🧠
PBL Fall 16: Neuropatologi
CNS patologi, stroke, tumörer och degenerativa sjukdomar
💡 Studietips
Läs både PBL-materialet och tentamenssammanfattningarna för bästa förståelse. PBL-fallen ger djupare kontext medan sammanfattningarna fokuserar på tentamensrelevant material.
🏥 Kliniskt fall
Akut stroke med fokal neurologisk bortfallssymptomatik
Patient: 72 år gammal med hypertension och förmaksflimmer. Vaknade med plötsligt insättande svaghet i höger arm och ben.
Aktuellt: Familjen upptäckte att patienten hade svårt att tala och ansiktet hängde på höger sida. Inga tidigare liknande episoder.
Neurologisk undersökning:
- Medvetandegrad: Alert men konfunderad
- Afasi: Uttrycksafasi (Broca-typ)
- Ansiktsparalys: Höger central facialispares
- Hemiplegia: Högersidig spastisk hemipares
- Reflex: Hyperreflexia höger, positiv Babinski
CT hjärna:
- Hypodens area i vänster ACM-territorium
- Ingen säker blödning
- Måttliga vita substans-förändringar
Diagnos: Akut ischemisk strokei vänster arteria cerebri media-territorium
🎯 Studiemål
🧠
CNS patologi
- Stroke och kärlsjukdomar
- CNS tumörer
- Degenerativa sjukdomar
- Inflammatoriska sjukdomar
- Traumatiska skador
- Infektioner
🔬
Patofysiologi
- Cerebralt blodflöde
- Blod-hjärnbarriären
- Intrakraniellt tryck
- CSF-cirkulation
- Neuronal död
- Gliosis och ärrbildning
🧠 CNS grundläggande anatomi
🗺️ Cerebrala kärlterriotorier
ACA-territorium
- Frontallob medialt
- Ben/fot-område
- Supplementar motorisk area
ACM-territorium
- Laterala frontallob
- Temporallob
- Arm/ansikte-område
- Språkområden
PCA-territorium
- Occipitallob
- Mediala temporallob
- Visuell cortex
- Thalamus
🔄 CSF-cirkulation
Plexus choroideus
CSF-produktion
~500ml/dag
→
Ventriklarna
Laterala → III → IV
→
Subarachnoidalrum
Circulation runt CNS
→
Reabsorption
Arachnoidvilli
🛡️ Blod-hjärnbarriären
Struktur: Tight junctions mellan endotelceller
Funktion: Selektiv permeabilitet, skyddar CNS
Undantag: Hypofys, pineal body, area postrema
Patologi: Ökning vid inflammation, tumörer
🩸 Stroke - cerebrovaskulär sjukdom
🔴 Ischemisk stroke (85%)
Orsaker:
- • Trombos (ateroskleros)
- • Emboli (förmaksflimmer)
- • Hemodynamisk
- • Small vessel disease
Patogenes: Energisvikt → jonpumpsvikt → celldöd
Morfologi: Infarktnekros, gliosis, cystic degeneration
🔵 Hemorragisk stroke (15%)
Intracerebral blödning:
- • Hypertension (basala ganglier)
- • Amyloid angiopati (lobär)
- • AVM, aneurysm
Subarachnoidalblödning: Aneurysm, AVM
Patogenes: Massmeffekt + toxiska blodprodukter
⏰ Ischemisk kaskad
Ischemi
↓ Blodflöde
↓ O₂ & glukos
→
Energisvikt
ATP-depletion
Na/K-pump failure
→
Depolarisation
Ca²⁺ influx
Glutamat release
→
Celldöd
Excitotoxicitet
Apoptos/nekros
🎯 Penumbra
Vävnad runt infarktkärnan som kan räddas med snabb reperfusion
Blodflöde: 10-25 ml/100g/min
⚠️ TIA
Transitorisk ischemisk attack
Symtom <24h, inga kvarstående skador
🚑 Akutbehandling
Trombolys inom 4,5h
Trombektomi inom 6-24h
🏗️ CNS tumörer
🧠 Primära CNS tumörer
Gliom (70%):
- • Astrocytom (GBM grad IV)
- • Oligodendrogliom
- • Ependymom
Meningiom (20%): Benign, från meninges
Hypofystumörer: Adenom, kraniofaryngiom
Barn: Medulloepitheliom, pilocytisk astrocytom
🎯 Sekundära CNS tumörer
Vanligaste primärer:
- • Lungcancer (50%)
- • Bröstcancer
- • Melanom
- • Njurcancer
- • Kolorektal cancer
Lokalisation: Gråvita-substans-gränsen
Morfologi: Multipla, välbegränsade, ödem
⭐ Glioblastoma multiforme (GBM)
WHO grad IV: Högst maligna primära CNS-tumören
Morfologi: Nekros, mikrovaskulär proliferation, pleomorfism
Genetik: IDH-wildtype, MGMT-promotor-hypermethylering
Prognos: Median överlevnad 12-15 månader
Behandling: Kirurgi + strålning + Temozolomid
🧠 Intrakraniellt tryck (ICP)
Monro-Kellie doktrin: Hjärna + blod + CSF = konstant volym
Orsaker till ↑ ICP: Tumör, ödem, blödning, hydrocephalus
Kompensation: ↓ CSF, ↓ blodvolym
Dekompensation: Herniation, död
⚠️ Herniationssyndrom
Uncal herniation: CN III-kompression
Central herniation: Diencefalon genom tentoriumet
Tonsillar herniation: Cerebellum genom foramen magnum
🔄 Degenerativa sjukdomar
🧠 Alzheimers sjukdom
Neuropatologi:
- • Senila plack (Aβ-amyloid)
- • Neurofibrillärt tofs (tau-protein)
- • Neuronal förlust
Fördelning: Temporal → parietal → frontal
Klinik: Progressiv demens, minnesförlust
Risk: Ålder, ApoE4, genetik
⚡ Parkinsons sjukdom
Neuropatologi:
- • Substania nigra neuronal förlust
- • Lewy bodies (α-synuklein)
- • Dopaminbrist
Klinik: Bradykines, tremor, rigiditet, instabilitet
Behandling: L-DOPA, dopaminagonister
🔬 Huntingtons sjukdom
Genetik: Autosomal dominant, CAG-repeat expansion
Neuropatologi: Striatal atrofi (caudate, putamen)
Klinik: Chorea, demens, psykiatriska symtom
⚡ ALS
Patologi: Motorneuron-degeneration (övre + nedre)
Klinik: Progressiv muskelsvaghet, fasciculations
Prognos: Dödligt, 2-5 år från debut
🔄 Proteinaggregation
Gemensamt för många degenerativa sjukdomar:
| Sjukdom | Protein | Struktur |
|---|---|---|
| Alzheimer | Aβ-amyloid, tau | Plack, tofs |
| Parkinson | α-synuklein | Lewy bodies |
| Huntington | Huntingtin | Intranukleära inklusioner |
| ALS | TDP-43, SOD1 | Cytoplasmatiska inklusioner |
🔥 Inflammatoriska CNS sjukdomar
⚪ Multipel skleros (MS)
Patogenes: Autoimmun demyelinisering
Morfologi: Demyeliniserande plack i vita substansen
Fördelning: Periventrikulärt, corpus callosum, ryggmärg
Klinik: Attacker + remissioner, progressiv förlopp
CSF: Oligoklonala band, förhöjt IgG-index
🦠 CNS infektioner
Meningit:
- • Bakteriell: Pneumokocker, Meningokocker
- • Viral: Enterorvirus, HSV
- • Fungal: Cryptococcus
Encefalit: HSV, CMV, HIV, prioner
Abscess: Bakteriell, ofta sekundärt till annat fokus
🧪 CSF-analys
| Parameter | Normalt | Bakteriell meningit | Viral meningit |
|---|---|---|---|
| Celler | <5 /μL | >1000, neutrofiler | 10-1000, lymfocyter |
| Protein | 0,15-0,45 g/L | >1,0 g/L | 0,5-1,0 g/L |
| Glukos | 2,2-3,9 mmol/L | <2,2 mmol/L | Normal |
🤕 Traumatiska hjärnskador
💥 Primär skada
Commotio: Mild hjärnskada utan strukturell skada
Contusio: Hjärnkontusion med blödning/nekros
DAI: Diffus axonal skada vid accelerations-/decelerationstrauma
Penetrerande: Genomgående trauma med främmande föremål
⏰ Sekundär skada
Ödem: Vasogent + cytotoxiskt
↑ ICP: Herniation, cerebralt perfusionstryck ↓
Ischemi: Sekundär hypoxisk skada
Inflammation: Neuroinflammation, gliosis
🩸 Epidural hematom
Artärt blödning mellan skalle och dura
Klassisk "lucid interval"
🧠 Subdural hematom
Venös blödning mellan dura och arachnoidea
Vanligare hos äldre
💊 Behandling
ICP-sänkning, kirurgi vid stor massmeffekt
Osmoterapi, hyperventilation
🎬 Utbildningsvideor
🩸 Stroke patofysiologi
🧠 CNS tumörer
🔄 Alzheimers sjukdom
⚡ Parkinsons sjukdom
⚪ Multipel skleros
🤕 Traumatisk hjärnskada
📝 Sammanfattning
Nyckelkoncept
- Stroke är antingen ischemisk (85%) eller hemorragisk (15%)
- Ischemisk kaskad: energisvikt → jonpumpsvikt → excitotoxicitet → celldöd
- CNS tumörer: primära (gliom, meningiom) eller sekundära (metastaser)
- GBM är den vanligaste och mest maligna primära CNS-tumören
- Degenerativa sjukdomar karakteriseras av proteinaggregation
- MS är autoimmun demyeliniserande sjukdom med oligoklonala band i CSF
- Intrakraniellt tryck regleras av Monro-Kellie doktrin
- Traumatiska hjärnskador har primära och sekundära komponenter
💡 Klinisk pärla: Vid akut stroke, tiden är hjärnceller! "Time is brain" - varje minut försenning av reperfusion kostar ~1.9 miljoner neuroner. Trombolys inom 4,5h och mekanisk trombektomi inom 6-24h kan rädda penumbran.