Termin 4 · Patobiologi 1 · PBL Fall 11
Anemier
Anemityper, diagnostik och behandling
01 · Fallet
Patientfallet
En äldre person vars sambo gick bort för ett år sedan söker för trötthet och kraftlöshet. Statusen visar bleka slemhinnor och en röd tunga. Fötterna domnar lätt och känns bortdomnade redan vid en promenad inomhus.
Status
- Allmäntillstånd
- Utan anmärkning
- Lungor
- Utan anmärkning
- Hjärta
- Takykardi, inga blåsljud
- Buk
- Utan anmärkning
Lab
- Hb
- 90 g/L (lågt)
- Leukocyter
- 6,5 × 10⁹/L
- Trombocyter
- 280 × 10⁹/L
Central fråga: kombinationen anemi, röd glansig tunga och domningar i fötterna pekar mot en bristanemi med neurologiska symtom. Vilken brist ger den bilden, och varför?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Indela anemi efter MCV (mikro-, normo-, makrocytär) och koppla varje grupp till sina vanligaste orsaker
- Skilja järnbrist (mikrocytär, hypokrom) från B12/folatbrist (makrocytär, megaloblastisk)
- Veta att bara B12-brist ger neurologiska symtom (funikulär myelos) och kunna förklara varför
- Känna igen labbmönstret vid hemolys: högt LD, lågt haptoglobin, högt okonjugerat bilirubin, höga retikulocyter
- Förstå patogenesen vid sfärocytos, sicklecellanemi och talassemi
- Tolka ferritin och transferrin vid järnbrist samt MCV/MCH/MCHC
03 · Cellbiologi
Röda blodkroppar
Erytrocyten lever omkring 120 dagar. Den saknar cellkärna och kan därför inte tillverka nya proteiner. Hemoglobin består av en hemgrupp och fyra globinkedjor; järnet i hemgruppen är det som binder syre.
Varför erytrocyten är speciell
- Saknar ER, golgi och mitokondrier, och får all sin energi från glykolys (laktat skickas till levern, Cori-cykeln)
- Na/K-pumpen håller jonbalansen så att cellen inte sväller och brister
- NADH reducerar methemoglobin (Fe³⁺ → Fe²⁺) så att hemoglobinet kan binda syre
- Cellens livslängd avgörs av hur länge enzymerna håller; när de tryter läcker fosfatidylserin ut, Na/K-pumpen slutar fungera och cellen sväller och bryts ner
04 · Grunder
Anemi: definition & parametrar
Anemi är en sänkt syrebärande förmåga i blodet, oftast på grund av för få erytrocyter eller erytrocyter som fungerar dåligt. Diagnosen ställs på blodstatus, och MCV styr vilken typ man misstänker.
| Parameter | Man | Kvinna | Enhet |
|---|---|---|---|
| Hemoglobin (Hb) | 130–170 | 120–150 | g/L |
| Hematokrit (EVF) | 38–48 | 35–44 | % |
| MCV | 82–97 | 81–97 | fL |
| MCH | 28–34 | 28–34 | pg |
Erytrocytindex
- MCV
- Mean Cell Volume – genomsnittlig volym per erytrocyt. Avgör mikro-, normo- eller makrocytär.
- MCH
- Mean Cell Hemoglobin – genomsnittlig mängd hemoglobin per cell.
- MCHC
- Mean Cell Hemoglobin Concentration – hemoglobinkoncentrationen i cellen.
05 · Klassifikation
Indelning av anemier
Anemier delas in på två sätt: efter mekanism (produceras för få celler, eller försvinner celler för snabbt) och efter cellstorlek (MCV).
Efter mekanism
Nedsatt produktion
- Järnbrist
- Sekundär anemi (kronisk sjukdom)
- Makrocytär anemi (B12/folatbrist)
- Pure red cell aplasia
- Aplastisk anemi
- Hemoglobinopatier
Förlust av erytrocyter
- Blödningsanemi
- Hemolytisk anemi, medfödd (membran- och enzymdefekter)
- Hemolytisk anemi, förvärvad (autoimmun, icke-immun)
Efter cellstorlek (MCV)
| Typ | MCV | Vanliga orsaker |
|---|---|---|
| Mikrocytär | < 80 fL | Järnbrist, talassemi |
| Normocytär | 80–100 fL | Autoimmun hemolys, kronisk sjukdom, sicklecell |
| Makrocytär | > 100 fL | B12/folatbrist, alkohol, leversjukdom |
06 · Hemolys
Hemolytisk anemi
Erytrocyter lever normalt cirka 120 dagar. När de bryts ner snabbare än så talar man om hemolytisk anemi. Orsaken kan ligga i cellen själv (medfödda defekter) eller utanför den (förvärvade orsaker).
Intrinsisk (medfödd)
- Membrandefekter (sfärocytos)
- HbC-sjukdom
- Sicklecellanemi
- G6PD-brist
Extrinsisk (förvärvad)
- Autoimmunitet
- Mikro- och makroangiopati
- Infektioner
Labbfynd vid hemolys
- Laktatdehydrogenas (LD)
- Förhöjt – frisätts från sönderfallande erytrocyter.
- Haptoglobin
- Lågt – förbrukas när det binder fritt hemoglobin.
- Bilirubin
- Förhöjt (okonjugerat) – bildas vid nedbrytning av hem.
- Retikulocyter
- Förhöjda – benmärgen svarar med ökad nyproduktion.
07 · Membrandefekt
Sfärocytos
Ärftlig sfärocytos beror på en defekt i membranskelettet – i spektrin, ankyrin eller band 3. Delar av membranet knoppas av, vilket sänker cellens yta/volym-kvot så att den blir klotformad i stället för bikonkav. Den stela klotformen kan inte deformeras och fastnar i mjälten, där den bryts ner (hemolys). Arvet är oftast autosomalt dominant, men en recessiv variant finns.
Klinik
- Anemi som varierar kraftigt i svårighetsgrad
- Splenomegali (förstorad mjälte)
- Gulsot av det okonjugerade bilirubinet
- Pigmentgallsten
- Risk för aplastisk kris vid infektion med parvovirus B19
08 · Hemoglobinopati
Sicklecellanemi
En punktmutation i β-globingenen byter glutamat mot valin i position 6 och ger hemoglobin S. I deoxygenerat tillstånd polymeriserar HbS och drar ut erytrocyten i en skärformad (sickle) form.
Genetik
Heterozygot (HbAS)
Sickle cell trait – i regel symtomfri, men kan ge besvär vid kraftig syrebrist.
Homozygot (HbSS)
Sicklecellanemi – den allvarliga sjukdomsformen.
Sickleformade celler ger en kronisk hemolytisk anemi och fastnar i små kärl. Den mikrovaskulära ocklusionen orsakar ischemi med vävnadsskada och smärta.
Komplikationer
- Acute chest syndrome
- Infarkt eller fettembolisering i lungorna.
- Stroke
- Ses särskilt i samband med acute chest syndrome.
- Autosplenektomi
- Upprepade infarkter gör mjälten fibrotisk och funktionslös.
- Aplastisk kris
- Utlöses av parvovirus B19.
- Infektioner
- Ökad risk på grund av nedsatt mjältfunktion.
09 · Hemoglobinopati
Talassemi
Talassemi orsakas av mutationer som minskar syntesen av antingen α- eller β-globinkedjor. Resultatet är för lite hemoglobin och ett överskott av den andra kedjan, som fälls ut och skadar cellerna. Sjukdomen är vanligast i tidigare malariaområden: medelhavsländerna, Afrika och Asien.
β-talassemi
- β⁰: ingen β-globinproduktion alls
- β⁺: sänkt β-globinproduktion
- Minor: en muterad gen, oftast asymtomatisk
- Major: båda generna muterade, allvarlig sjukdom
Kliniska konsekvenser
- Hypokroma, mikrocytära erytrocyter
- Ineffektiv erytropoes
- Extramedullär hematopoes
- Skelettdeformationer
- Järnöverskott (iron overload)
10 · Bristanemi
Järnbristanemi
Den vanligaste anemin. Järnbrist ger en mikrocytär, hypokrom anemi eftersom det inte finns tillräckligt med järn för hemsyntesen.
Generella symtom
- Trötthet och svaghet
- Bleka slemhinnor
- Takykardi
- Dyspné vid ansträngning
Specifika tecken
- Koilonyki (skednaglar)
- Glossit (slät tunga)
- Munvinkelragader (angulär keilit)
- Pica (begär att äta icke-mat)
Labbfynd
- Blodstatus
- Mikrocytär, hypokrom anemi.
- Ferritin
- Lågt – speglar de tömda järnlagren.
- Transferrin
- Högt – kroppen uppreglerar transportproteinet.
- Transferrinmättnad
- Låg (< 16 %).
11 · Bristanemi
Megaloblastisk anemi
B12 och folat behövs för DNA-syntesen. Brist gör att cellkärnan mognar långsammare än cytoplasman, vilket ger stora omogna erytrocyter (megaloblaster) och en makrocytär anemi. Den centrala skillnaden mellan orsakerna är att bara B12-brist ger neurologiska symtom.
B12-brist
Orsaker
- Perniciös anemi (brist på intrinsic factor)
- Malabsorption
- Vegansk kost
Neurologiska symtom
- Parestesier
- Funikulär myelos
- Kognitiv påverkan
Folatbrist
Orsaker
- Undernäring
- Alkoholism
- Ökat behov, t.ex. graviditet
Skillnad mot B12
Ger ingen neurologisk påverkan.
Labbfynd
- Makrocytär anemi (MCV > 100 fL)
- Hypersegmenterade neutrofiler
- Lågt S-B12 respektive S-folat
- Förhöjt homocystein vid båda bristerna
- Förhöjt metylmalonsyra endast vid B12-brist
12 · Kronisk sjukdom
Sekundär anemi
Sekundär anemi är en följd av en annan sjukdom snarare än ett primärt blodproblem.
- Njursvikt
- Nedsatt EPO-produktion ger minskad erytropoes.
- Hypotyreos
- Sänkt metabolism och minskat syrebehov.
- Manlig hypogonadism
- Sänkt androgenproduktion sänker EPO.
- Kronisk alkoholism
- Makrocytär anemi via folatbrist och direkt toxisk effekt.
- Malignitet
- Leukemi, lymfom och andra cancersjukdomar.
13 · Behandling
Behandlingsprinciper
Behandlingen riktas mot orsaken: ersätt det som saknas och åtgärda grundsjukdomen.
Järnbrist
- Järntabletter (Fe²⁺)
- Parenteralt järn
- Behandla grundorsaken
B12 / folat
- B12-injektioner
- Folsyra peroralt
- Livslång behandling vid IF-brist
Hemolytisk
- Folsyra
- Splenektomi vid behov
- Transfusion
- Hydroxiurea (sicklecell)
14 · Resurser