Termin 4 · Patobiologi 1 · PBL Fall 4
Mag och tarm
Gastrointestinala infektioner och resediarré
01 · Fallet
Patientfallet
Patient som rest hem efter sex månader i Indien söker för svår buksmärta och diarré som började för två dagar sedan. Sedan dess har kräkningar och feber 38,5 °C tillkommit. Under resan hade hen återkommande lösa avföringar, och den misstänkta utlösande måltiden var en kycklingcurry två dagar innan symtomen kom.
Anamnes i korthet
- Reseanamnes
- 6 månader i Indien, lösa avföringar under resan
- Aktuella symtom
- Svår buksmärta, diarré, kräkningar
- Feber
- 38,5 °C
- Debut
- För 2 dagar sedan
- Misstänkt källa
- Kycklingcurry 2 dagar tidigare
Central fråga: vilka tarmpatogener kan ge den här bilden, hur skiljer man dem åt på diarréns karaktär och förlopp, och när behövs antibiotika?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- De fyra diarrétyperna (sekretorisk, osmotisk, exsudativ, malabsorptiv) och hur de skiljer sig under fasta
- Skillnaden mellan toxinmedierad och invasiv mekanism, och vad det betyder kliniskt
- E. coli-varianterna ETEC, EHEC, EPEC med sina toxiner och sjukdomsbilder
- Att EHEC kan ge HUS och att antibiotika kan öka toxinproduktionen
- Protozoernas cysta–trofozoit-cykel och varför cystan är den smittsamma formen
- När antibiotika är indikerat och varför vätskeersättning är grundbehandling
03 · Mekanismer
Diarrétyper
Mekanismen bakom diarrén styr både utseende och utredning. Ett enkelt test är om diarrén fortsätter under fasta: sekretorisk gör det, osmotisk inte.
| Typ | Mekanism | Karakteristika |
|---|---|---|
| Sekretorisk | Ökad sekretion av elektrolyter och vatten | Isotonisk, stor volym (>1 L/dag), fortsätter under fasta |
| Osmotisk | Malabsorption av osmotiskt aktiva ämnen | Upphör under fasta, förhöjt osmotic gap (>125 mOsm/kg) |
| Exsudativ (dysenteri) | Inflammatorisk skada på tarmväggen | Blod, slem och neutrofiler, liten volym, smärtsam |
| Malabsorptiv | Nedsatt näringsupptag | Fettrik, illaluktande avföring, viktnedgång |
- Sekretorisk
- Kolera och ETEC (LT/ST-toxiner).
- Osmotisk
- Laktasbrist och Giardia.
- Exsudativ
- Shigella, EHEC och Entamoeba.
- Malabsorptiv
- Giardia, som även stör upptaget av fettlösliga vitaminer.
04 · E. coli
E. coli-varianter
Samma art ger helt olika sjukdomar beroende på virulensfaktorer. De tre viktigaste för det här fallet är ETEC, EHEC och EPEC.
ETEC: enterotoxigen E. coli
Vanligaste orsaken till resediarré (turista). Producerar LT (värmelabilt) och ST (värmestabilt) toxin som ger sekretorisk, vattnig diarré och kräkningar. Förloppet är självläkande på 2–4 dagar. Preventionsregeln: koka det, skala det eller låt bli.
EHEC: enterohemorragisk E. coli
Producerar verotoxin (Shiga-liknande toxin); serotyp O157:H7 är vanligast. Ger blodiga diarréer och smittar via opastöriserad mjölk och kött. Fruktade komplikationen är HUS (hemolytiskt uremiskt syndrom). Antibiotika kan öka toxinproduktionen och bör undvikas.
EPEC: enteropatogen E. coli
Fäster intimt vid tarmepitelet och förstör mikrovilli (attaching-and-effacing). Drabbar framför allt spädbarn och ger långdragen, ibland kronisk diarré. Diagnosen ställs på specifika serotyper.
05 · Bakterier
Viktiga bakteriella patogener
Fyra patogener att kunna skilja på: två invasiva som ger dysenteri (Shigella, Campylobacter), en med både gastroenterit och systemisk sjukdom (Salmonella), och en rent toxinmedierad (Vibrio cholerae).
Shigella
Gramnegativ och icke-motil. Invaderar kolonepitelet och ger bakteriell dysenteri med blodiga, slemmiga diarréer. Infektionsdosen är mycket låg (10–100 bakterier). Förloppet är självläkande på 5–7 dagar; antibiotika kan förkorta sjukdomen.
Campylobacter jejuni
Spiralformad och mikroaerofil, växer vid 42 °C och kräver speciella odlingsförhållanden. Smittar via kyckling och opastöriserad mjölk och ger hög feber och svår buksmärta. Självläkande på cirka 5 dagar. Sällsynt men viktig komplikation: Guillain-Barrés syndrom.
Salmonella
Delas i tyfoidal (S. typhi) och icke-tyfoidal. Smittar via ägg, kyckling och reptiler. Icke-tyfoidal ger gastroenterit med feber, men kan invadera och ge sepsis; förloppet är 4–7 dagar och ett bärartillstånd kan kvarstå i månader. Antibiotika ges sällan vid icke-tyfoidal sjukdom eftersom det kan förlänga utsöndringen.
Vibrio cholerae
Koleratoxinet aktiverar adenylatcyklas och ger den klassiska sekretoriska risvattendiarrén, upp till 20 L per dygn. Smittar via fekalt kontaminerat vatten och orsakar stora utbrott i låginkomstländer. Vätskeersättning är den avgörande behandlingen.
06 · Parasiter
Parasiter
Två protozoer dominerar bland reseparasiterna. Giardia är icke-invasiv och ger malabsorption; Entamoeba är invasiv och ger dysenteri med risk för leverabscess.
| Giardia lamblia | Entamoeba histolytica | |
|---|---|---|
| Lokalisation | Duodenum och jejunum | Colon (primärt) |
| Mekanism | Icke-invasiv, adhererar till tarmväggen | Invasiv, förstör tarmväggen |
| Sjukdomsbild | Kronisk diarré, uppblåsthet, malabsorption | Amöbadysenteri med blodiga diarréer |
| Komplikation | Brist på fettlösliga vitaminer (A, D, E, K) | Leverabscess, perforation |
| Diagnostik | Cystor i feces, trofozoiter i duodenum | Erytrocytfagocytos (karakteristiskt) |
| Behandling | Metronidazol, tinidazol | Metronidazol + paromomycin |
Protozoernas livscykel
- 1Cysta (smittsam form), miljöresistent, överlever veckor, sprids fekalt-oralt, mogna cystor har 4 kärnor
- 2Excystering, sker i tunntarmen vid lågt pH och gallsalter, trofozoiter frisätts
- 3Trofozoit (aktiv form), motil, vegetativ form som delar sig genom binär fission och orsakar symtomen
- 4Encystering, sker i tjocktarmen, cystvägg bildas och cystor utsöndras med feces
07 · Virus & svamp
Virus och svamp
Calicivirus (norovirus)
Familjen Caliciviridae, enkelsträngat RNA. Smittar fekalt-oralt och via aerosoler och orsakar vinterkräksjuka med akuta kräkningar och diarré i 24–48 timmar. Vanligt på kryssningsfartyg och vårdhem.
Rotavirus
Familjen Reoviridae, segmenterat dubbelsträngat RNA. Drabbar främst barn under 5 år med allvarlig gastroenterit och risk för dehydrering, främst vinter och vår. Vaccin finns (RotaTeq, Rotarix, oralt).
Candida albicans
Jästsvamp som ingår i normalfloran i mun, tarm och vagina. Vid antibiotikabehandling eller immunsuppression kan den ge opportunistisk infektion, i mag-tarmkanalen som candidos och esofagit. Diagnos med KOH-preparat och odling; behandlas med flukonazol eller nystatin.
Clostridioides difficile
Anaerob, sporbildande bakterie som producerar toxin A (enterotoxin) och toxin B (cytotoxin). Ger antibiotikaassocierad diarré och pseudomembranös kolit; återfall är vanligt och svåra fall kan ge toxisk megakolon. Behandlas med vankomycin eller fidaxomicin.
08 · Behandling
Behandling och hantering
De flesta tarminfektioner är självläkande. Grunden är vätskeersättning; antibiotika är förbehållet bestämda indikationer och kan vara direkt skadligt vid EHEC och viral gastroenterit.
Vätskeersättning
- ORS (oral rehydration solution)
- Glukos + NaCl + KCl + citrat.
- Hemgjord lösning
- 1 tsk salt + 2 msk socker per liter vatten.
- IV-vätska
- Vid svår dehydrering eller ihållande kräkningar.
- Elektrolyter
- Kontrollera Na⁺, K⁺ och Cl⁻ vid svår diarré.
Antibiotika: när?
| Läge | Exempel |
|---|---|
| Indicerat | Shigella, Salmonella typhi, parasiter |
| Försiktighet | EHEC, kan öka toxinproduktionen |
| Sällan nödvändigt | Campylobacter, icke-tyfoidal Salmonella |
| Kontraindicerat | Viral gastroenterit |
Supportiv vård är huvudbehandling för de flesta fall och majoriteten läker spontant. Resistenstestning görs sällan rutinmässigt.
09 · Fallåterkoppling
Slutsats i fallet
Patientens reseanamnes, vattniga diarré och självbegränsade förlopp pekar mot ETEC som vanligaste orsak till resediarré. Det avgörande är att skilja den ofarliga vattniga diarrén från de blodiga formerna.
10 · Resurser