Termin 5 · Patobiologi 2 · PBL Fall 1
Kvinnan
PCOS, menscykelns hormonreglering och infertilitetsutredning
01 · Fallet
Patientfallet
En 28-årig kvinna söker för uteblivna menstruationer och barnlöshet. Menstruationerna har varit oregelbundna sedan menarche vid 14 år, och senaste blödningen var för fyra månader sedan. Hon har försökt bli gravid i två år utan att lyckas. De senaste åren har hon fått ökad kroppsbehåring och gått upp 10 kg (BMI nu 28). Ingen tidigare graviditet eller abort. Partnern är utredd med normal spermieanalys.
Status
- Hirsutism
- Ferriman-Gallwey score 12
- Hud
- Acne i ansiktet, acanthosis nigricans i nacke och armhålor
- Gynekologisk us.
- Normal vulva/vagina, lätt förstorade ovarier bilateralt
Provresultat
- LH/FSH-kvot
- 3,2 (förhöjd)
- Testosteron
- 3,8 nmol/L (förhöjt)
- SHBG
- 18 nmol/L (lågt)
- Fasteinsulin
- 25 mU/L (förhöjt)
- OGTT
- Nedsatt glukostolerans
- Transvaginalt UL
- >12 folliklar per ovarium, 2–9 mm stora
Central fråga: amenorré, hirsutism, förhöjda androgener och insulinpåverkan hos en ung kvinna pekar mot en endokrin orsak till infertiliteten. Vilken diagnos passar, vilka mekanismer driver bilden, och hur ger man henne möjlighet att bli gravid?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Rotterdam-kriterierna, minst 2 av 3, och att andra orsaker till hyperandrogenism måste uteslutas
- Den patofysiologiska kopplingen insulinresistens → hyperandrogenism via hyperinsulinemi, LH och sänkt SHBG
- Vad förhöjd LH/FSH-kvot, högt testosteron och lågt SHBG betyder för bilden
- Utredning som utesluter differentialdiagnoser (CAH, thyreoidea, hyperprolaktinemi) och kartlägger metabol risk
- Behandlingstrappan: livsstil först, sedan metformin och stegvis ovulationsinduktion
- De graviditetskomplikationer som är vanligare vid PCOS (GDM, preeklampsi) och uppföljningsbehovet
03 · Fysiologi
Menscykeln och HPO-axeln
Cykeln styrs av hypothalamus–hypofys–ovarie-axeln. GnRH pulsar driver hypofysen att frisätta LH och FSH, som i sin tur styr follikelmognad, ovulation och produktionen av östradiol och progesteron. Hormonerna återkopplar till hypofysen, först negativt, sedan en positiv LH-topp som utlöser ägglossning.
Vid PCOS rubbas detta samspel. En förhöjd LH-nivå i förhållande till FSH driver thekacellerna att producera androgener, samtidigt som folliklarna inte mognar färdigt utan stannar som många små folliklar, anovulation, och därmed uteblivna eller glesa menstruationer.
04 · Diagnos
PCOS och Rotterdam-kriterierna
Polycystiskt ovarialsyndrom är en endokrin störning som drabbar flera system. Diagnosen ställs med Rotterdam-kriterierna: minst 2 av 3 ska vara uppfyllda.
- 1. Oligo- eller anovulation
- Oligomenorré (<9 menstruationer/år), amenorré (>3 månader) eller anovulatoriska cykler.
- 2. Hyperandrogenism
- Klinisk (hirsutism, acne) eller biokemisk (förhöjt testosteron, förhöjt fritt androgenindex).
- 3. PCO-morfologi på ultraljud
- ≥12 folliklar per ovarium, follikelstorlek 2–9 mm, eller ovarievolym >10 ml.
05 · Mekanism
Patofysiologi
Kärnan är en självförstärkande cirkel: insulinresistens ger hyperinsulinemi, som tillsammans med förhöjd LH ökar ovariets androgenproduktion. Samtidigt sänker insulinet SHBG, vilket frigör ännu mer aktivt androgen.
- 1Insulinresistens i perifer vävnad
- 2Kompensatorisk hyperinsulinemi
- 3Insulin och förhöjd LH stimulerar ovariets androgensyntes
- 4Ökade androgener (testosteron)
- 5Insulin sänker SHBG → mer fritt, aktivt androgen
Hormonella störningar
- Förhöjd LH stimulerar androgensyntesen
- Hyperinsulinemi driver ovariell androgenproduktion
- Lågt SHBG ökar fria androgener i cirkulationen
- Minskad konversion androgen → östrogen
Metabola konsekvenser
- Insulinresistens hos ca 70 % av patienterna
- Metabolt syndrom: central obesitas, dyslipidemi
- 3–7x ökad risk för IGT och typ 2-diabetes
- Ökad prevalens av fettlever (NAFLD)
06 · Labb
Utredning
Utredningen bekräftar hyperandrogenism, utesluter differentialdiagnoser och kartlägger den metabola risken.
| Undersökning | Syfte | Förväntat fynd vid PCOS |
|---|---|---|
| Hormonprofil | Bekräfta hyperandrogenism | ↑ testosteron, ↑ LH/FSH-kvot, ↑ FAI |
| 17-OH-progesteron | Utesluta CAH | Normalt (<6 nmol/L) |
| TSH, fT4 | Utesluta thyreoideasjukdom | Normala värden |
| Prolaktin | Utesluta hyperprolaktinemi | Normalt eller lätt förhöjt |
| OGTT | Metabol screening | IGT eller T2DM hos 20–40 % |
| Lipidstatus | Kardiovaskulär risk | ↑ TG, ↓ HDL, ↑ LDL |
| Transvaginalt UL | PCO-morfologi | ≥12 folliklar/ovarium, 2–9 mm |
07 · Terapi
Behandling
Behandlingen riktas mot tre håll: livsstil och metabol kontroll, fertilitet, och hyperandrogena symtom. Livsstilsintervention är förstahandsval för alla.
Livsstil: förstahandsval
- Viktnedgång
- 5–10 % viktnedgång förbättrar ofta ovulationen.
- Kost och motion
- Lågt GI / medelhavskost, 150 min måttlig motion per vecka.
- Rökstopp
- Förbättrar fertiliteten.
Farmakologisk behandling
Metabol, metformin
1500–2000 mg/dag vid insulinresistens/IGT. Förbättrar insulinkänsligheten, kan återställa ovulation och minskar androgenproduktionen.
Hyperandrogenism, utan graviditetsönskan
P-piller med antiandrogent gestagen, spironolakton 100–200 mg/dag, finasterid vid svår hirsutism, laser/IPL för permanent hårborttagning.
Ovulationsinduktion: stegvis
- 1Letrozol 2,5–5 mg dag 2–6
- 2Klomifen 50–150 mg dag 2–6
- 3FSH-stimulering (low-dose)
- 4IVF vid tubfaktor eller andra orsaker
08 · Obstetrik
Graviditet vid PCOS
När graviditet uppnås är risken för komplikationer förhöjd, både för mor och barn. Det motiverar tätare kontroller.
Maternella komplikationer
- Graviditetsdiabetes: 3x ökad risk
- Preeklampsi: 2–4x ökad risk
- Graviditetshypertoni
- Ökad frekvens av kejsarsnitt
Fetala och neonatala risker
- Prematuritet
- Makrosomi (vid GDM)
- IUGR (vid preeklampsi)
- Lätt ökad perinatal mortalitet
09 · Differentialdiagnoser
Andra gynekologiska tillstånd
Tre vanliga tillstånd att känna igen och skilja från PCOS.
- Endometrios
- Ektopisk endometrievävnad. Ger dysmenorré och dyspareuni, och infertilitet hos 30–50 %. Behandlas med NSAID, p-piller och GnRH-analoger.
- Myom
- Benign tumör i glatt muskulatur, östrogenberoende. Ger menorragi och tryckbesvär. Handläggs från expektans till kirurgi.
- Ovarialcancer
- Ofta symtomfattig länge ("silent killer"). Markörer CA-125 och HE4, association till BRCA1/2. Behandlas med kirurgi och kemoterapi.
10 · Obstetrik
Graviditetskomplikationer
Komplikationer som är centrala att kunna definiera, riskbedöma och handlägga.
| Komplikation | Definition | Riskfaktorer | Handläggning |
|---|---|---|---|
| Preeklampsi | BT ≥140/90 + proteinuri efter v20 | Förstföderska, tidigare PE, kronisk HT | ASA-profylax, MgSO₄, förlossning |
| GDM | Glukosintolerans med debut under graviditet | Obesitas, PCOS, hereditet | Kost, motion, insulin vid behov |
| Placenta previa | Placenta täcker cervix | Tidigare sectio, multiparitet | Expektans, sectio v37 |
| Ablatio | Placentaavlossning före förlossning | HT, trauma, rökning, kokain | Akut sectio, stabilisering |
11 · Fallåterkoppling
Slutsats i fallet
Patienten uppfyller alla tre Rotterdam-kriterierna, vilket gör PCOS med infertilitet till den sannolika diagnosen.
- Uppfyllda kriterier
- Oligo-/anovulation (fyra månaders amenorré), klinisk hyperandrogenism (hirsutism) och biokemisk (förhöjt testosteron), samt PCO-morfologi på ultraljud.
- Behandlingsplan
- Livsstilsintervention med viktnedgång, metformin, ovulationsinduktion med letrozol och monitorering med ultraljud. Vid utebliven effekt remiss till IVF.