Termin 4 · Patobiologi 1 · PBL Fall 5
Sexuellt överförbara sjukdomar
Patogenes, diagnostik och behandling av STI, och vägen från virusinfektion till cancer
01 · Fallet
Patientfallet
Fallet följer en patient över 25 år och knyter ihop en akut STI med en sen, malign komplikation. Tidslinjen är poängen: infektionen och cancern ligger decennier isär.
- 20 år
- Flera korta sexuella relationer.
- 22 år
- Sveda vid miktion och flytningar.
- Behandling
- Tetracyklin tar bort symtomen, utom återkommande blåsor.
- Åren efter
- Blåsorna kommer tillbaka i skov.
- 30 år
- Rutincellprov visar dysplastiska celler i cervix.
- 45 år
- Cervixcancer.
Central fråga: samma patient bär på minst tre olika agens. Vilken orsakade flytningarna, vilken de återkommande blåsorna, och vilken ledde fram till cancern?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Para ihop agens och symtom: klamydia (flytning/sveda), HSV (återkommande blåsor), HPV (dysplasi → cancer).
- De tre anmälningspliktiga bakteriella STI och vad anmälan plus kontaktspårning syftar till.
- Klamydians elementar- och retikularkropp samt varför så många fall är asymtomatiska.
- Gonorréns resistensutveckling och varför förstahandsvalet i dag är ceftriaxon.
- Syfilisens tre stadier och vilka prover (direkt vs serologi) som används när.
- HPV:s E6/E7-onkogenes (p53 och pRb) och hur vaccination plus screening bryter förloppet.
Läs gärna tentamenssammanfattningen varje vecka under kursen.
03 · Värdförsvar
Det vaginala försvaret
Slidans normalflora är första försvarslinjen mot STI. Hos fertila kvinnor dominerar laktobaciller, som bryter ned glykogen i epitelet till mjölksyra. Det håller pH lågt och försvårar för patogener att etablera sig.
- 1Laktobaciller dominerar floran hos fertila kvinnor.
- 2Glykogen bryts ned till mjölksyra.
- 3Vaginalt pH hålls lågt (4,0–4,5).
- 4Den sura miljön hämmar patogener.
04 · Epidemiologi
Anmälningspliktiga STI
Tre bakteriella STI är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Klamydia är vanligast i Sverige, gonorré har ökande resistensproblem och syfilis ökar i incidens.
Klamydia
Vanligaste STI i Sverige.
Gonorré
Ökande resistensproblem.
Syfilis
Ökande incidens.
- Syfte
- Epidemiologisk övervakning och kontaktspårning.
- Ansvar
- Behandlande läkare anmäler till Folkhälsomyndigheten.
- Sekretess
- Kodad anmälan som skyddar patientens integritet.
- Kontaktspårning
- Partners identifieras, testas och behandlas.
05 · Bakterie
Chlamydia trachomatis
En obligat intracellulär bakterie med en tvådelad livscykel. Den infektiösa elementarkroppen (EB) är extracellulär och tas upp av värdcellen, där den omvandlas till den replikerande retikularkroppen (RB). Hela cykeln tar 48–72 timmar. Eftersom den kräver levande celler odlas den inte rutinmässigt.
| Egenskap | Klamydia |
|---|---|
| Prevalens | Vanligaste STI i Sverige |
| Vanligast i åldern | 15–24 år |
| Asymtomatiska | Cirka 50 % av fallen |
| Inkubationstid | 1–3 veckor |
| Smittsamhet | Hög, kan smitta vid en exponering |
Komplikationer
Kvinnor
- PID (Pelvic Inflammatory Disease)
- Salpingit (äggledarinflammation)
- Tubar infertilitet
- Ökad risk för ektopisk graviditet
- Kronisk bäckensmärta
Män
- Uretrit (urinrörsinflammation)
- Epididymit (bitestikelinflammation)
- Prostatit
- Reaktiv artrit (Reiters syndrom)
- Infertilitet (sällan)
Diagnostik & behandling
Diagnostik
- PCR på förstaportionsurin (helst första morgonurinen)
- Vaginal eller cervikal provtagning
- Uretral provtagning hos män
- Hög sensitivitet och specificitet
Behandling
- Förstahandsval: doxycyklin 100 mg x2 i 7 dagar
- Alternativ: azitromycin 1 g engångsdos
- Partnerbehandling obligatorisk
- Kontrollprov inte rutinmässigt
06 · Bakterie
Neisseria gonorrhoeae
Gramnegativ diplokock med typ IV-pili för adherens och LOS (lipooligosackarid) som endotoxin. Genom antigenvariation undviker den immunförsvaret, vilket också gör att genomgången infektion inte ger skyddande immunitet. Odlas på chokladagar i CO₂-rik atmosfär.
| Egenskap | Beskrivning |
|---|---|
| Morfologi | Gramnegativ diplokock |
| Adherens | Typ IV-pili |
| Endotoxin | LOS (lipooligosackarid) |
| Immunflykt | Antigenvariation |
| Odling | Chokladagar, CO₂-atmosfär |
Kliniska manifestationer
- Män
- Uretrit med purulent flytning och dysuri.
- Kvinnor
- Ofta asymtomatisk (50–80 %).
- Extragenitalt
- Faryngeal och rektal infektion.
- Komplikationer
- PID, epididymit, disseminerad infektion med artrit.
- Neonatalt
- Konjunktivit (ophthalmia neonatorum).
Behandling
- Förstahandsval: ceftriaxon 500 mg intramuskulärt
- Alternativ: spektinomycin vid allergi
- Behandla samtidigt för klamydia vid samtidig infektion
- Resistenstestning obligatorisk; kontrollprov vid resistens
07 · Bakterie
Treponema pallidum (syfilis)
En spiroket med ett stadieindelat förlopp. Obehandlad progredierar infektionen från en lokal sårlesion till systemisk sjukdom och slutligen irreversibel organskada. Mellan stadierna finns symtomfria latensperioder.
| Stadium | Tid | Bild |
|---|---|---|
| Primär | 3–4 v efter smitta | Smärtfri, indurerad chanker; läker spontant; mycket smittsam |
| Sekundär | 6–12 v efter primär | Makulopapulöst utslag (handflator/fotsulor), feber, lymfadenopati, condylomata lata |
| Tertiär | 3–30 år senare | Neurosyfilis (tabes dorsalis, demens), aortit/aneurysm, gummata; ej smittsam |
Diagnostik
Direktpåvisning
- Mörkfältsmikroskopi
- PCR från lesion
- Används vid primär syfilis
- Hög specificitet
Serologi
- Icke-treponemala: RPR, VDRL
- Treponemala: TPPA, FTA-ABS
- Screening plus konfirmation
- Kvantitativa titrar för uppföljning
08 · Virus
Herpes simplex (HSV)
Patientens återkommande blåsor är genital herpes. HSV etablerar livslång latens i sensoriska ganglier och reaktiveras i skov, det förklarar varför antibiotika (tetracyklin) tog bort de bakteriella symtomen men inte blåsorna.
| Egenskap | HSV-1 | HSV-2 |
|---|---|---|
| Klassisk lokalisation | Oral herpes (munsår) | Genital herpes |
| Genital andel | Ökande andel genitala fall | Klassisk genital orsak |
| Återfall | Mindre frekventa | Frekventa, individuell variation |
| Primärinfektion | Ofta mildare | Ofta svårare |
Båda typerna kan utsöndras asymtomatiskt och smitta utan synliga blåsor. HSV-2 kan överföras till barnet vid förlossning (neonatal herpes).
Latens & reaktivering
- 1Primärinfektion vid första exponeringen.
- 2Retrograd axonal transport till sensoriskt ganglion.
- 3Latens, viruset vilar i neuronet.
- 4Reaktivering vid stress, feber eller immunsuppression.
Behandling
Skovbehandling
- Aciklovir 400 mg x3 i 5 dagar
- Valaciklovir 500 mg x2 i 5 dagar
- Famciklovir 250 mg x3 i 5 dagar
- Bäst effekt om den påbörjas inom 72 h
Suppressiv behandling
- Vid fler än 6 skov per år
- Aciklovir 400 mg x2 dagligen
- Valaciklovir 500 mg x1 dagligen
- Minskar skovfrekvensen med 70–80 %
09 · Onkogent virus
HPV & cervixcancer
HPV är fallets röda tråd: vägen från infektion till dysplasi och slutligen cervixcancer. Typerna delas in efter cancerrisk. Lågrisktyper ger vårtor, högrisktyper kan integreras i värdgenomet och driva malign transformation.
| Egenskap | Lågrisk-HPV | Högrisk-HPV |
|---|---|---|
| Viktigaste typer | HPV 6, 11 | HPV 16, 18 |
| Lesion | Kondylom, papillom | Dysplasi, neoplasi |
| Cancerrisk | Låg, ofta spontanläkning | 70 % av cervixcancer |
| Förlopp | Vanligen godartat | Dysplasi → CIN → cancer |
| Tid till cancer | — | 10–20 år från infektion |
Onkogenes: E6 och E7
Två virala onkoproteiner slår ut värdcellens två viktigaste bromsar mot cancer:
E6 → inaktiverar p53
Apoptosen hämmas, skadade celler överlever.
E7 → inaktiverar pRb
Cellcykeln släpps fri, celldelningen blir okontrollerad.
Vaccination
- Gardasil 9
- Skyddar mot HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.
- Tidpunkt
- Helst före sexualdebut (cirka 9–26 år).
- Schema
- 2 doser (9–14 år), 3 doser (≥ 15 år).
- Effektivitet
- Över 90 % mot de typer vaccinet riktar sig mot.
- Korsskydd
- Visst skydd även mot besläktade typer.
Screening i Sverige
- Metod
- Cellprov från cervix (cytologi).
- Åldersspann
- 23–64 år.
- Intervall
- Vart 3:e år (23–49), vart 5:e år (50–64).
- HPV-test
- Primärscreening från 30 års ålder.
- Uppföljning
- Kolposkopi vid avvikande fynd.
10 · Differentialdiagnoser
Övriga patogener
Flytningar och klåda har fler orsaker än de anmälningspliktiga STI. Flytningens karaktär och vaginalt pH styr vidare utredning.
Candida albicans
Jästsvamp, del av normalfloran
- Riskfaktorer
- Graviditet, diabetes, antibiotika
- Symtom
- Klåda, vit grynig (ostliknande) flytning
- Diagnostik
- KOH-preparat, odling
- Behandling
- Flukonazol 150 mg engångsdos; recidiv vanligt
Trichomonas vaginalis
Anaerob flagellat (parasit)
- Morfologi
- Päronformad med flageller
- Symtom
- Grön, illaluktande flytning; förhöjt pH (> 4,5)
- Diagnostik
- Direktmikroskopi av färskt prov
- Behandling
- Metronidazol 500 mg x2 i 7 dagar
Gardnerella vaginalis
Bakteriell vaginos, ej en STI
- Mekanism
- Rubbad laktobacillflora
- Symtom
- Fisklukt, tunn grå flytning
- Diagnostik
- Amsel-kriterier, clue cells
- Behandling
- Metronidazol eller klindamycin; ökar risk för andra STI
Mycoplasma genitalium
Saknar cellvägg
- Patogenes
- Adhererar till epitelceller
- Symtom
- Uretrit, cervicit, PID
- Diagnostik
- PCR
- Behandling
- Azitromycin eller moxifloxacin; ökande resistens
11 · Diagnostik
Diagnostiska principer
Valet av prov följer agens: nukleinsyrapåvisning för intracellulära bakterier, direktpåvisning från lesioner och serologi för systemiska infektioner.
Urinprov (PCR)
Klamydia och gonorré.
Svabb från lesion
Direktpåvisning, t.ex. herpes och syfilis.
Serologi
Syfilis, herpes och HIV.
12 · Fallåterkoppling
Slutsats i fallet
Fallet binder ihop tre agens hos samma patient och visar varför STI är svåra att kontrollera: många är asymtomatiska, och de allvarligaste följderna kommer sent.
- Flytning + sveda (22 år)
- Bakteriell STI som svarade på tetracyklin, talar för klamydia.
- Återkommande blåsor
- Genital herpes (HSV), latens i ganglier, reaktiveras i skov, opåverkad av antibiotika.
- Dysplasi → cancer
- Högrisk-HPV via E6/E7-onkogenes, förloppet tar 10–20 år.
13 · Resurser