Termin 5 · Patobiologi 2 · PBL Fall 2
Lever, galla, pankreas
Hepatobiliär patologi och pankreassjukdomar
01 · Fallet
Patientfallet
Man, 52 år, söker för gulfärgning och buksmärtor. Ikterus i två veckor med mörk urin, ljus avföring och klåda över hela kroppen. Smärtan sitter i övre buken och strålar mot ryggen. Senaste två månaderna har han gått ner 8 kg och tappat aptiten. Diabetes debuterade för ett halvår sedan. Rökare, 30 paketår, måttlig alkohol.
Status
- Hud & sclera
- Ikterisk
- Nutrition
- Kachektisk, BMI 19
- Gallblåsa
- Palpabel, icke-öm (Courvoisiers tecken)
- Lever
- Lätt förstorad, slät kant
- Ascites
- Ingen
Labb & bilddiagnostik
- Bilirubin
- 285 µmol/L (varav konjugerat 260)
- ALP / GT
- 890 / 420 U/L
- ASAT / ALAT
- 95 / 110 U/L
- Amylas
- 180 U/L
- CA 19-9
- 1250 U/mL (ref < 37)
- INR / Albumin
- 1,4 / 28 g/L
- CT buk
- 3,5 cm process i caput pancreatis, dilatation av ductus choledochus och ductus pancreaticus (double duct sign)
- Metastaser
- Inga i lever eller peritoneum
Central fråga: smärtfri ikterus med palpabel gallblåsa, kolestatiskt leverprovsmönster, viktnedgång och en caputprocess med double duct sign, vad orsakar gulsoten, och hur skiljer man de olika typerna av ikterus åt?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- De tre nivåerna av ikterus, prehepatisk, hepatisk, posthepatisk, och labfynden som skiljer dem
- Tolka leverprovsmönster: hepatocellulärt (ASAT/ALAT) vs kolestatiskt (ALP/GT) vs blandat
- Courvoisiers tecken och double duct sign som pekar mot malign gallvägsobstruktion
- Pankreascancer: riskfaktorer, klassisk presentation med painless jaundice, och varför caputtumörer upptäcks tidigare
- Resektabilitet och behandlingstrappan, Whipple vid kurativ kirurgi, FOLFIRINOX som systemisk terapi
- Värdet av CA 19-9 (förhöjt hos ~80 %, men inte specifikt)
03 · Differentialdiagnostik
Ikterus: tre nivåer
Dela gulsoten efter var problemet sitter i bilirubinets väg. Nivån avgör både vilket bilirubin som stiger och vilka leverprover som följer med.
| Nivå | Orsaker | Lab |
|---|---|---|
| Prehepatisk | Hemolys, ineffektiv erytropoes, hematomresorption | ↑ okonjugerat bilirubin |
| Hepatisk | Viral eller läkemedelsutlöst hepatit, cirros, Gilbert/Crigler-Najjar | ↑ ASAT/ALAT, blandat mönster |
| Posthepatisk | Koledokolitiasis, malignitet (pankreas, kolangiokarcinom), striktur (PSC, postop) | ↑ ALP/GT, konjugerat bilirubin |
04 · Labtolkning
Leverprover: mönsterigenkänning
Skadan visar sig som ett mönster, inte ett enstaka värde. Jämför hur de fyra grundproverna rör sig.
| Mönster | ASAT/ALAT | ALP/GT | Bilirubin | Typiska orsaker |
|---|---|---|---|---|
| Hepatocellulärt | ↑↑↑ (> 10×) | Normal/↑ | Varierande | Akut hepatit, ischemi, toxisk |
| Kolestatiskt | Normal/↑ | ↑↑↑ | ↑↑ konjugerat | Obstruktion, PBC, PSC |
| Blandat | ↑↑ | ↑↑ | ↑ | Läkemedel, sepsis, metastaser |
| Isolerad GT | Normal | Normal ALP, ↑↑ GT | Normal | Alkohol, läkemedel, fettlever |
05 · Diagnos
Pankreascancer
Adenokarcinom i pankreas. Incidensen i Sverige är cirka 13 per 100 000 och år, och prognosen är dyster, 5-årsöverlevnaden ligger under 10 %.
Riskfaktorer
- Rökning
- 2–3× ökad risk
- Kronisk pankreatit
- 15× ökad risk
- Diabetes
- Både riskfaktor och tidigt symtom
- Ärftlighet
- BRCA2, Lynch, FAMMM
Klinisk presentation
- Painless jaundice
- Klassiskt vid caputtumör, eftersom den klämmer av ductus choledochus utan att ge smärta.
- Buksmärta med ryggutstrålning
- Talar för engagemang bakåt mot retroperitoneum.
- Viktnedgång
- Malabsorption och kakexi.
- Nytillkommen diabetes
- Paraneoplastiskt fenomen, ibland första tecknet.
- Courvoisiers tecken
- Palpabel, icke-öm gallblåsa vid malign obstruktion.
- Trousseaus tecken
- Migrerande tromboflebit, paraneoplastiskt.
06 · Handläggning
Utredning och stadieindelning
Labb
- Leverstatus
- Kolestasmönster
- CA 19-9
- Förhöjt hos ~80 %, ej specifikt
- CEA
- Kan vara förhöjt
- Glukos/HbA1c
- Diabetesutredning
- Koagulation
- Förlängd vid leverpåverkan
Bilddiagnostik
- CT med kontrast
- Förstahandsval
- MR/MRCP
- Vid oklara fall
- EUS
- Högst sensitivitet, möjliggör biopsi
- ERCP
- Terapeutisk, stent vid obstruktion
- PET-CT
- Metastasutredning
Stadium och behandlingsval
| Stadium | Beskrivning | Behandling | Prognos |
|---|---|---|---|
| Resektabel | Ingen kärlinfiltration, inga metastaser | Whipple/distal pankreatektomi + adjuvant kemoterapi | 20–25 % 5-årsöverlevnad |
| Borderline | Begränsad kärlpåverkan | Neoadjuvant kemo → kirurgi | 15 % 5-årsöverlevnad |
| Lokalt avancerad | Omfattande kärlinfiltration | Palliativ kemoterapi (FOLFIRINOX) | Median 11–15 mån |
| Metastaserad | Fjärrmetastaser | Palliativ kemoterapi, best supportive care | Median 3–6 mån |
07 · Terapi
Behandling
Bara 15–20 % är resektabla vid diagnos. Kurativ kirurgi när det går, annars symtomlindring och systemisk terapi.
Kurativ kirurgi
- Whipple (pankreatoduodenektomi)
- Resektion av caput, duodenum och distala gallgången, med rekonstruktion via hepatikojejunostomi. Mortaliteten ligger under 5 % på högvolymcentra, men morbiditeten är 30–40 % (fistlar, fördröjd ventrikeltömning).
- Adjuvant behandling
- FOLFIRINOX är standard för patienter i gott skick, gemcitabin ett alternativ vid sämre performance status. Förlänger överlevnaden.
Palliativ behandling
Gäller majoriteten av patienterna.
- Symtomlindring
- Gallstent via ERCP vid obstruktion, duodenalstent vid utloppshinder, plexus coeliacus-blockad mot smärta och enzymsubstitution vid exokrin insufficiens.
- Systemisk terapi
- FOLFIRINOX vid god performance status, gemcitabin med nab-paklitaxel som alternativ. Förlänger överlevnaden med några månader.
08 · Differentialer
Andra hepatobiliära tillstånd
Pankreascancer är bara en av orsakerna till ikterus och buksmärta. Övriga vanliga tillstånd att väga in:
- Gallstenssjukdom
- Prevalens 10–15 %. Riskfaktorer: female, forty, fertile, fat. Komplikationer är kolecystit, koledokolitiasis och pankreatit. Kolecystektomi vid symtom.
- Levercirros
- Orsakas av alkohol, NASH eller viral hepatit. Ger portal hypertension och risk för HCC. Child-Pugh graderar prognosen, MELD prioriterar för transplantation.
- Hepatit
- Akut vid HAV, HBV, HEV eller läkemedel; kronisk vid HBV, HCV eller autoimmun genes. NASH ökar. Behandling med antivirala medel eller immunsuppression.
- Kolangiokarcinom
- Intrahepatiskt (20 %, sämst prognos), perihilärt (Klatskin, 60 %) och distalt (20 %, bäst prognos). Riskfaktorer: PSC, leverflundra, koledokuscysta.
- Pankreatit
- Akut oftast av gallsten eller alkohol (GET SMASHED); kronisk av alkohol, genetik eller autoimmun orsak. Komplikationer: pseudocysta och nekros. Supportiv behandling, ERCP vid gallsten.
09 · Fallåterkoppling
Slutsats i fallet
Diagnosen är pankreascancer med obstruktiv ikterus. Fynden hänger ihop:
- Obstruktiv ikterus med ↑ konjugerat bilirubin och ↑ ALP/GT
- Courvoisiers tecken, palpabel, icke-öm gallblåsa
- CT: process i caput med double duct sign
- Förhöjt CA 19-9
- Nytillkommen diabetes som paraneoplastiskt tecken
Vidare handläggning
- 1Staging-CT thorax/buk
- 2EUS med FNA för vävnadsdiagnos
- 3MDK-konferens
- 4ERCP med gallstent för symtomlindring
- 5Bedömning för kurativ vs palliativ behandling