom (15%), icke-seminom (80%) | 24-36 timmar |
| LDH | <250 U/L | Cellnekros, stor tumörmassa | - |
👨⚕️ Manlig infertilitet
Ofrivillig barnlöshet
Orsaker (manlig faktor 30%)
- Pretestikulära (5%):
- • Hypogonadotropisk hypogonadism
- • Hyperprolaktinemi
- Testikulära (65%):
- • Idiopatisk oligoasthenozoospermi
- • Varikocel
- • Kryptorkism
- Posttestikulära (30%):
- • Obstruktion (CBAVD)
- • Ejakulationsrubbning
Spermieanalys (WHO 2010)
- Volym: ≥1.5 mL
- Koncentration: ≥15 × 10⁶/mL
- Total antal: ≥39 × 10⁶
- Motilitet: ≥40% rörliga
- Progressiv motilitet: ≥32%
- Normal morfologi: ≥4%
- Vitalitet: ≥58% levande
- pH: ≥7.2
Behandlingsalternativ
Medicinsk
- Hormonsubstitution
- Antiöstrogener (clomifen)
- Antioxidanter
- Infektionsbehandling
Kirurgisk
- Varikocelreparation
- Vasoepididymostomi
- TESE (testikulär extraktion)
- Reverse av vasektomi
Assisterad befruktning
- IUI (intrauterin insemination)
- IVF (in vitro fertilisering)
- ICSI (intracytoplasmatisk injektion)
- Donatorspermier
🩺 Andra urologiska tillstånd
Vanliga problem i urologi/andrologi
Erektil dysfunktion
- Prevalens: Ökar med ålder
- Vaskulära orsaker: Diabetes, åderförkalkning
- Behandling: PDE5-hämmare
- Psykogen komponent: Prestationsångest
Njursten
- Vanligast: Kalciumoxalat (80%)
- Symptom: Kolik, hematuri
- Utredning: CT utan kontrast
- Behandling: ESWL, URS, PCNL
Blåscancer
- Riskfaktorer: Rökning, kemisk exponering
- Symptom: Smärtfri hematuri
- Typer: Urotelial cancer 90%
- Behandling: TUR-B, cystektomi
🔑 Sammanfattning av fallet
Diagnos: Benign prostatahyperplasi (BPH)
Diagnostiska fynd
- ✓ Klassiska LUTS-symptom
- ✓ IPSS-score 19 (måttliga-svåra symptom)
- ✓ Förstorad prostata vid palpation
- ✓ Förhöjd residualurin (180 mL)
- ✓ Lätt förhöjt PSA för åldern
- ✓ Inga tecken på malignitet
Behandlingsplan
- Livsstilsråd och blåsträning
- α1-blockerare (tamsulosin 0.4 mg)
- Uppföljning efter 6-8 veckor
- Överväg 5α-reduktashämmare vid stor prostata
- PSA-kontroll om symptomatisk förbättring
- Kirurgiskt alternativ vid otillräcklig effekt
Prognos: God livskvalitet kan uppnås med adekvat behandling. Fortsatt uppföljning krävs för symtomkontroll och PSA-monitorering.
📝 Tentamensfrågor
Typiska tentamensfrågor
1. Beskriv patofysiologin vid benign prostatahyperplasi och förklara skillnaden mellan statisk och dynamisk komponent.
Inkludera hormonell reglering och farmakologiska angreppspunkter.
2. En 30-årig man palperar en hård resistens i testikeln. Redogör för utredning och differentialdiagnoser.
Diskutera tumörmarkörer och akut handläggning.
3. Förklara PSA som tumörmarkör - fysiologisk funktion, faktorer som påverkar nivån och tolkningsproblem.
Diskutera screening-problematiken och förbättrande markörer.
4. Ett par har försökt bli gravida i 2 år utan framgång. Beskriv utredning av manlig infertilitet.
Inkludera spermieanalys och behandlingsalternativ.