Termin 4 · Patobiologi 1 · PBL Fall 16
Neuropatologi
CNS-patologi: stroke, tumörer, degenerativa och inflammatoriska sjukdomar
01 · Fallet
Patientfallet
Person, 72 år, med hypertoni och förmaksflimmer. Vaknar med plötslig svaghet i höger arm och ben. Familjen märker att patienten talar otydligt och hänger med höger mungipa. Inga tidigare liknande episoder.
Neurologiskt status
- Medvetande
- Vaken men konfusorisk
- Tal
- Expressiv afasi (Broca-typ)
- Ansikte
- Höger central facialispares
- Motorik
- Högersidig spastisk hemipares
- Reflexer
- Hyperreflexi höger, positiv Babinski
DT hjärna
- Fynd
- Hypodens area i vänster ACM-territorium
- Blödning
- Ingen säker blödning
- Övrigt
- Måttliga vitsubstansförändringar
Diagnos: akut ischemisk stroke i vänster arteria cerebri media-territorium. Den högersidiga svagheten och afasin lokaliserar skadan till vänster hemisfär, språkdominant hos de flesta.
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Skillnaden mellan ischemisk (85 %) och hemorragisk (15 %) stroke, och de vanligaste orsakerna till var och en
- Den ischemiska kaskaden: energisvikt → jonpumpssvikt → excitotoxicitet → celldöd, och vad penumbra är
- De tre cerebrala kärlterritorierna (ACA, ACM, PCA) och vilka bortfall de ger
- CNS-tumörer: primära (gliom, meningiom) vs sekundära metastaser, och varför GBM har dålig prognos
- Monro-Kellie-doktrinen och hur stigande ICP leder till herniation
- Proteinaggregat som signum för degenerativa sjukdomar, och CSF-mönstret vid bakteriell vs viral meningit
03 · Anatomi
CNS-anatomi & barriärer
Var ett bortfall sitter avslöjar vilket kärl som drabbats. De tre stora hjärnartärerna försörjer var sitt territorium:
| Kärl | Försörjer | Typiskt bortfall |
|---|---|---|
| ACA | Frontallob medialt, supplementär motorisk area | Svaghet i ben och fot |
| ACM | Laterala frontal- och temporallob, språkområden | Svaghet i arm och ansikte, afasi |
| PCA | Occipitallob, mediala temporallob, thalamus | Synfältsbortfall (visuell cortex) |
CSF-cirkulation
Plexus choroideus producerar omkring 500 ml CSF per dygn. Vätskan följer en fast väg och reabsorberas till slut i venöst blod:
- 1Plexus choroideus producerar CSF
- 2Genom ventriklarna: laterala → III → IV
- 3Ut i subaraknoidalrummet runt hjärna och ryggmärg
- 4Reabsorberas via araknoidalvilli till venöst blod
Blod-hjärnbarriären
- Struktur
- Tight junctions mellan endotelceller, med stöd av astrocytfötter och pericyter.
- Funktion
- Selektiv permeabilitet som skyddar CNS mot toxiner och patogener.
- Undantag
- Cirkumventrikulära organ utan barriär: hypofys, corpus pineale, area postrema.
- Patologi
- Barriären läcker vid inflammation och tumörer, vilket ger kontrastuppladdning och vasogent ödem.
04 · Cerebrovaskulärt
Stroke
Stroke är antingen ischemisk eller hemorragisk. De skiljer sig i orsak, morfologi och handläggning, och DT skiljer dem akut.
| Ischemisk (85 %) | Hemorragisk (15 %) | |
|---|---|---|
| Orsaker | Trombos (ateroskleros), emboli (förmaksflimmer), hemodynamisk, small vessel disease | Hypertoni (basala ganglier), amyloidangiopati (lobär), AVM, aneurysm |
| Patogenes | Energisvikt → jonpumpssvikt → celldöd | Masseffekt och toxiska blodprodukter |
| Morfologi | Infarktnekros, gliosis, cystisk degeneration | Hematom med omgivande ödem |
Subaraknoidalblödning är en egen entitet, oftast från rupturerat aneurysm eller AVM.
Ischemiska kaskaden
Vid ischemi rasar cellens energiförsörjning, och en kedjereaktion leder till nervcellsdöd:
- 1Ischemi, sänkt blodflöde ger brist på syre och glukos
- 2Energisvikt, ATP töms, Na⁺/K⁺-pumpen sviktar
- 3Depolarisering, Ca²⁺ strömmar in, glutamat frisätts
- 4Celldöd, excitotoxicitet driver nekros och apoptos
Penumbra
Vävnaden runt infarktkärnan som kan räddas med snabb reperfusion.
Blodflöde 10–25 ml/100 g/min
TIA
Transitorisk ischemisk attack med symtom < 24 h, utan kvarstående skada.
Akutbehandling
Trombolys inom 4,5 h. Trombektomi inom 6–24 h.
05 · Onkologi
CNS-tumörer
Tumörer i CNS är antingen primära (uppstår i hjärnvävnaden) eller sekundära metastaser. Hos vuxna är metastaser faktiskt vanligast totalt sett.
Primära tumörer
- Gliom (~70 %): astrocytom (GBM grad IV), oligodendrogliom, ependymom
- Meningiom (~20 %): oftast benignt, utgår från meningerna
- Hypofystumörer: adenom, kraniofaryngiom
- Hos barn: medulloblastom, pilocytiskt astrocytom
Sekundära tumörer (metastaser)
- Vanligaste primärer: lunga (~50 %), bröst, melanom, njure, kolorektal
- Lokalisation: gränsen mellan grå och vit substans
- Morfologi: ofta multipla, välavgränsade, med omgivande ödem
Glioblastom (GBM)
Den vanligaste och mest maligna primära hjärntumören hos vuxna:
- Gradering
- WHO grad IV, högst maligna primära CNS-tumören.
- Morfologi
- Nekros, mikrovaskulär proliferation och uttalad pleomorfism.
- Genetik
- IDH-wildtype; MGMT-promotorhypermetylering förutsäger svar på temozolomid.
- Behandling
- Kirurgi följt av strålning och temozolomid.
- Prognos
- Median överlevnad omkring 12–15 månader.
06 · Tryck
Intrakraniellt tryck & herniation
Skallen är ett slutet rum. När en tumör, blödning eller ödem tar plats måste något annat ge vika, annars stiger trycket tills hjärnan trycks ut ur sitt fack.
Orsaker till höjt ICP
Tumör, ödem, blödning, hydrocephalus.
Förlopp
Kompensation (sänkt CSF och blodvolym) → dekompensation → herniation → död.
Herniationssyndrom
| Typ | Vad som händer |
|---|---|
| Unkal | Mediala temporalloben pressas över tentoriet → kompression av nervus oculomotorius (CN III) |
| Central | Diencefalon pressas nedåt genom tentoriet |
| Tonsillär | Lillhjärnstonsillerna pressas genom foramen magnum → andningscentrum hotas |
07 · Neurodegeneration
Degenerativa sjukdomar
De stora neurodegenerativa sjukdomarna delar en mekanism: ett felveckat protein aggregerar och driver nervcellsdöd. Vilket protein och var det samlas avgör sjukdomsbilden.
| Sjukdom | Protein | Aggregat |
|---|---|---|
| Alzheimer | Aβ-amyloid, tau | Senila plack, neurofibrillära nystan |
| Parkinson | α-synuklein | Lewy bodies |
| Huntington | Huntingtin | Intranukleära inklusioner |
| ALS | TDP-43, SOD1 | Cytoplasmatiska inklusioner |
Alzheimers sjukdom
Senila plack (Aβ-amyloid), neurofibrillära nystan (tau) och neuronförlust.
Sprider sig temporalt → parietalt → frontalt. Ger progressiv demens med tidig minnesförlust.
Riskfaktorer: ålder, ApoE4, ärftlighet.
Parkinsons sjukdom
Neuronförlust i substantia nigra med Lewy bodies (α-synuklein) → dopaminbrist.
Klinik: bradykinesi, vilotremor, rigiditet, posturalt instabilitet.
Behandling: L-DOPA, dopaminagonister.
Huntingtons sjukdom
Autosomalt dominant CAG-repeatexpansion i huntingtin-genen.
Striatal atrofi (nucleus caudatus, putamen). Ger chorea, demens och psykiatriska symtom.
ALS
Degeneration av både övre och nedre motorneuron.
Klinik: progressiv muskelsvaghet och fascikulationer.
Dödligt, oftast 2–5 år från debut.
08 · Inflammation
Inflammatoriska CNS-sjukdomar
Multipel skleros (MS)
Autoimmun demyelinisering med plack i vit substans, typiskt periventrikulärt, i corpus callosum och i ryggmärgen.
Skovvist förlopp med attacker och remissioner som kan övergå i progressiv fas.
CSF: oligoklonala band och förhöjt IgG-index.
CNS-infektioner
- Meningit: bakteriell (pneumokocker, meningokocker), viral (enterovirus, HSV), svamp (Cryptococcus)
- Encefalit: HSV, CMV, HIV, prioner
- Abscess: bakteriell, ofta sekundärt till annat infektionsfokus
CSF vid meningit
CSF-mönstret skiljer bakteriell från viral meningit. Lågt glukos och neutrofili talar starkt för bakteriell genes:
| Parameter | Normalt | Bakteriell | Viral |
|---|---|---|---|
| Celler | < 5 /μL | > 1000, neutrofiler | 10–1000, lymfocyter |
| Protein | 0,15–0,45 g/L | > 1,0 g/L | 0,5–1,0 g/L |
| Glukos | 2,2–3,9 mmol/L | < 2,2 mmol/L | Normalt |
09 · Trauma
Traumatiska hjärnskador
Skadan delas i en primär komponent (själva våldet) och en sekundär (det som tillstöter efteråt). Den sekundära skadan är ofta den man kan påverka kliniskt.
Primär skada
- Commotio: lindrig skada utan strukturellt fynd
- Contusio: hjärnkontusion med blödning och nekros
- DAI: diffus axonal skada vid accelerations- och decelerationsvåld
- Penetrerande: genomgående skada av främmande föremål
Sekundär skada
- Ödem: vasogent och cytotoxiskt
- Höjt ICP: herniation, sänkt cerebralt perfusionstryck
- Ischemi: sekundär hypoxisk skada
- Inflammation: neuroinflammation och gliosis
Intrakraniella blödningar
| Typ | Källa & läge | Notera |
|---|---|---|
| Epiduralt hematom | Artärblödning mellan skalle och dura | Klassiskt fritt intervall (lucid interval) |
| Subduralt hematom | Venblödning mellan dura och araknoidea | Vanligare hos äldre |
Behandling: sänk ICP (osmoterapi, hyperventilation) och operera vid betydande masseffekt.
10 · Resurser