🏃♂️
PBL Fall 8: Motorik
Motoriska systemet, reflexer och fysiologiska förändringar
💡 Studietips
Läs både PBL-materialet och tentamenssammanfattningarna för bästa förståelse. PBL-fallen ger djupare kontext medan sammanfattningarna fokuserar på tentamensrelevant material.
🏥 Kliniskt fall
Förlust av muskelstyrka
Patient: Person som tappar muskelstyrka på vänster sida av kroppen
Initiala fynd:
- Muskelsvaghet i vänster ben, arm och mungipa (ej ögonbryn)
- Normal CT-undersökning vid initial bedömning
- Reflexer något nedsatta initialt
Fynd efter några dagar:
- CT visar skada på höger hjärnhalva
- Stegrade reflexer
- Positivt Babinskis tecken
Diagnostisk frågeställning: Varför förändras reflexerna över tid och vad indikerar Babinskis tecken om skadans lokalisation?
💡 Studietips: Läs tentamenssammanfattningen varje vecka -Tentamenssammanfattning
🎯 Läringsmål
Motoriska system
- Motoriska banors anatomi från cortex till muskler
- Pyramidbanans funktion och överkorsning
- Övre vs nedre motorneuron - skillnader i symptom
- Reflexbågar och deras kliniska betydelse
Klinisk diagnostik
- Babinskis tecken och dess tolkning
- Spinal shock och reflexförändringar över tid
- Lokalisation av CNS-skador från symptom
- Kranialnervers påverkan vid stroke
🧠 Motorenhet och muskelkontraktion
📹 Sarkomerer och muskelstruktur
Motorenhet definition
Motorenhet = Motorneuron + alla muskelceller den innerverar
- En motorenhet med fler muskelceller kan utföra större arbete
- Henemann's size principle: Lättare enheter aktiveras först
- Möjliggör finmotorik först och stora grupper sist för kraft
Sarkomerer
- Tunna filament (Actin): Helix-struktur med troponin
- Tjocka filament (Myosin): Huvuden för greppning
- Elastiska (Titin): Kopplar myosin till Z-disk
Band och zoner:
Z-disk: Där två sarkomerer möts
I-band: Bara actin och titin
A-band: Myosin-överlapp
H-zone: Bara myosin
Muskeltyper
Typ I (Röd): Långsam, uthållig, hög myoglobin
Typ II-A (Röd): Snabb oxidativ, medel uthållighet
Typ II-B (Vit): Snabb glykolytisk, utmattbar
📹 Excitation-contraction coupling
⚡ Reflexer - Automatiska svar
Reflexdefinition
En automatisk, ofrivillig respons på ett stimuli, medierad av CNS. Reflexer är stereotypa och konstanta - samma stimuli ger samma respons.
5 steg i reflexbågen:
- Receptor stimuleras
- Känselneuron triggas
- Integration i ryggmärgen
- Motorneuron triggas
- Muskler signaleras
🏗️ Sträckreflex
Monosynaptisk och ipsilateral
- Muskelspole känner av längdförändring
- Aktiverar agonist, inhiberar antagonist
- Exempel: Patellarreflex
🦵 Senreflex
Skyddar mot överbelastning
- Golgi senorgan känner av belastning
- Inhiberar alla inblandade muskler
- Förhindrar senavslitning
🚨 Bortdragningsreflex
Skydd från fara
- Smärtsensorer aktiveras
- Flexorer aktiveras, extensorer inhiberas
- Kontralateral extension för balans
- Kan överskrida andra reflexer
Receptortyper för reflexer
| Receptor | Funktion | Lokalisation | Styrning |
|---|---|---|---|
| Muskelspole | Känner av längd och längdförändringar | Intrafusala fibrer i muskler | Gamma-neuron styr känslighet |
| Golgi senorgan | Känner av belastning och spänning | I senor | Ej styrbar |
| Smärtsensorer | Känner av skadliga stimuli | Hud och vävnader | Kan habituera/sensitisera |
🧭 Motoriska banor - Anatomi och funktion
📹 Motorbanor översikt
🎯 Pyramidbanor (Direkta)
Frivillig rörelse av skelettmuskler
Anatomi:
- Primära motorcortex (övre motorneuron)
- Internal capsule
- Mithjärnan (Crus cerebri)
- Medulla oblongata (korsning)
- Lateral/anterior corticospinal tract
- Nedre motorneuron i ryggmärgen
- Lateral: Korsar i medulla, distala muskler
- Anterior: Korsar på segmentnivå, proximala muskler
🔄 Rubrospinal bana
Extrapyramidal backup
- Red nucleus i mithjärnan
- Korsar över i pons
- Rubrospinal tract
- Nedre motorneuron
Funktion: Kan delvis kompensera vid pyramidbaneskador - möjliggör grovmotorik men inte finmotorik
Jämförelse av motoriska banor
| Bana | Ursprung | Korsning | Funktion | Muskler |
|---|---|---|---|---|
| Lateral corticospinal | Motorcortex | Medulla | Frivillig finmotorik | Distala |
| Anterior corticospinal | Motorcortex | Segmentnivå | Frivillig grovmotorik | Proximala/axiala |
| Rubrospinal | Red nucleus | Pons | Stora muskelgrupper | Proximala |
| Vestibulospinal | Vestibular nuclei | Ej | Balans, hållning | Axiala |
| Reticulospinal | Reticular formation | Ej | Tonus, visceral | Axiala |
| Tectospinal | Superior colliculus | Mithjärnan | Huvud/ögonrörelser | Nacke |
⚖️ Övre vs Nedre motorneuron
Definitioner
- Övre motorneuron: Cellkropp i hjärnan (cortex/hjärnstam)
- Nedre motorneuron: Cellkropp i ryggmärgen (framhorn)
Övre motorneuron skickar både excitatoriska (EPSP) och inhibitoriska (IPSP) signaler som modulerar reflexer och muskeltonus.
Symptomjämförelse vid skador
| Skada på | Tonus | Sträckreflex | Babinski | Atrofi | Fascikulation |
|---|---|---|---|---|---|
| Övre motorneuron | Stegrad | Stegrad | Positiv | Nej | Nej |
| Nedre motorneuron | Nedsatt | Minskad | Negativ | Ja | Ja |
🔥 Spastisk pares (Övre)
- Reflexbågen intakt, supraspinal kontroll borta
- Höjd muskeltonus (spasticitet)
- Hyperreflexi och positiv Babinski
- Fällknivsfenomen och klonus
- Hela muskelgrupper påverkas
- Ingen muskelatrofi
💤 Slapp pares (Nedre)
- Skada på perifer nerv eller framhorn
- Sänkt muskeltonus
- Hypo-/areflexia (reflexbågen bruten)
- Muskelatrofi (ingen innervation)
- Fascikulationer (spontan aktivitet)
- Enskilda muskler påverkas
⚡ Spinal Shock - Fas och förändringar
Definition
När hjärnan kopplas bort från ryggmärgen uppstår spinal shock - förlust av motorik och sensorik caudalt om skadan.
🔍 Test: Bulbocavernosus reflex - saknas reflexen är patienten i shock
📅 Fas 1 (Dag 1)
Avsaknad av reflexer
- Hjärnan slutar skicka basexcitation
- Celler blir hyperpolariserade
- Mindre mottagbara för stimuli
⚡ Fas 2 (Dagar)
Återkomst av reflexer
- Polysynaptiska reflexer först
- Sedan monosynaptiska
- Fler receptorer = större sannolikhet
🔥 Fas 3 (Veckor)
Hyperaktiva reflexer
- Ingen hämmande signal från hjärnan
- Hyperaktiva och lätt triggade
- Ny synapsbildning
- Positiv Babinski utvecklas
⏰ Prognos
Om funktion inte återgår efter 48 timmar är patienten högst troligen permanent skadad.
👶 Babinskis tecken - Klinisk betydelse
📹 Babinskis tecken och neurologisk undersökning
✅ Normalt svar
- Negativ Babinski: Stortån böjs plantart (nedåt)
- Övriga tår ingen tydlig reaktion
- Indikerar intakt pyramidbanekontroll
- Normal hos vuxna
🚨 Patologiskt svar
- Positiv Babinski: Stortån sträcks dorsalt (uppåt)
- Övriga tår spretar ut ("fanning")
- Indikerar skada på pyramidbanorna
- Normal hos spädbarn (<2 år)
🧠 Tolkning och lokalisation
Babinskis tecken hjälper att lokalisera var i CNS skadan sitter:
- Kontralateral positiv Babinski: Skada på övre motorneuron (cortex, internal capsule, hjärnstam)
- Ipsilateral negativ Babinski: Skada på nedre motorneuron (ryggmärg, nervrot)
- Bilateral positiv: Bilaterala skador eller ryggmärgsskada
🎯 Vår patients fall: Positiv Babinski på vänster sida → Skada på höger pyramidbana (vilket stämmer med CT-fynd)
🧠 Motorcortex och kontrollsystem
📹 Basala gangliernas funktion
🎯 Basala ganglierna
Mjuka, kontrollerade rörelser
- Input: Striatum (putamen + nucleus caudatus)
- Output: Pallidum + substantia nigra
- Dopamin: Från substantia nigra
- Funktion: Aktiverar rätt muskler, stänger av "brus"
🏥 Parkinson: Dopaminbrist → överdriven inhibition → stelhet och tremor
⚖️ Cerebellum
Finregleringsstation
- Superior peduncle: Output till mithjärnan
- Middle peduncle: Input från kontralateral cerebrum
- Inferior peduncle: Input från ipsilaterala sensorer
Funktion: Tolkar motorprogram från cortex och finjusterar för optimal koordination
🏥 Ataxi: Cerebellumdysfunction → koordinationsproblem
Motorcortex organisation (anterior → posterior)
| Område | Brodmann | Funktion | Skada ger |
|---|---|---|---|
| Supplementära motor area | 6 | Sekventiella rörelser, båda armarna | Alien hand syndrome |
| Premotor cortex | 6 | Visuell vägledning, mirror neurons | Kan ej utföra på kommando |
| Primära motor cortex | 4 | Frivilliga rörelser, motorprogram | Spastisk pares |
| Posteriora parietal | 5,7 | Målinriktad rörelse, spatial planering | Apraxi, avståndsproblem |
🔑 Klinisk tillämpning - Vår patients fall
🎯 Fallanalys
Vår patient visar klassiska tecken på övre motorneuron-skada:
- Initial fas: Nedsatta reflexer (spinal shock fas 1-2)
- Senare fas: Stegrade reflexer och positiv Babinski (fas 3)
- Lokalisation: Höger hjärnhalva (kontralaterala symptom)
- Kranialnerver: Mungipa påverkas, ej ögonbryn (undre ansiktsnerven)
📈 Reflexförändring över tid
- Direkt: Nedsatta reflexer (spinal shock)
- Dagar: Gradvis återkomst
- Veckor: Hyperaktiva reflexer
- Slutresultat: Permanent spasticitet
🧭 Anatomisk korrelation
- CT-fynd: Höger hjärnhalva
- Symptom: Vänster kroppshalva
- Förklaring: Pyramidbanor korsar i medulla
- Kranialnerv VII: Undre del korsar, övre del bilateral
🏥 Kliniska implikationer
- Prognos: Permanent funktionsnedsättning efter 48h
- Rehabilitation: Fokus på kompensatoriska strategier
- Spasticitet: Kan behandlas med botox, baclofen
- Funktionsträning: Utnyttja intact extrapyramidala banor
🔑 Nyckelbegrepp för tentamen
Reflexer
- Sträckreflex: Monosynaptisk, muskelspole
- Senreflex: Golgi senorgan, skydd
- Bortdragning: Nociceptorer, flexorer
- Gamma/alfa: Spole-/muskelkontroll
Motorbanor
- Pyramidbanor: Cortex → medulla → ryggmärg
- Lateral: Distala muskler, korsar i medulla
- Rubrospinal: Backup, korsar i pons
- Basala/cerebellum: Kontroll och koordination
Kliniska tecken
- Babinski positiv: Övre motorneuron-skada
- Spinal shock: 3 faser, 48h prognos
- Spasticitet: Stegrad tonus, hyperreflexia
- Kontralateral: Symptom på motsatt sida
📝 Tentamensfokus
Hög Prioritet
Motorbanor och reflexer
- Pyramidbanans anatomi och funktion
- Överkorsning i medulla vs pons
- Övre vs nedre motorneuron-symptom
- Reflexbågar: sträck-, sen-, bortdragningsreflex
- Babinskis tecken och tolkning
Hög Prioritet
Spinal shock och skador
- Spinal shock 3 faser och tidsperspektiv
- Reflexförändringar över tid
- Spastisk vs slapp pares
- Kontralateral symptomgivning
- Lokalisation från kliniska fynd
Medium Prioritet
Motorenhet och kontraktion
- Sarkomerer och cross-bridge cykel
- Excitation-contraction coupling
- Muskeltyper (I, II-A, II-B)
- Henemann's size principle
Medium Prioritet
Kontrollsystem
- Basala gangliernas funktion
- Cerebellums roll i koordination
- Motorcortex organisation
- Extrapyramidala banor som backup