PBL Fall 6: Njuren 2
Syra-bas balans, saltbalans och blodtrycksreglering
Fallet
Person har högt blodtryck (155/100) och får Lasix för att dämpa. Hamnar på 140/90 men blir trött, ungefär efter en månad. Blodprover tas.
Blodprover
| Prov | Patient | Normalt |
|---|---|---|
| P-Na⁺ | 138 | 137-146 |
| P-K⁺ | 3.2 | 3.4-4.4 |
| P-Creatinin | 90 | 60-105 |
| aB-pH | 7.42 | 7.37-7.47 |
| P-HCO₃⁻ | 29 | 22-27 |
| B-Bas | +5 | - |
Förkortningar:
- • B: Blod
- • P: Plasma
- • aB: Arteriellt blod
Studiemål
Njurens reglering
- • Syra/bas reglering
- • Hormonreglering (RAAS, ANP, Aldosteron, PTH)
- • Blodtrycksreglering (lokalt och globalt)
Kliniska aspekter
- • Juxtaglomerulära apparaten
- • Diuretika och antidiuretika
- • Salt-vätskebalans (K⁺, HCO₃⁻, H⁺, Fosfat)
GFR-reglering
Ökad GFR → Ökad Urin → Minskad Vätska/Blodvolym → Minskat Blodtryck
Lokal (Intrinsic) kontroll - Autoregulation
Behåller GFR vid varierat blodtryck vid daglig variation.
Myogen
Muskler relaxerar vid lågt tryck och kontraherar vid högt tryck
Tubuloglomerulär feedback
Juxtaglomerulära apparaten vid ascending limb i Henles slynga. Macula Densa-celler känner av NaCl-koncentration.
Hög GFR → mer NaCl i filtrat → MD frisätter vasokonstriktor (ATP) → Konstriktion av afferenta arterioler → Minskat blodflöde och sänkt GFR
Global (Extrinsic) kontroll - Extern via CNS/Endokrin
RAAS-systemet som beskrivs nedan.
Njurens reglering av urinkoncentration
Counter-current-mekanism
Vätska färdas i olika riktningar i angränsande tubulisegment. Skapar osmotisk gradient (cortex till medulla).
Juxtramedullära nefron som går djupt i medulla bildar gradienten. Alla nefron använder gradienten i collecting duct för att driva vatten och koncentrera urin.
Counter-Current Multiplier
Mellan stigande/sjunkande i Henles loop
- • Flöde i motsatta riktningar
- • Nedåtgående är permeabel för vatten men inte NaCl
- • Uppåtgående är permeabel för NaCl men inte vatten
Counter-Current Exchanger
Mellan stigande/sjunkande i vasa recta
- • Bevarar medullär gradient
- • Tar bort reabsorberat vatten
- • Förhindrar snabb borttagning av salt
- • Hela vasa recta är permeabel för vatten och lösningar
För mycket vatten: ADH minskar → Mer vatten i collecting duct → Utspädd urin
För lite vatten: ADH ökar → Mer aquaporiner i collecting duct → Koncentrerad urin
ADH - Antidiuretiskt Hormon
Skapas i paraventrikulära och supraoptiska kärnan i hypotalamus. Vesikeltransport till hypofysen, utsöndras till blodet.
Vaskulär glattmuskel
- • Vasokonstriktion
- • Ökar blodtryck
- • Främst vid hög ADH/chock
Njuren
- • Ökar vattenupptag genom Aquaporin 2
- • ADH binder till V2-receptorer på basolaterala membranet
- • GPCR → cAMP → Transkription → AQP2-vesiklar till membranet
- • Även ökar ENaC-kanaler och urea-reabsorption
RAAS - Renin-Angiotensin-Aldosteron System
RAAS syfte är att behålla blodvolym och blodtryck via utsöndring av renin från juxtaglomerulära celler.
Juxtaglomerulära apparaten (JGA)
Består av: Macula Densa + Polkissen/Granulaceller + Bindceller
Aktivering av RAAS - Tre vägar
- 1. Systemisk hypotension: Carotis baroreceptorer → Medulla CNS → β1-receptorer → Renin
- 2. Minskad sträckning: Afferenta arterioler känner lågt tryck → Myogen autoregulation → Renin
- 3. Lågt NaCl: Macula Densa känner lågt NaCl → Vasodilaterare (NO/PG) → Renin
RAAS-kaskaden
Angiotensinogen (lever) → Renin → Angiotensin I → ACE (lungor) → Angiotensin II
Angiotensin II:s effekter (via AT1-receptorer)
- • Aldosteronfrisättning från zona glomerulosa i binjuren
- • Vasokonstriktion av arterioler (mer efferent än afferent)
- • Ökad Na⁺ och vattenreabsorption via NHE och Na⁺/K⁺-pump
- • Stimulerar törst och ADH-frisättning
- • Inducerar hypertrofi
RAAS System - Video
Elektrolytbalans
Natriumbalans
Aldosteron
Viktigaste hormonet för Na⁺-reglering
- • Uppreglerar ENaC (apikala kanaler)
- • Ökar Na⁺/K⁺-pump (basolateralt)
- • Vatten följer saltet → ökad blodvolym
- • Frisätts via RAAS och vid högt K⁺
ANP (Atrial Natriuretic Peptide)
Motverkar RAAS
- • Frisätts från hjärtats förmak vid sträckning
- • Ökar GFR → mer Na⁺ utsöndras
- • Hindrar ADH, renin och aldosteron
- • Vasodilation
Natriumbalans - Video
Kaliumbalans
- • 60-80% reabsorberas i proximala tubuli
- • 10-20% i Henles loop
- • 10% i collecting duct
- • Aldosteron ökar K⁺-sekretion
Kalcium och fosfatbalans
PTH (Parathormon) reglerar:
- • Ben: Aktiverar osteoklaster → Ca²⁺ till blod
- • Njurar: Ökar Ca²⁺-reabsorption, minskar fosfatupptag
- • Tarm: Ökar Ca²⁺-upptag via D-vitamin
Syra-Bas Balans
Normal pH:
- • Arteriellt: 7.4
- • Venöst: 7.35 (CO₂ gör det surare)
- • Intracellulärt: 7.0
Reglering av H⁺ sker genom:
- 1. Buffertar (sekunder): Omvandlar stark syra/bas till svagare
- 2. Respiratoriskt centrum (minuter): Reglerar CO₂
- 3. Njurarna (timmar-dagar): Mest kraftfull
Viktiga buffertsystem
Bikarbonat (viktigast)
HCl + NaHCO₃ → H₂CO₃ + NaCl
Omvandlar stark syra till svag syra
Fosfat
Främst intracellulärt
Fungerar som bikarbonat
Protein
Hemoglobin viktigast
Amfoterisk - kan fungera som syra och bas
Njurarnas roll
- • Reabsorberar/genererar ny bikarbonat
- • Sekreterar H⁺ i tubuli
- • Förnyar buffertsystemet
Syra-bas balans - Video
Syra-Bas Avvikelser
Respiratorisk acidos
Låg pH, PCO₂ > 45 mmHg
Ytlig andning, dåligt gasutbyte
Respiratorisk alkalos
Hög pH, PCO₂ < 35 mmHg
Hyperventilering (stress/smärta)
Metabol acidos
Låg pH, låg HCO₃⁻
Alkoholintag, diarré
Metabol alkalos
Hög pH, hög HCO₃⁻
Kräkning, intag av baser
Syra-bas avvikelser - Video
Diuretika
Vätskedrivande läkemedel som ökar urinproduktion. Används vid ödem, hjärtsvikt och högt blodtryck.
Loop-diuretika
Verkar på: TAL (Henles slynga)
Mekanism: Hämmar NKCC2
Effekt: Kraftig diures, K⁺-förlust
Exempel: Furosemid (Lasix)
Tiazid-diuretika
Verkar på: Distala tubuli
Mekanism: Hämmar NCC
Effekt: Måttlig diures, K⁺-förlust
K⁺-sparande diuretika
Verkar på: Collecting duct
Mekanism: Hämmar ENaC eller aldosteron
Exempel: Amilorid, Spironolakton
Osmotiska diuretika
Verkar på: Hela nefronet
Mekanism: Ökar osmolalitet i filtrat
Exempel: Mannitol
RAAS-hämmare
ACE-hämmare
Blockerar omvandling av Ang I → Ang II. Minskar aldosteron och vasokonstriktion.
AT1-blockerare
Blockerar Ang II-receptorer. Liknande effekt som ACE-hämmare.
Diuretika - Video
Fallåterkoppling
Patienten visar tecken på hypokalemisk metabol alkalos orsakad av loop-diuretika (Lasix):
- • Lågt K⁺ (3.2): Loop-diuretika driver ut K⁺ med urinen
- • Högt HCO₃⁻ (29): K⁺-förlust leder till ökad H⁺-sekretion → alkalos
- • Trötthet: Typiskt vid hypokalemi
Mekanismen:
När Na⁺ inte reabsorberas i TAL (pga Lasix) kommer mer Na⁺ till collecting duct. Na⁺/K⁺-pumpen kompenserar → mer K⁺ och H⁺ utsöndras → hypokalemi och alkalos.