PBL Fall 1: Kvinnan
Gynekologi och obstetrik - kvinnliga reproduktionssystemet
💡 Studietips
Läs både PBL-materialet och tentamenssammanfattningarna för bästa förståelse. PBL-fallen ger djupare kontext medan sammanfattningarna fokuserar på tentamensrelevant material.
🏥 Kliniskt fall
Menstruationsrubbningar och infertilitet
- Oregelbundna menstruationer sedan menarche vid 14 års ålder
- Senaste menstruation för 4 månader sedan
- Försökt bli gravid i 2 år utan framgång
- Ökad kroppsbehåring senaste åren (hirsutism)
- Viktuppgång 10 kg senaste 2 åren, BMI nu 28
- Ingen tidigare graviditet, inga aborter
- Partner undersökt - normal spermieanalys
- Hirsutism enligt Ferriman-Gallwey score 12
- Acne i ansiktet
- Acanthosis nigricans i nacke och armhålor
- Gynekologisk undersökning: Normal vulva/vagina, något förstorade ovarier bilateralt
- LH/FSH-kvot: 3.2 (förhöjd)
- Testosteron: 3.8 nmol/L (förhöjt)
- SHBG: 18 nmol/L (lågt)
- Fasteinsulin: 25 mU/L (förhöjt)
- OGTT: Nedsatt glukostolerans
- Transvaginalt ultraljud: >12 folliklar per ovarium, 2-9 mm stora
- Vilken är den mest sannolika diagnosen?
- Vilka patofysiologiska mekanismer ligger bakom symptomen?
- Vilka behandlingsalternativ finns för fertilitet och metabola störningar?
🎯 Lärandemål
Efter detta fall ska du kunna
Anatomi & Fysiologi
- Beskriva kvinnliga reproduktionssystemets anatomi
- Förklara menstruationscykeln och hormonell reglering
- Redogöra för ovulation och follikelutveckling
- Förstå graviditetens fysiologi
Patologi & Klinik
- Diagnostisera PCOS och andra endokrina störningar
- Förstå infertilitetsutredning och behandling
- Känna till gynekologiska tumörer
- Hantera graviditetskomplikationer
🔬 Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS)
Diagnostiska kriterier (Rotterdam)
Minst 2 av 3 kriterier krävs för diagnos:
1. Oligo/anovulation
• Oligomenorré (<9 mens/år)
• Amenorré (>3 månader)
• Anovulatoriska cykler
2. Hyperandrogenism
• Klinisk: Hirsutism, acne
• Biokemisk: ↑ Testosteron
• ↑ Fritt androgenindex
3. PCO-morfologi
• ≥12 folliklar per ovarium
• Follikelstorlek 2-9 mm
• Ovarievolym >10 ml
OBS! Andra orsaker till hyperandrogenism måste uteslutas: Kongenital binjurebarkshyperplasi, Cushing syndrom, androgenproducerande tumörer.
⚡ Patofysiologi
PCOS - En multisystemisk endokrin störning
Patofysiologisk cirkel
Hormonella störningar
- LH/FSH obalans: Förhöjd LH stimulerar androgensyntesen
- Hyperinsulinemi: Stimulerar ovariell androgenproduktion
- Lågt SHBG: Ökar fria androgener i cirkulation
- Aromatasdefekt: Minskad konversion androgen→östrogen
Metabola konsekvenser
- Insulinresistens: 70% av PCOS-patienter
- Metabolt syndrom: Central obesitas, dyslipidemi
- IGT/T2DM: 3-7x ökad risk
- NAFLD: Ökad prevalens
🩺 Utredning
Systematisk utredning vid misstanke om PCOS
| Undersökning | Syfte | Förväntat fynd vid PCOS |
|---|---|---|
| Hormonprofil | Bekräfta hyperandrogenism | ↑ Testosteron, ↑ LH/FSH-kvot, ↑ FAI |
| 17-OH-progesteron | Utesluta CAH | Normalt (<6 nmol/L) |
| TSH, fT4 | Utesluta thyroideasjukdom | Normala värden |
| Prolaktin | Utesluta hyperprolaktinemi | Normalt eller lätt förhöjt |
| OGTT | Metabol screening | IGT/T2DM hos 20-40% |
| Lipidstatus | Kardiovaskulär risk | ↑ TG, ↓ HDL, ↑ LDL |
| Transvaginalt UL | PCO-morfologi | ≥12 folliklar/ovarium, 2-9 mm |
💊 Behandling
Livsstilsintervention
Förstahandsbehandling för alla!
- Viktnedgång: 5-10% förbättrar ofta ovulation
- Kost: Lågt GI, mediterran diet
- Motion: 150 min/vecka måttlig intensitet
- Rökstopp: Förbättrar fertilitet
Farmakologisk - Metabol
Vid insulinresistens/IGT
- Metformin: 1500-2000 mg/dag
- Förbättrar insulinkänslighet
- Kan återställa ovulation
- Minskar androgenproduktion
Fertilitetsbehandling
- 1:a hand: Clomifen 50-150 mg dag 2-6
- 2:a hand: Letrozol 2.5-5 mg dag 2-6
- 3:e hand: FSH-stimulering (low-dose)
- 4:e hand: IVF vid tubfaktor/andra orsaker
Hyperandrogenism
Om ej graviditetsönskan
- P-piller: Anti-androgent gestagen
- Spironolakton: 100-200 mg/dag
- Finasterid: Vid svår hirsutism
- Laser/IPL: Permanent hårborttagning
🤰 Graviditet vid PCOS
Ökade risker under graviditet
Maternella komplikationer
- Graviditetsdiabetes: 3x ökad risk
- Preeklampsi: 2-4x ökad risk
- Graviditetshypertoni: Ökad risk
- Sectio: Ökad frekvens
Fetala/neonatala risker
- Prematuritet: Ökad risk
- Makrosomi: Vid GDM
- IUGR: Vid preeklampsi
- Perinatal mortalitet: Lätt ökad
Uppföljning: Extra kontroller med OGTT tidig graviditet, blodtryckskontroller och tillväxtultraljud rekommenderas.
📚 Andra viktiga gynekologiska tillstånd
Översikt - vanliga gynekologiska problem
Endometrios
- Ektopisk endometrievävnad
- Dysmenorré, dyspareuni
- Infertilitet 30-50%
- Beh: NSAID, p-piller, GnRH
Myom
- Benign glatt muskulatur
- Menoragi, tryckbesvär
- Östrogenberoende
- Beh: Expectans → kirurgi
Ovarialcancer
- "Silent killer"
- CA-125, HE4 markörer
- BRCA1/2 association
- Beh: Kirurgi + kemoterapi
🔬 Graviditetskomplikationer
Översikt över viktiga komplikationer
| Komplikation | Definition | Riskfaktorer | Handläggning |
|---|---|---|---|
| Preeklampsi | BT ≥140/90 + proteinuri efter v20 | Förstföderska, tidigare PE, kronisk HT | ASA profylax, MgSO₄, förlossning |
| GDM | Glukosintolerans debut under graviditet | Obesitas, PCOS, hereditet | Kost, motion, insulin vid behov |
| Placenta previa | Placenta täcker cervix | Tidigare sectio, multiparitet | Expectans, sectio v37 |
| Ablatio | Placentaavlossning före förlossning | HT, trauma, rökning, kokain | Akut sectio, stabilisering |
🔑 Sammanfattning av fallet
Diagnos: PCOS med infertilitet
Uppfyllda kriterier
- ✓ Oligomenorré (4 månader amenorré)
- ✓ Klinisk hyperandrogenism (hirsutism)
- ✓ Biokemisk hyperandrogenism (↑ testosteron)
- ✓ PCO-morfologi på ultraljud
Behandlingsplan
- Livsstilsintervention - viktnedgång
- Metformin 500 mg x 3
- Ovulationsinduktion med letrozol
- Monitorering med ultraljud
- Vid utebliven effekt → IVF-remiss
Prognos: Med adekvat behandling uppnår 70-80% av PCOS-patienter graviditet inom 2 år
📝 Tentamensfrågor
Typiska tentamensfrågor
1. Beskriv de diagnostiska kriterierna för PCOS enligt Rotterdam.
Fokusera på de tre huvudkriterierna och vikten av att utesluta andra orsaker.
2. Förklara den patofysiologiska kopplingen mellan insulinresistens och hyperandrogenism vid PCOS.
Inkludera hormonella interaktioner och metabola konsekvenser.
3. En 32-årig kvinna med PCOS blir gravid. Vilka graviditetskomplikationer har hon ökad risk för?
Lista komplikationer och förklara uppföljningsbehovet.
4. Beskriv stegvis behandling av infertilitet vid PCOS.
Från livsstilsintervention till assisterad befruktning.