Termin 4 · Patobiologi 1 · PBL Fall 15
Lungorna
KOL, astma, lungfibros och inflammatoriska lungsjukdomar
01 · Fallet
Patientfallet
Man, 68 år, tidigare rökare med 45 års rökhistoria. Slutade röka för fem år sedan efter återkommande luftvägsinfektioner. Söker nu för andfåddhet som gradvis förvärrats vid ansträngning, med daglig hosta och slemproduktion, särskilt på morgonen.
Status
- Inspektion
- Fatformad thorax, förlängd expiration
- Perkussion
- Hypersonor ton bilateralt
- Auskultation
- Nedsatt andningsljud, diffusa ronki bilateralt
- Övrigt
- Cyanos på läppar och fingertoppar
Spirometri
- FEV1
- 1,2 L (45 % av förväntat)
- FVC
- 2,8 L
- FEV1/FVC
- 0,43 < 0,7
- Reversibilitet
- < 200 ml förbättring
Diagnos: KOL GOLD grad 3 (svår) med emfysematösa förändringar. Det kvarstående FEV1/FVC under 0,7 efter bronkdilatation visar att obstruktionen inte är reversibel.
Central fråga: hur skiljer man en irreversibel obstruktion (KOL) från en reversibel (astma), och vad i patogenesen förklarar fynden?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Obstruktivt vs restriktivt mönster på spirometri, och varför FEV1/FVC < 0,7 definierar obstruktion
- Emfysem vs kronisk bronkit, morfologi och konsekvens för gasutbytet
- Astma mot KOL, eosinofil vs neutrofil inflammation och graden av reversibilitet
- GOLD-stadierna efter FEV1 i procent av förväntat
- Lungfibros som restriktiv sjukdom med sänkt compliance och DLCO
- Kedjan kronisk hypoxi → pulmonell hypertension → cor pulmonale
03 · Fysiologi
Normal lungfunktion
Inspiration är aktiv: diafragma sänks och intercostalmusklerna lyfter bröstkorgen, vilket ger ett negativt pleuratryck som drar in luft. I alveolerna sker gasutbytet, O₂ ut i blodet, CO₂ tillbaka till alveolen. Expiration är normalt passiv och drivs av lungvävnadens elastiska recoil.
Spirometri: normalvärden
- FVC
- Forcerad vitalkapacitet. Män ~4–5 L, kvinnor ~3–4 L.
- FEV1
- Forcerad expiratorisk volym på 1 sekund, normalt ~80 % av FVC.
- FEV1/FVC
- Tiffeneau-index. Normalt > 0,7. Sänkt = obstruktion.
Gasutbyte
- Alveolo-kapillärt membran
- Pneumocyt typ I, basalmembran och kapillärendotel, den tunna barriär gaserna diffunderar över.
- Diffusionskapacitet (DLCO)
- Mäter hur väl CO överförs från alveol till blod. Sänks vid emfysem och fibros.
- V/Q-matchning
- Ventilation mot perfusion, idealt ~1. Obalans försämrar syresättningen.
04 · Obstruktivt
KOL: kronisk obstruktiv lungsjukdom
Långvarig exponering för rök och irritanter ger oxidativ stress och en kronisk inflammation som domineras av neutrofiler, makrofager och CD8+ T-celler. Dessa frisätter proteaser, elastas och kollagenas, som bryter ner lungvävnaden. Resultatet är emfysem, kronisk bronkit och en obstruktion som inte går tillbaka.
- 1Rök och irritanter → oxidativ stress
- 2Inflammation med neutrofiler, makrofager, CD8+ T-celler
- 3Proteaser (elastas, kollagenas) bryter ner vävnad
- 4Emfysem, kronisk bronkit, obstruktion
KOL rymmer två komponenter som ofta överlappar men har olika morfologi:
| Egenskap | Emfysem | Kronisk bronkit |
|---|---|---|
| Definition | Destruktion av alveolväggar | Produktiv hosta ≥ 3 mån/år i 2 år i rad |
| Morfologi | Förstorade luftrum, förlorad recoil | Körtel- och bägarcellshyperplasi, slemhinnesvullnad |
| Inflammation | Proteasmedierad nedbrytning | Neutrofil, slemproduktion |
| Konsekvens | ↓ elastisk recoil, ↓ DLCO | Luftvägsobstruktion, slempluggar |
Två emfysemtyper
Centriacinärt
Rökarens emfysem. Drabbar acinus centralt och dominerar i övre loberna.
Panacinärt
Hela acinus, basalt betonat. Klassiskt vid α1-antitrypsinbrist.
GOLD-klassifikation
| Grad | FEV1 (% av förväntat) | Svårighetsgrad |
|---|---|---|
| GOLD 1 | ≥ 80 % | Mild |
| GOLD 2 | 50–79 % | Måttlig |
| GOLD 3 | 30–49 % | Svår |
| GOLD 4 | < 30 % | Mycket svår |
GOLD-graden förutsätter FEV1/FVC < 0,7 efter bronkdilatation. Patienten i fallet hamnar på GOLD 3.
05 · Reversibelt
Astma
Astma drivs av en IgE-medierad Th2-respons mot allergen eller andra triggers. Eosinofiler, mastceller och cytokinerna IL-4, IL-5 och IL-13 ger bronkospasm via kontraktion av glatt muskulatur. Till skillnad från KOL är obstruktionen i grunden reversibel, men upprepade skov leder på sikt till airway remodeling med fibros.
- 1Allergen/trigger → IgE-medierad Th2-respons
- 2Inflammation: eosinofiler, mastceller, IL-4/IL-5/IL-13
- 3Bronkospasm, glatt muskulatur kontraherar
- 4Vid kronicitet: airway remodeling och fibros
| Faktor | Astma | KOL |
|---|---|---|
| Debutålder | Alla åldrar | Oftast > 40 år |
| Reversibilitet | God | Begränsad |
| Rökhistoria | Ej nödvändig | Vanligt |
| Inflammation | Eosinofil | Neutrofil |
Behandling i trappsteg
- Reliever
- SABA (salbutamol, terbutalin) vid akuta symtom.
- Controller
- Inhalationssteroid (ICS) som grundbehandling mot inflammationen.
- Tilläggsbehandling
- LABA, LAMA eller anti-IgE vid otillräcklig kontroll.
- Akut försämring
- Systemiska steroider och syrgas.
06 · Restriktivt
Lungfibros
Vid fibros aktiveras fibroblaster efter upprepad skada och bygger upp kollagen i interstitiet. Lungorna blir stela: compliance och DLCO sjunker, och mönstret blir restriktivt i stället för obstruktivt. Drivande cytokiner är TGF-β och PDGF.
- 1Initial skada, inhalation, infektion eller autoimmunitet
- 2Alveolit med makrofager och lymfocyter
- 3Fibroblastaktivering via TGF-β och PDGF → kollagensyntes
- 4Ärrbildning → ↓ compliance, ↓ DLCO
Pneumokonioser (inhalerat damm)
- Silikos
- Kvartsdamm hos gruv- och stenarbetare.
- Asbestos
- Asbestfibrer. Ökad risk för mesoteliom och lungcancer.
- Beryllios
- Beryllium inom elektronik och kärnkraft.
- Antrakos (coal worker’s lung)
- Koldamm i lungvävnaden.
Idiopatisk lungfibros (IPF)
- Morfologi
- UIP-mönster (usual interstitial pneumonia).
- Klinik
- Progressiv dyspné och torra, knastrande rassel.
- Radiologi
- Honeycombing (honungskakemönster), basalt betonat.
- Prognos
- Median överlevnad 3–5 år.
07 · Granulom
Sarkoidos
Sarkoidos är en granulomatös systemsjukdom av okänd orsak. Den histologiska signaturen är icke-nekrotiserande (icke-kaseösa) epiteloidcellsgranulom. Lungorna drabbas i omkring 90 % av fallen, men även lymfkörtlar, hud och ögon kan engageras.
Röntgenstadier
- IBilateral hilär lymfadenopati
- IIHilär lymfadenopati och lunginfiltrat
- IIILunginfiltrat utan hilär lymfadenopati
- IVFibros
Klinisk bild
- Asymtomatisk hos ungefär hälften
- Löfgrens syndrom (akut form)
- Torrhosta och andfåddhet
- Erythema nodosum
- Uveit
- Hyperkalcemi
Diagnostik
- Förhöjt S-ACE (60–90 %)
- Hyperkalciuri
- Bronkoskopi med BAL
- Transbronkiell biopsi
- Gallium-67-skintigrafi
08 · Hemodynamik
Cor pulmonale
Kronisk lungsjukdom med ihållande hypoxi utlöser hypoxisk pulmonell vasokonstriktion. Det höjer trycket i lungkretsloppet (pulmonell hypertension, mPAP > 20 mmHg), vilket belastar höger kammare tills den sviktar. Cor pulmonale är alltså högerhjärtsvikt orsakad av lungsjukdom.
- 1Lungsjukdom (KOL, fibros) → kronisk hypoxi
- 2Hypoxisk pulmonell vasokonstriktion
- 3Pulmonell hypertension (mPAP > 20 mmHg)
- 4Högerhjärtsvikt, RV-dilatation, ödem
Klinisk bild
- Andfåddhet vid ansträngning
- Perifert ödem
- Halsvenstas
- Hepatomegali
- Ascites
- Cyanos
Behandling
- Behandla grundsjukdomen
- Långtidsoxygen (LTOT)
- Diuretika vid ödem
- Antikoagulation vid indikation
- Pulmonella vasodilatatorer
- Lungtransplantation i utvalda fall
09 · Vätskebalans
Lungödem
Lungödem delas in efter mekanism. Kardiogent ödem beror på förhöjt tryck i lungvenerna, medan icke-kardiogent ödem (ARDS) beror på skadad kapillärbarriär. Skillnaden styr behandlingen.
| Egenskap | Kardiogent | Icke-kardiogent (ARDS) |
|---|---|---|
| Orsak | Vänsterhjärtsvikt, mitralstenos | Sepsis, trauma, aspiration |
| Mekanism | ↑ pulmonellt venöst tryck | Ökad kapillärpermeabilitet |
| Fördelning | Bilateral, basalt betonat | Bilateral, diffus |
| Behandling | Diuretika, inotropi | Lågt tidalvolym, PEEP |
10 · Resurser