💓
PBL Fall 13: Hjärta 2 Arytmier
Hjärtrytmrubbningar, arytmier och elektrisk ledning i hjärtat
💡 Studietips
Läs både PBL-materialet och tentamenssammanfattningarna för bästa förståelse. PBL-fallen ger djupare kontext medan sammanfattningarna fokuserar på tentamensrelevant material.
🏥 Kliniskt fall
Förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens
Patient: Tidigare frisk person söker vårdcentral för trötthet. Har tidigare idrottat men haft svårt sedan förkylning för några veckor sedan.
Symtom: Blir anfådd redan vid korta promenader. Sömnen har varit dålig senaste tiden. Sover bättre med huvudet högt.
Undersökning:
- Puls: Oregelbunden, ca 110 slag/min
- Blodtryck: 140/85 mmHg
- Auskultation: Oregelbundna hjärtljud, inga blåsljud
- Lungor: Lätta krepiterande rassel basalt bilateralt
EKG-fynd:
- Saknar P-vågor
- Oregelbundna RR-intervall
- Kammarfrekvens ~110 slag/min
- QRS-komplex normala
Diagnos: Förmaksflimmer med måttligt förhöjd kammarfrekvens
🎯 Studiemål
⚡
Hjärtats elektriska system
- Sinusknutan och impulsbildning
- AV-knutan och överledning
- His-Purkinjé systemet
- Refraktärperioder
- EKG-tolkning
💓
Arytmier och patofysiologi
- Förmaksflimmer
- Supraventrikulära arytmier
- Ventrikulära arytmier
- Bradyarytmier
- Hemodynamiska effekter
⚡ Hjärtats elektriska ledningssystem
🔑 Normalt ledningssystem
Sinusknutan (SA)
Hjärtats pacemaker
60-100 slag/min
→
Förmaksmuskeln
P-våg på EKG
→
AV-knutan
Fördröjning
PQ-intervall
→
His-Purkinjé
Kammaraktivering
QRS-komplex
📍 Anatomiska strukturer
Sinusknutan: Höger förmak, mynning av övre hålvenen
AV-knutan: Septum mellan för- och kammare
His-bunten: Genomtränger fibrokarotten
Grenblock: Höger och vänster grenblock + fascikel
⚡ Aktionspotential
Fas 0: Snabb depolarisation (Na⁺ influx)
Fas 1: Initial repolarisation
Fas 2: Platå (Ca²⁺ influx)
Fas 3: Repolarisation (K⁺ efflux)
Fas 4: Diastolisk potential
📈 EKG-grundläggande tolkning
📊 Normala värden
| Parameter | Normala värden | Betydelse |
|---|---|---|
| PQ-intervall | 120-200 ms | AV-ledning |
| QRS-bredd | <120 ms | Intraventrikulär ledning |
| QT-intervall | Korrigerat <450 ms | Total ventrikulär depol/repol |
| Hjärtfrekvens | 60-100 slag/min | Sinusrytm |
⬆️ P-våg
Förmaksaktivering
Normalt: upprät i avl. II, <2,5 mm hög
📊 QRS-komplex
Kammaraktivering
Q: första negativa, R: första positiva, S: negativa efter R
🔄 T-våg
Kammarrepolarisation
Normalt: upprät i avl. I, II, V3-V6
💓 Förmaksflimmer
🔬 Patofysiologi
Orsak: Multipla reentry-kretsar i förmaken
Förmaksfrekvens: 350-600 slag/min (kaotisk)
AV-ledning: Oregelbunden, begränsas av AV-knutans refraktärperiod
Kammarfrekvens: Varierar 80-180 slag/min (utan behandling)
⚠️ Hemodynamiska effekter
- Förlust av förmakskontraktion ("atrial kick")
- Minskad diastolisk fyllning
- Reducerad minutvolym (~20-25%)
- Risk för hjärtsvikt
- Ökad syreförbrukning
🩸 Tromboembolisk risk
- Blodstagnation i förmaken
- Bildning av förmakstromb
- Risk för systemisk emboli
- Stroke-risk (5x förhöjd)
- Behov av antikoagulation
📋 CHA₂DS₂-VASc skala
Risk-stratifiering för stroke vid förmaksflimmer:
| Riskfaktor | Poäng |
|---|---|
| CHF (hjärtsvikt) | 1 |
| Hypertension | 1 |
| Age ≥75 år | 2 |
| Diabetes | 1 |
| Stroke tidigare | 2 |
| Vaskulär sjukdom | 1 |
| Age 65-74 år | 1 |
| Sex (kvinna) | 1 |
≥2 poäng: Antikoagulation rekommenderas
🏥 Andra viktiga arytmier
⚡ Supraventrikulära
AVNRT: AV-nodal reentry takykardi
Plötslig debut/slut, 150-250 slag/min
AVRT: AV reentry takykardi
Extra ledningsbana (WPW-syndrom)
Förmaksfladder: Regelbunden, "sågtand"-mönster
300 slag/min i förmak, vanligt 2:1 AV-block
💥 Ventrikulära
VES: Ventrikulära extrasystol
Breda QRS, kompensatorisk paus
VT: Ventrikulär takykardi
>3 VES i rad, >100 slag/min
VF: Ventrikelflimmer
Livshotande, kräver omedelbar defibrillering
🐌 Bradyarytmier
Sinusbradykardi: <60 slag/min
Ofta fysiologiskt (tränade idrottare)
AV-block grad I: Förlängt PQ >200 ms
AV-block grad II: Periodvis utebliven QRS
AV-block grad III: Total AV-dissociation
🚨 Livshotande arytmier
- Ventrikelflimmer: Vanligaste orsaken till plötslig hjärtdöd
- Ventrikulär takykardi: Kan övergå i VF
- Torsades de pointes: Polymorph VT, ofta QT-förlängning
- Asystoli: Hjärtstillestånd
- Pulsless electrical activity (PEA): EKG-aktivitet utan puls
💊 Behandling av arytmier
🎯 Rytmkontroll
Elkonvertering: Elektiv DC-stöt
Antiarytmika:
- Klass I: Natriumkanalblockerare
- Klass II: Betablockerare
- Klass III: Kaliumkanalblockerare
- Klass IV: Kalciumkanalblockerare
🐌 Frekevenskontroll
Betablockerare: Metoprolol, atenolol
Kalciumblockerare: Verapamil, diltiazem
Digoxin: Särskilt vid hjärtsvikt
Mål: Vilohartfrekvens 60-100 slag/min
🩸 Antikoagulation
Warfarin: INR 2-3
NOAK: Direkt oral antikoagulantia
- Apixaban, rivaroxaban
- Dabigatran, edoxaban
ASA: Endast om antikoagulation kontraindicerat
🔧 Invasiva behandlingar
⚡ Ablation
Indikationer: Recidiverande SVT, vissa VT
Pulmonalvensablation: För förmaksflimmer
AV-knutablation: Vid okontrollerbar kammarfrekvens
Teknik: Radiofrekvens eller kryoablation
🔋 Implanterbara enheter
Pacemaker: Vid symptomatisk bradykardi/AV-block
ICD: Vid hög risk för livshotande arytmi
CRT: Cardiac resynchronization therapy
Loop recorder: Långtidsmonitorering
🎬 Utbildningsvideor
⚡ Hjärtats elektriska system
📈 EKG grundläggande
💓 Förmaksflimmer
⚡ Arytmier översikt
💊 Antiarytmika
📝 Sammanfattning
Nyckelkoncept
- Sinusknutan är hjärtats naturliga pacemaker (60-100 slag/min)
- Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin och ökar stroke-risken 5-faldigt
- EKG visar hjärtats elektriska aktivitet: P-våg (förmak), QRS (kammare), T-våg (repolarisation)
- Arytmier delas in i supraventrikulära och ventrikulära
- Behandling kan vara rytm- eller frekevenskontroll plus antikoagulation
- CHA₂DS₂-VASc används för stroke-riskbedömning vid förmaksflimmer
- Ventrikelflimmer är livshotande och kräver omedelbar defibrillering
- Invasiv behandling inkluderar ablation och implanterbara enheter
💡 Klinisk pärla: Vid förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens bör man först kontrollera frekvensen (betablockerare) innan rytmkonvertering. Detta förhindrar paradox embolisering av förmakstromb och ger tid för antikoagulation att verka.