Termin 3 · Homeostas · PBL Fall 12
Levern
Leverfysiologi, gallcirkulation och metabolism
01 · Fallet
Patientfallet
En patient med känd ulcerös kolit söker för klåda över hela kroppen och stigande levervärden. Huden och ögonvitorna har blivit gula.
Blodprover
| Prov | Värde | Referens |
|---|---|---|
| P-ALP | 900 U/L | 35–105 U/L |
| P-ASAT | 600 U/L | 10–45 U/L |
| P-ALAT | 450 U/L | 10–45 U/L |
| P-Bilirubin | 350 µmol/L | <17 µmol/L |
Central fråga: kraftigt förhöjt ALP och bilirubin tillsammans med gulsot och klåda hos en patient med ulcerös kolit, vad talar mönstret för, och varför stiger just dessa prover?
Bilden passar primär skleroserande kolangit (PSC), en inflammation i gallgångarna som ofta uppträder tillsammans med ulcerös kolit. Förloppet kan leda till levercirros och behov av levertransplantation.
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här bör du kunna på det här fallet:
- Leverns anatomi och funktionella segmentindelning
- Bilirubins väg och vad som skiljer pre-, intra- och posthepatisk gulsot
- Den enterohepatiska cirkulationen av gallsalter
- Leverns metabola funktioner (protein, kolhydrat, fett)
- Vad ALAT, ASAT, ALP och GGT säger kliniskt, hepatocytskada mot kolestas
- Hur levern metaboliserar läkemedel: fas I/II och first pass
03 · Anatomi
Leverns anatomi
Ytligt delas levern i en höger och en vänster lob. Den indelningen följer dock inte hur organet faktiskt är uppbyggt funktionellt.
Höger lob
Störst, ungefär 60 % av levern. Omfattar segment I och V–VIII. Gallblåsan ligger på undersidan.
Vänster lob
Mindre, ungefär 40 %. Omfattar segment II–IV och sträcker sig mot hjärtat.
Funktionell anatomi
Funktionellt delas levern i åtta segment efter blodförsörjning och gallgångar i stället för efter den ytliga loben.
04 · Histologi
Leverlobuli och mikrostruktur
Den klassiska leverlobulen är funktionsenheten: hexagonal, med en centralven i mitten och en portaltriad i varje hörn. Blodet flödar från hörnen in mot centrum, gallan i motsatt riktning.
Centralven
Ligger centralt i lobulen, samlar blod från sinusoiderna och dränerar vidare till levervenerna.
Portaltriad
I lobulens hörn: leverartär, portaven och gallgång tillsammans.
Zonindelning
Hepatocyterna närmast portaltriaden (zon 1) får syrerikt blod och sköter syrekrävande processer; cellerna vid centralvenen (zon 3) ligger sist i syrekedjan och är därför känsligast för ischemi och toxiner.
| Zon 1 (periportal) | Zon 3 (pericentral) |
|---|---|
| Aminosyrakatabolism | Glykolys |
| Glukoneogenes | Glykogensyntes från glukos |
| Glykogennedbrytning | Lipogenes |
| Kolesterolsyntes | Gallsyrasyntes |
| Ureagenes | Ketogenes |
Sinusoider och celltyper
- Hepatocyter
- 90 % av levercellerna. Står för metabolismen och proteinsyntesen.
- Kupffer-celler
- Levervävnadens makrofager. Fagocyterar patogener och uttjänta erytrocyter.
- Stellatceller
- Lagrar vitamin A. Aktiveras vid leverskada och driver fibrosen.
Sinusoiderna är fenestrerade kapillärer utan basalmembran. De öppna porerna släpper igenom även proteiner och stora molekyler mellan blodet och hepatocyterna.
05 · Galla
Gallproduktion och cirkulation
Hepatocyterna producerar galla kontinuerligt, ungefär 500–1500 ml per dygn. Sammansättningen domineras av vatten och gallsalter:
95 %
Vatten
72 %
Gallsalter
24 %
Fosfolipider
4 %
Kolesterol
Enterohepatisk cirkulation
Gallsalterna återanvänds i en sluten slinga. Av allt som utsöndras tas omkring 95 % upp igen i ileum och förs tillbaka till levern via portacirkulationen; bara 5 % försvinner med faeces.
- 1Gallsaltbildning. Gallsalter bildas från kolesterol i hepatocyterna.
- 2Konjugation. Kopplas till glycin eller taurin i hepatocyten.
- 3Bakteriell modifiering. Tarmbakterier i kolon omvandlar dem till sekundära gallsalter.
- 4Reabsorption. Tas upp i terminala ileum och förs tillbaka till portaådern via Na⁺-kotransport.
06 · Bilirubin
Bilirubinmetabolism
- 1Hemnedbrytning. Erytrocyter bryts ner i mjälten: hem → biliverdin → okonjugerat bilirubin.
- 2Transport till levern. Okonjugerat bilirubin är inte vattenlösligt och transporteras bundet till albumin i blodet.
- 3Leverkonjugation. UDP-glukuronyltransferas gör det vattenlösligt: konjugerat bilirubin.
- 4Gallsekretion. Konjugerat bilirubin utsöndras med gallan till duodenum, där bakterier bryter ner det till urobilinogen.
Icterus (gulsot)
Var i bilirubinets väg felet sitter avgör vilken form av bilirubin som stiger:
| Typ | Orsak | Bilirubin |
|---|---|---|
| Prehepatisk | Hemolys | Ökat okonjugerat |
| Hepatisk | Leverskada, nedsatt konjugation | Blandad bild |
| Posthepatisk | Gallstas (avflödeshinder) | Ökat konjugerat |
07 · Metabolism
Leverns metabola funktioner
Proteinmetabolism
Proteinsyntes
- Albumin (upprätthåller det onkotiska trycket)
- Koagulationsfaktorer (I, II, V, VII, IX, X)
- Komplement (C3, C4)
- Transferrin (järntransport)
Aminosyrametabolism
- Deaminering → ammoniak
- Ureacykeln → urea (ogiftigt)
- Transaminering
Kolhydratmetabolism
- Glykogensyntes
- Lagrar glukos som glykogen (100–120 g).
- Glykogenolys
- Frisätter glukos vid behov.
- Glukoneogenes
- Bildar glukos från icke-kolhydratkällor.
- Glykolys
- Bryter ner glukos för energi.
Fettmetabolism
Syntes
- Fettsyrasyntes
- Kolesterolsyntes
- Lipoproteinsyntes (VLDL, HDL)
Nedbrytning
- β-oxidation → acetyl-CoA
- Ketonkroppsbildning
08 · Diagnostik
Leverenzymer och diagnostik
Enzymmönstret skiljer på var skadan sitter. ALAT och ASAT läcker ut vid skada på själva levercellen; ALP och GGT stiger när gallflödet är hindrat.
| Enzym | Lokal | Referens | Stiger vid |
|---|---|---|---|
| ALAT (ALT) | Hepatocytens cytoplasma | 10–45 U/L | Hepatocytskada |
| ASAT (AST) | Mitokondrier | 10–45 U/L | Hepatocyt- + hjärtskada |
| ALP | Gallgångsepitel | 35–105 U/L | Kolestas |
| GGT | Gallgångar | 15–85 U/L | Kolestas, alkohol |
09 · Farmakologi
Levermetabolism av läkemedel
Levern är kroppens viktigaste organ för läkemedelsmetabolism. Omsättningen sker i två steg som gör substansen alltmer vattenlöslig och därmed lättare att utsöndra.
Fas I
- CYP450-enzymer
- Oxidation, reduktion, hydrolys
- Gör substansen mer vattenlöslig
Fas II
- Konjugation (glukuronidering)
- UDP-glukuronyltransferas
- Gör substansen utsöndringsbar
First pass-metabolism
Läkemedel som tas oralt passerar levern via portacirkulationen innan de når den systemiska cirkulationen. En del bryts ner redan där, vilket sänker mängden som faktiskt når målorganet.
Statiner
Verkningsmekanism: hämmar HMG-CoA-reduktas, det hastighetsbestämmande enzymet i kolesterolsyntesen, och sänker LDL-kolesterolet med omkring 30 %.
Biverkningar: muskelvärk (myalgi), i sällsynta fall rabdomyolys. Leverenzymer bör kontrolleras.
10 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet: PSC
Patienten har primär skleroserande kolangit (PSC), en kronisk inflammation i gallgångarna. Förloppet förklarar provmönstret steg för steg:
- 1Inflammation. Autoimmun inflammation i gallgångarna.
- 2Fibros. Ärrbildningen ger strikturer i gallgångarna.
- 3Kolestas. Gallstasen driver upp ALP och bilirubin.
- 4Hepatocytskada. Sekundärt skadas levercellerna, vilket höjer ALAT och ASAT.
Labbfynden förklarade
Kolestas
- ALP 900 U/L (ca 9× förhöjt)
- Bilirubin 350 µmol/L (ca 20× förhöjt)
- Klåda av gallsalter i huden
Hepatocytskada
- ALAT 450 U/L (ca 10× förhöjt)
- ASAT 600 U/L (ca 13× förhöjt)
- Sekundärt till kolestasen
11 · Resurser
Snabbrepetition
Korta svar att kunna utan att tveka:
- Var produceras galla?
- I hepatocyterna, kontinuerligt. Gallblåsan koncentrerar och lagrar gallan mellan måltiderna.
- Vad består galla av?
- 95 % vatten, 72 % gallsalter, 24 % fosfolipider, 4 % kolesterol, plus elektrolyter och bilirubin.
- Enterohepatisk cirkulation?
- 95 % av gallsalterna reabsorberas i ileum och förs tillbaka till levern via portacirkulationen.
- Vad betyder högt ALP?
- Kolestas, hinder i gallgångar eller gallflöde, ofta med förhöjt bilirubin och GGT.
- ALAT mot ASAT?
- ALAT är mer leverspecifikt; ASAT finns även i hjärta och muskel. ALAT/ASAT-kvot >1 talar för leversjukdom.
- Vad är first pass?
- Oralt intaget läkemedel metaboliseras i levern innan det når den systemiska cirkulationen.