Termin 3 · Homeostas · PBL Fall 14
Nutrition
Näringsämnen, vitaminer och mineraler, aptitreglering och malnutrition vid kort tunntarm
01 · Fallet
Patientfallet
En patient med Crohns sjukdom har gått ner i vikt. En del av tarmen opereras bort och en stomi anläggs. Några år senare får patienten en tarminfektion och fortsätter tappa i vikt.
Status och prover
- Stomi
- Högt fettinnehåll (steatorré)
- Neurologi
- Stickningar i armar och ben
- Muskler
- Tetanitendens och muskelsvaghet
- P-Albumin
- Lågt
- P-Kalcium
- Lågt
- P-Magnesium
- Lågt (magnesiumbrist)
- P-Zink
- Lågt (zinkbrist)
- S-Retinol (vitamin A)
- Subnormalt
- Protrombin (PK/INR)
- Normalt
- Hb, järn, folat
- Normalt
Central fråga: hur hänger fett i stomin ihop med bristen på just kalcium, magnesium, zink och vitamin A, medan koagulationen och blodvärdet är opåverkade?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- De fettlösliga vitaminerna (A, D, E, K), funktion, brist, och varför de drabbas vid fettmalabsorption
- Var i tarmen olika ämnen tas upp, och vad som händer när en tarmdel saknas (kort tunntarm)
- Energitäthet per gram för fett, alkohol, protein och kolhydrat, och kroppens energidepåer
- Näringsrekommendationer i E% (fett, protein, kolhydrat, fiber)
- De essentiella aminosyrorna och fettsyrorna
- Hunger- och mättnadshormoner och deras kärnor i hypotalamus
- Skillnaden mellan peroral, enteral och parenteral nutrition
03 · Energi
Energi & energidepåer
Hur kroppen fördelar sin energiförbrukning ändras med åldern. Hos ett spädbarn slukar hjärnan en stor del av energin; hos en vuxen fördelas förbrukningen jämnare mellan flera organ.
| Andel av förbrukning | Spädbarn (0,5 år) | Vuxen (30 år) |
|---|---|---|
| Hjärna | 44 % | 20 % |
| Lever | – | 20 % |
| Muskler | 6 % | 20 % |
Energitäthet
Fett ger mer än dubbelt så mycket energi per gram som protein och kolhydrat. Därför slår fettförlust i stomin hårt mot energibalansen.
| Näringsämne | Energi |
|---|---|
| Fett | 38 kJ/g |
| Alkohol | 29 kJ/g |
| Protein | 17 kJ/g |
| Kolhydrater | 17 kJ/g |
Kroppens energidepåer
Fettväven är överlägset största lagret. Glykogen räcker bara ungefär ett dygns fasta, så vid längre svält måste kroppen mobilisera fett och protein.
| Depå | Mängd | Energi |
|---|---|---|
| Triglycerider, fettvävnad | 15 kg | 660 000 kJ |
| Protein | 6–8 kg | 160 000 kJ |
| Triglycerider, muskel | 0,3 kg | 12 000 kJ |
| Glykogen, muskler | 0,4 kg | 6 000 kJ |
| Glykogen, lever | 0,1 kg | 1 500 kJ |
04 · Kostråd
Näringsrekommendationer (E%)
Rekommendationerna anges i andel av energiintaget (E%). Kolhydrater ska stå för den största delen, fett för en måttlig del med tonvikt på omättat, och protein för en mindre del.
| Makronutrient | Andel |
|---|---|
| Kolhydrater | 45–60 E% |
| Fett (varav n-3 ca 1 E%) | 25–40 E% |
| – varav mättat | < 10 E% |
| – varav enkelomättat | 10–20 E% |
| – varav fleromättat | 5–10 E% |
| Protein | 10–20 E% |
| Kostfiber | 25–35 g/dag |
05 · Essentiellt
Protein & essentiella ämnen
Essentiellt betyder att kroppen inte kan bilda ämnet själv, det måste komma från kosten. Det gäller alla vitaminer, ett antal mineraler, vissa aminosyror och två fettsyror.
- Vitaminer
- Alla är per definition essentiella.
- Mineraler
- Bland annat järn, zink och koppar.
- Aminosyror
- 9 av de 20 är essentiella.
- Fettsyror
- Linolsyra (omega-6) och alfa-linolensyra (omega-3).
06 · Mineraler
Mineraler: upptag, funktion, brist
Envärda joner som K⁺ tas främst upp direkt i duodenum. Tvåvärda joner som Ca²⁺ och Mg²⁺ tas upp längs hela tunntarmen, delvis via DMT-1 (Divalent Metal Transporter 1). Saknas en lång tarmsträcka drabbas därför just de tvåvärda, vilket förklarar patientens låga kalcium och magnesium.
| Mineral | Upptag | Funktion | Brist |
|---|---|---|---|
| Kalcium (Ca²⁺) | Hela tunntarmen | Cellsignalering, muskelkontraktion | Muskelsvaghet, tetani, osteoporos |
| Fosfor (P) | Främst duodenum | ATP, fosfolipider | Benskörhet |
| Kalium (K⁺) | Främst duodenum | Elektrolytbalans, nervsignalering | Hjärtpåverkan vid rubbning |
| Magnesium (Mg²⁺) | Hela tunntarmen | Kofaktor för kinaser | Muskelsvaghet, tetani |
| Järn (Fe²⁺/Fe³⁺) | Hemtransport, DMT-1 | Hemoglobin, syrebindning | Anemi |
| Zink (Zn²⁺) | Hela tunntarmen | Zinkfingrar, enzymkofaktor | Hämmad tillväxt, försenad pubertet |
| Selen | Lågt i svensk jordmån | Antioxidant, återställer vitamin E | Nagel- och hårproblem, vitlöksandedräkt |
07 · Vitaminer
Vitaminer: fett- vs vattenlösliga
Fettlösliga vitaminer (A, D, E, K) tas upp tillsammans med fett i miceller och lagras i kroppen. Vattenlösliga (B-vitaminerna och C) lagras knappt och behöver tillföras regelbundet. Patientens fettmalabsorption slår därför mot just de fettlösliga.
Fettlösliga (A, D, E, K)
Tas upp med miceller i jejunum, lagras och stannar längre i kroppen.
Vattenlösliga (B, C)
Utsöndras lätt via njurarna och måste intas oftare.
| Vitamin | Funktion | Upptag | Brist |
|---|---|---|---|
| A | Syn, antioxidant | Miceller | Dåligt mörkerseende |
| B1 | Energimetabolism | Vattenlösligt | Beriberi |
| B3 | Energi (NAD) | Vattenlösligt | Pellagra (demens, diarré, dermatit, död) |
| B9 (folat) | Metyldonator | Vattenlösligt | Megaloblastisk anemi |
| B12 | Blodbildning, metyldonator | Intrinsic factor | Anemi |
| C | Tillväxt, reparation, antioxidant | Vattenlösligt | Skörbjugg |
| D | Bentillväxt, Ca²⁺- och fosforupptag | Miceller | Benskörhet |
| E | Antioxidant | Miceller | Neuropati |
| K | Koagulation | Miceller, bakterier i kolon | Koagulationsrubbning |
Bra källor: vitamin A i lever, ägg och morötter; D från sol (UVB) och fet fisk; folat i gröna grönsaker och lever; B12 enbart från animaliska livsmedel; C i citrusfrukter; E och K i vegetabiliska oljor och nötter.
08 · Tillförsel
Tillförsel av näring
Valet av administrationssätt styrs av om mag-tarmkanalen fungerar. Så länge tarmen kan användas är peroralt eller enteralt att föredra; parenteral nutrition går förbi tarmen helt.
- Per os (peroralt)
- Genom munnen. Normalt upptag, stimulerar peristaltik, ökar tarmblodflödet och är billigast.
- Sond (enteralt)
- Direkt till mag-tarmkanalen: nasogastrisk, nasoduodenal, gastrostomi eller jejunostomi.
- Parenteralt
- Förbi tarmen, intravenöst: perifer venkateter, central venkateter, PICC-line eller subkutan venport.
09 · Aptit
Aptitreglering
Hunger och mättnad styrs från hypotalamus. Den laterala hypotalamiska arean (LHA) driver hunger, den ventromediala kärnan (VMN) driver mättnad. Hormoner från tarm, fettväv och bukspottkörtel rapporterar in näringsläget.
| Signal | Effekt | Ursprung |
|---|---|---|
| Ghrelin | Huvudsaklig hungersignal | Magsäck/tarm |
| Orexin | Pigghet och vakenhet | Hypotalamus (LHA) |
| MCH | Söt hunger | Hypotalamus (LHA) |
| Galanin | Fet hunger | Hypotalamus (LHA) |
| Endocannabinoider | Söt och fet hunger | Centralt |
| CCK | Mättnad direkt när föda når tarmen | Tunntarm |
| GLP-1 | Mättnad, dämpar belöning | Tarm |
| Leptin | Långsiktig mättnad | Fettvävnad |
| Insulin | Mättnad via hypotalamus | Pankreas |
10 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet
Allt pekar mot fettmalabsorption efter borttagen tarm. Oabsorberat fett ger steatorré i stomin och drar med sig det som behöver fett eller en lång tarmsträcka för att tas upp.
- Vitamin A lågt
- Fettlöslig vitamin som följer med oabsorberat fett ut.
- Kalcium och magnesium lågt
- Tvåvärda joner som tas upp längs tunntarmen; bindning till fett i tarmen försämrar upptaget ytterligare.
- Zink lågt
- Förluster vid malabsorption och via stomin.
- Tetani och stickningar
- Följer av lågt kalcium och magnesium.
- Normal koagulation och normalt Hb
- Vitamin K (delvis från kolonbakterier), järn och folat tas fortfarande upp tillräckligt.
- Lågt albumin
- Speglar undernäring och proteinförluster.
11 · Resurser
Videor & frågor
Tentafrågor att öva på
Järnupptag och transport
- Var och hur sker upptaget av järn i mag-tarmkanalen?
- Hur kan vi via födan stimulera respektive hämma järnupptaget?
- Hur regleras järnupptaget?
- Hur transporteras järn i blodet och till vilket organ sker transporten huvudsakligen?
BMI och energifördelning
- Hur beräknas BMI och hur bör ett BMI på 32 bedömas?
- Hur ser energifördelningen mellan makronutrienter ut i förhållande till NNR2012 vid för högt energiintag?
- Hur förhåller sig ett alkoholintag på 11 E% till NNR2012?
- Hur förhåller sig ett fiberintag på 1 E% till NNR2012?
Mättnadshormoner och glukosreglering
- Beskriv CCK: varifrån frisätts det, vad stimulerar insöndring och hur förmedlas mättnadssignalen?
- Utöver mättnad, vilka funktioner har CCK i digestionen?
- Beskriv mekanismerna för att upprätthålla blodglukos efter en natts fasta.
- Hur bör ett P-glukos på 7,5 mmol/L bedömas?
- Vad är HbA1c och hur används måttet?
Folat och fettsyror
- Varför är tillförsel av folat extra viktigt inför graviditet?
- Ange en bristsjukdom vid folatbrist.
- Var i mag-tarmkanalen sker folatupptaget?
- Ange två födoämnen som är rika på folat.
- Alfa-linolensyra är en essentiell fettsyra, vilken är den andra?
- Hur många g/dag bör alkoholkonsumtionen för kvinnor enligt NNR2012 inte överstiga?