Motorik

Längst ut i systemet sitter motorenheten: ett motorneuron och alla muskelfibrer det innerverar. Ju fler fibrer per enhet, desto större kraft, men desto grövre kontroll. Det är därför ögonmusklerna, som kräver finmotorik, har få fibrer per neuron medan lårmusklerna har många.

Sarkomeren

Sarkomeren är muskelns minsta kontraktila enhet och avgränsas av två Z-skivor. Tunna och tjocka filament glider in i varandra när muskeln drar ihop sig, och banden på mikroskopbilden ändras därefter.

Aktin (tunt filament)

Helixstruktur med troponin och tropomyosin som reglerar bindningen.

Myosin (tjockt filament)

Har huvuden som griper aktin och drar, själva kraftslaget.

Titin (elastiskt)

Förankrar myosin i Z-skivan och ger muskeln passiv elasticitet.

En reflex är ett automatiskt, ofrivilligt svar på ett stimulus, medierat av CNS. Den är stereotyp: samma stimulus ger samma svar varje gång. Vägen från receptor till muskel kallas reflexbågen och har fem steg.

1. 1Receptorn stimuleras
2. 2Sensoriskt (afferent) neuron leder signalen in
3. 3Integration i ryggmärgen
4. 4Motoriskt (efferent) neuron aktiveras
5. 5Muskeln får sin signal

Tre reflexer att hålla isär

Sträckreflex

Monosynaptisk och ipsilateral. Muskelspolen känner av att muskeln töjs, aktiverar agonisten och hämmar antagonisten. Patellarreflexen är skolexemplet.

Senreflex

Golgis senorgan känner av spänningen i senan och hämmar de inblandade musklerna. Fungerar som ett överbelastningsskydd som förhindrar senavslitning.

Bortdragningsreflex

Nociceptorer aktiverar flexorerna och hämmar extensorerna så att kroppsdelen dras undan. Samtidig kontralateral extension håller balansen. Kan ta över andra reflexer.

Receptorerna bakom reflexerna

Den frivilliga rörelsen drivs av pyramidbanan (de direkta banorna), medan en rad extrapyramidala banor sköter tonus, hållning och grovmotorik i bakgrunden. Att kunna förloppen och var de korsar är vad som låter dig översätta ett symtommönster till en skadelokalisation.

Pyramidbanan steg för steg

1. 1Primära motorcortex, övre motorneuronet
2. 2Capsula interna
3. 3Mesencefalon (crus cerebri)
4. 4Medulla oblongata, de flesta fibrerna korsar här
5. 5Laterala / anteriora corticospinala banan
6. 6Nedre motorneuronet i ryggmärgens framhorn

Banan delar sig: den laterala corticospinala banan korsar i medulla och styr distala muskler, medan den anteriora korsar först på segmentnivå i ryggmärgen och styr proximala muskler. Vid en pyramidbaneskada kan den rubrospinala banan (från nucleus ruber, korsar i pons) ta över en del av jobbet, den räddar grovmotoriken men inte finmotoriken.

De motoriska banorna jämförda

Det övre motorneuronet har sin cellkropp i hjärnan (cortex eller hjärnstam), det nedre i ryggmärgens framhorn. Det övre skickar både excitatoriska och inhibitoriska signaler nedåt och modulerar därmed reflexer och tonus. När den modulerande kontrollen faller bort ligger reflexbågen kvar oövervakad, det förklarar varför en central skada ger stegrade reflexer.

Logiken bakom tabellen: vid en övre motorneuronskada är reflexbågen intakt men den hämmande kontrollen borta, vilket ger spasticitet, hyperreflexi, fällknivsfenomen och klonus utan atrofi. Vid en nedre skada är själva reflexbågen bruten och muskeln saknar innervation, vilket ger slapphet, areflexi, atrofi och fascikulationer.

När hjärnan kopplas bort från ryggmärgen uppstår spinal chock: motorik och sensorik faller bort kaudalt om skadan. Att bulbocavernosusreflexen saknas bekräftar att patienten är i chock. Det är just det här förloppet som förklarar varför vår patients reflexer förändrades mellan de två undersökningstillfällena.

Stryk under fotsulan, från hälen framåt, och se vad stortån gör. Svaret skiljer en intakt pyramidbana från en skadad, och hjälper till att lokalisera var i CNS problemet sitter.

Var skadan sitter kan ofta läsas av på vilken sida tecknet är positivt:

Kontralateralt positivt Babinski

Övre motorneuronskada (cortex, capsula interna eller hjärnstam).

Ipsilateralt negativt Babinski

Talar för nedre motorneuronskada (ryggmärg eller nervrot).

Bilateralt positivt Babinski

Bilateral skada eller ryggmärgsskada.

Cortex initierar rörelsen, men två system finjusterar den innan och medan den utförs: basala ganglierna väljer rätt program och dämpar bruset, cerebellum korrigerar utförandet i realtid.

Motorcortex organisation (anteriort → posteriort)

Alla bitar pekar åt samma håll: patienten har en övre motorneuronskada i höger hjärnhalva, fångad i ett tidigt skede då reflexerna ännu inte hunnit ställa om.

Initialt nedsatta reflexer

Tidig fas av spinal chock, den centrala excitationen har just fallit bort.

Senare stegrade reflexer och positivt Babinski

Sen fas, när reflexbågen ligger oövervakad och blir hyperaktiv.

Symtom på vänster sida vid höger­sidig skada

Pyramidbanan korsar i medulla, så en sida av hjärnan styr motsatt kroppshalva.

Mungipan men inte ögonbrynet drabbas

Nedre ansiktet får kontralateral innervation från n. facialis, övre ansiktet bilateral, därför skonas pannan vid en central skada.

Att första CT:n var normal är väntat: tidig ischemi syns ofta inte direkt, utan tecknet växer fram de följande dygnen, samtidigt som de kliniska fynden mognar mot den klassiska bilden av en övre motorneuronskada.