Termin 5 · Patobiologi 2 · PBL Fall 7
Manlig genitalia
Prostatasjukdomar, testikelpatologi och infertilitet
01 · Fallet
Patientfallet
Man, 68 år, söker för urinbesvär som smugit på i två år: svag och fragmenterad stråle, känsla av ofullständig tömning och att han måste krysta för att komma igång. Han går upp 4–5 gånger per natt för att kissa. Inga smärtor, inget blod i urinen. Tidigare frisk, inga mediciner. Pappan har genomgått en prostataoperation.
Status och prover
- Rektalpalpation
- Förstorad, fast, välbegränsad prostata; slät yta, ingen ömhet
- Buk
- Mjuk, ingen palpabel blåsa
- Residualurin (UL)
- 180 mL (normalt < 50 mL)
- IPSS
- 19 / 35 (måttliga–svåra symtom)
- PSA
- 4,2 µg/L (ref < 4,0 för 60–69 år)
- Kreatinin
- 95 µmol/L (ref 60–105)
- Urinanalys
- Inga bakterier, leukocyter eller hematuri
Central fråga: en jämnt förstorad, slät prostata med klassiska avflödessymtom och hög residualurin talar för godartad förstoring snarare än cancer. Vad ligger bakom symtomen, hur skiljs benign förstoring från malignitet, och hur hanterar man den lätt förhöjda PSA-nivån?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- BPH:s statiska och dynamiska komponent och rollen för DHT i transitionszonen
- Att LUTS inte är synonymt med BPH, symtomen är ospecifika och kan ha andra orsaker
- Den stegvisa behandlingen: α1-blockerare → 5α-reduktashämmare → TURP/HoLEP
- Skillnaden i lokalisation: BPH i transitionszonen, prostatacancer i perifera zonen
- PSA som markör, varför det stiger även vid BPH/prostatit och hur kvot, densitet och hastighet förfinar tolkningen
- Testikelcancer: seminom vs non-seminom och markörerna AFP och β-hCG
03 · Patofysiologi
Benign prostatahyperplasi
BPH är en hyperplasi av både stroma och epitel i transitionszonen, driven av dihydrotestosteron (DHT). Prevalensen ökar brant med åldern: runt 50 % vid 50 år och upp mot 90 % vid 90 år. Tillväxtfaktorer som FGF och IGF-1 bidrar, och kronisk prostatit kan förstärka processen.
Två komponenter i obstruktionen
Statisk komponent
Den ökade vävnadsmassan trycker mekaniskt ihop urinröret. Adresseras av 5α-reduktashämmare som krymper körteln.
Dynamisk komponent
Glatt muskeltonus i prostata och blåshals via α1-adrenerg stimulering. Adresseras av α1-blockerare som ger snabb symtomlindring.
Blåsan kompenserar inledningsvis med detrusorhypertrofi. När den till slut dekompenserar sjunker kontraktiliteten, residualurinen stiger och sekundära komplikationer som hydronefros och urinvägsinfektion kan uppstå.
04 · Anatomi
Prostatans anatomi & zoner
Prostatans zonindelning förklarar varför olika sjukdomar ger olika fynd. BPH växer i transitionszonen runt urinröret och ger därför tidigt avflödeshinder. Prostatacancer uppstår oftast i den perifera zonen, vilket är skälet till att den kan palperas vid rektalundersökning men länge förblir symtomfri.
05 · Utredning
Utredning av LUTS
Basutredningen är enkel och görs på alla. Den syftar till att gradera symtomen, mäta tömningen och utesluta de viktigaste differentialdiagnoserna.
Obligatoriskt
- Anamnes + IPSS
- Symtomskattning som styr handläggningen
- Rektalpalpation
- Storlek, konsistens och eventuella nodulariteter
- Urinanalys
- Utesluter urinvägsinfektion
- Kreatinin
- Bedömer njurfunktionen
- Residualurin (UL)
- Hur väl blåsan töms
Vid behov
- PSA
- Om förväntad återstående livslängd > 10 år
- Uroflowmetri
- Mäter flöde och volym
- Cystoskopi
- Vid hematuri
- Transrektalt UL
- Bestämmer prostatavolym
- Urodynamik
- Vid komplicerade eller oklara fall
IPSS styr åtgärden
| IPSS-poäng | Symtom | Åtgärd |
|---|---|---|
| 0–7 | Inga/lindriga | Observation, livsstilsråd |
| 8–19 | Måttliga | Medicinsk behandling |
| 20–35 | Svåra | Kirurgisk behandling |
Patientens IPSS på 19 ligger i det måttliga spannet, vilket talar för att börja med läkemedel.
06 · Terapi
Behandling av BPH
Trappa upp efter symtombörda och prostatastorlek: livsstilsråd, sedan läkemedel, och kirurgi om effekten inte räcker eller komplikationer tillstöter.
Konservativt
Vid lindriga besvär räcker ofta minskat vätskeintag på kvällen, blåsträning med planerad miktion och att undvika koffein, alkohol och sympatomimetika.
Medicinskt
- α1-blockerare (tamsulosin 0,4 mg)
- Sänker glatt muskeltonus i blåshals och prostata, den dynamiska komponenten. Snabb effekt och förstahandsval.
- 5α-reduktashämmare (finasterid 5 mg)
- Krymper körteln genom att blockera DHT-bildningen, den statiska komponenten. Verkar långsamt och passar stora prostatae.
- Kombination och tillägg
- α1-blockerare plus 5α-reduktashämmare vid stor prostata. Antimuskarina läkemedel vid överaktiv blåsa och PDE5-hämmare (tadalafil) vid samtidig erektil dysfunktion.
Kirurgiskt
- TURP
- Transuretral resektion av prostata, guldstandard
- HoLEP
- Holmiumlaser-enukleation
- TUIP
- Incision vid små prostatae
- Öppen prostatektomi
- Vid mycket stora körtlar (> 80–100 g)
- UroLift
- Minimalt invasivt implantat
07 · Onkologi
Prostatacancer
Adenokarcinom i prostata är den vanligaste cancerformen hos män, med omkring 10 000 nya fall per år i Sverige och en medianålder på cirka 70 år vid diagnos. Risken stiger med ålder, hereditet och etnicitet. Latent cancer är vanlig, vid autopsi ses den hos ungefär 30 % redan vid 50 års ålder, och drygt 70 % av tumörerna sitter i den perifera zonen.
Gleason-gradering
Gleason bygger på det arkitektoniska mönstret (grad 1–5). Det vanligaste och det näst vanligaste mönstret summeras, så Gleason 7 kan vara antingen 3+4 eller 4+3, det dominerande mönstret avgör prognosen.
| Gleason | Mönster | Risk |
|---|---|---|
| 6 | 3+3 | Lågrisk |
| 7 | 3+4 vs 4+3 | Intermediär |
| 8–10 | 4+4 och uppåt | Högrisk |
Stadium och behandling
| Stadium | T/M | Beskrivning | Behandling |
|---|---|---|---|
| Lokal | T1–T2 | Begränsad till prostata | Prostatektomi / strålning |
| Lokalt avancerad | T3–T4 | Växer utanför kapseln | Kombinationsbehandling |
| Metastatisk | M1 | Fjärrmetastaser | Hormonbehandling |
08 · Markör
PSA & diagnostik
Prostataspecifikt antigen (PSA) bildas normalt i körteln och hjälper till att hålla sädesvätskan tunnflytande. Problemet som markör är att det är organspecifikt men inte cancerspecifikt: det stiger vid prostatacancer, men också vid BPH, prostatit, kateterbehandling och ejakulation senaste dygnet. Referensvärdet ökar dessutom med åldern.
Förfinade markörer
- PSA-kvot
- Fritt/totalt PSA, låg kvot talar för malignitet
- PSA-hastighet
- Förändring över tid
- PSA-densitet
- PSA i förhållande till prostatavolym
- PHI
- Prostate Health Index
- 4K-score
- Fyrpanelstest
- PCA3
- Mäts i urinsediment
Biopsiindikationer
Absoluta
- Suspekt rektalpalpation
- PSA > 10 µg/L
- PSA-hastighet > 0,75 µg/L/år
- Stark cancerhereditet + förhöjt PSA
Relativa
- PSA 3–10 µg/L med låg kvot
- Hög PSA-densitet
- Patientönskan efter information
- Förväntad livslängd > 10 år
09 · Onkologi
Testikelcancer
Germinalcellstumörer drabbar främst yngre män, 15–40 år med topp kring 25–35 år, och ger 300–400 fall per år i Sverige. Trots det är prognosen mycket god, med över 95 % bot. Viktigaste riskfaktorn är kryptorkism (tiofaldigt ökad risk); även kontralateral testikelcancer, familjär belastning och infertilitet ökar risken.
Seminom vs non-seminom
| Egenskap | Seminom (~40 %) | Non-seminom (~60 %) |
|---|---|---|
| Tillväxt | Långsam | Snabbare |
| Strålkänslighet | Hög | Lägre |
| Metastasering | Senare | Tidigare |
| Undertyper | — | Embryonalt karcinom, teratom, chorionkarcinom, yolk sac-tumör |
Tumörmarkörer
| Markör | Normalt | Förhöjt vid | Halveringstid |
|---|---|---|---|
| AFP | < 10 µg/L | Non-seminom (60 %) | 5–7 dygn |
| β-hCG | < 2 IE/L | Seminom (15 %), non-seminom (80 %) | 24–36 h |
| LDH | < 250 U/L | Cellnekros, stor tumörmassa | — |
10 · Andrologi
Manlig infertilitet
En manlig faktor bidrar i ungefär 30 % av ofrivillig barnlöshet. Orsakerna delas efter var i kedjan felet sitter:
- Pretestikulärt (~5 %)
- Hypogonadotrop hypogonadism och hyperprolaktinemi.
- Testikulärt (~65 %)
- Idiopatisk oligoastenozoospermi, varikocele och kryptorkism.
- Posttestikulärt (~30 %)
- Obstruktion (t.ex. CBAVD) och ejakulationsrubbningar.
Spermieanalys (WHO 2010)
- Volym
- ≥ 1,5 mL
- Koncentration
- ≥ 15 × 10⁶/mL
- Totalantal
- ≥ 39 × 10⁶
- Motilitet
- ≥ 40 % rörliga
- Progressiv motilitet
- ≥ 32 %
- Normal morfologi
- ≥ 4 %
- Vitalitet
- ≥ 58 % levande
- pH
- ≥ 7,2
Behandlingsalternativ
Medicinskt
- Hormonsubstitution
- Antiöstrogen (klomifen)
- Antioxidanter
- Infektionsbehandling
Kirurgiskt
- Varikocelereparation
- Vasoepididymostomi
- TESE (testikulär extraktion)
- Revaskularisering av vasektomi
Assisterad befruktning
- IUI (intrauterin insemination)
- IVF (in vitro-fertilisering)
- ICSI (intracytoplasmatisk injektion)
- Donatorspermier
11 · Differentialer
Andra urologiska tillstånd
Tre tillstånd att känna igen i urologi och andrologi:
| Tillstånd | Nyckelfynd | Behandling |
|---|---|---|
| Erektil dysfunktion | Vaskulär (diabetes, åderförkalkning) och psykogen komponent; ökar med åldern | PDE5-hämmare |
| Njursten | Oftast kalciumoxalat (80 %); kolik och hematuri; CT utan kontrast | ESWL, URS, PCNL |
| Blåscancer | Smärtfri hematuri; urotelial cancer 90 %; rökning och kemisk exponering | TUR-B, cystektomi |
12 · Fallåterkoppling
Slutsats & tentafrågor
Sammantaget talar fynden för benign prostatahyperplasi: klassiska LUTS, IPSS 19, en jämnt förstorad och slät prostata vid palpation, residualurin på 180 mL och ett PSA som är lätt förhöjt men förklaras av åldern och körtelstorleken. Inga fynd talar för malignitet.
Behandlingsplan
- 1Livsstilsråd och blåsträning
- 2α1-blockerare (tamsulosin 0,4 mg)
- 3Uppföljning efter 6–8 veckor
- 4Överväg 5α-reduktashämmare vid stor prostata
- 5PSA-kontroll vid symtomförbättring
- 6Kirurgi (TURP/HoLEP) vid otillräcklig effekt
Typiska tentafrågor
- 1. Beskriv patofysiologin vid BPH och skilj på statisk och dynamisk komponent.Ta med hormonell reglering och farmakologiska angreppspunkter.
- 2. En 30-årig man palperar en hård resistens i testikeln. Redogör för utredning och differentialdiagnoser.Diskutera tumörmarkörer och akut handläggning.
- 3. Förklara PSA som tumörmarkör, fysiologisk funktion, faktorer som påverkar nivån och tolkningsproblem.Diskutera screeningproblematiken och förfinade markörer.
- 4. Ett par har försökt bli gravida i två år utan framgång. Beskriv utredningen av manlig infertilitet.Ta med spermieanalys och behandlingsalternativ.