Termin 2 · NOR · PBL Fall 5
Huvud och hals
Kranialnerver, hjärnans blodförsörjning och neuroanatomi
01 · Fallet
Patientfallet: cykelolycka utan hjälm
En cyklist utan hjälm ramlar och slår huvudet i marken. När hen kommer till akuten är hen yr, talar osammanhängande och kräks, och misstas till en början för att vara berusad. Det dröjer innan personalen inser att det rör sig om ett skalltrauma med en blödning som tilltar inne i skallen.
Status och fynd
- Anamnes
- Cykelolycka utan hjälm, slag mot huvudet
- Symtom
- Yrsel, osammanhängande tal, kräkningar
- DT-fynd
- Temporalbensfraktur, epiduralblödning
- Komplikation
- Medellinjeförskjutning och förhöjt ICP
- Neurologiskt
- Ljusstel, dilaterad pupill, inklämningstecken
Central fråga: hur går ett slag mot temporalbenet via en artärblödning till en ljusstel pupill och livshot? Vägen dit binder ihop fallets teman: skallens anatomi, hjärnans kärl, hjärnhinnorna och trycket inne i en stel skalle, plus kranialnerverna som signalerar att något är på väg åt fel håll.
02 · Prioritera
Tentafokus
Fallet täcker mycket neuroanatomi, men tentan återkommer till några bärande teman:
- Kranialnerverna V, VII och IX–XIIfunktion, vilket foramen de passerar och hur de testas kliniskt
- Perifer vs central facialisparesvarför pannan skonas vid central skada men inte vid perifer
- Circle of Willisfrämre och bakre cirkulation, och hur kretsen ger kollateralflöde vid kärlstopp
- Cerebral autoregleringtryckintervallet 50–150 mmHg och varför CO₂ påverkar blodflödet mest
- Monro-Kellie och inklämningvarför en växande blödning till slut ger pupilldilatation och medvetslöshet
- Hjärnhinnorna, CSF och BBBde tre meningerna, likvorflödets väg och vad blod-hjärnbarriären släpper igenom
03 · Översikt
De tolv kranialnerverna
De tolv kranialnervsparen delas in efter modalitet. En del är rent sensoriska, en del rent motoriska, och fyra är blandade och bär dessutom ofta parasympatiska fibrer. Indelningen är värd att kunna utantill, för den styr hur man tolkar ett bortfall.
| Typ | Nerver | Vilka |
|---|---|---|
| Sensoriska | I, II, VIII | Olfactorius, opticus, vestibulocochlearis |
| Motoriska | III, IV, VI, XI, XII | Oculomotorius, trochlearis, abducens, accessorius, hypoglossus |
| Blandade | V, VII, IX, X | Trigeminus, facialis, glossopharyngeus, vagus |
Ursprung från hjärnstammen
Var en kärnas kärnor sitter avgör var i hjärnstammen en skada slår ut dem. Uppifrån och ner:
- Mesencephalon
- CN III och IV
- Pons
- CN V, VI, VII och VIII
- Medulla oblongata
- CN IX, X, XI och XII
04 · CN V
Trigeminus: ansiktets känsel
Trigeminus är ansiktets stora sensoriska nerv och delar sig i tre grenar, var och en med sitt eget hudområde och sitt eget foramen i skallbasen. Grenarna är ett tacksamt sätt att förstå hur smärta och bortfall i ansiktet kartläggs.
| Gren | Foramen | Innerverar |
|---|---|---|
| V1, Ophthalmicus | Fissura orbitalis superior | Panna, övre ögonlock, näsrygg, cornea, frontala och etmoidala sinus |
| V2, Maxillaris | Foramen rotundum | Överkäke, övre tänder, kind, näsvinge, maxillär och sfenoidal sinus |
| V3, Mandibularis | Foramen ovale | Underkäke, undre tänder, haka, yttre hörselgång, samt motorik |
Bara V3 är blandad: den för också motoriska fibrer till tuggmusklerna (masseter, temporalis och pterygoideerna). V1 testas via kornealreflexen, och både V1 och V2 är vanliga ursprung för trigeminusneuralgi och, för V1, herpes zoster ophthalmicus.
05 · CN VII
Facialis: mimik och mer
Facialis sköter ansiktets mimik, men nerven bär också smak och parasympatisk innervation. Den breda uppsättningen funktioner förklarar varför en facialispares ger så blandade symtom.
Motoriskt
- Mimiska muskler: ansiktsuttryck
- M. orbicularis oculi: blinkning
- M. orbicularis oris: läpprörelser
- M. frontalis: pannrynkning
Sensoriskt
- Chorda tympani: smak från främre 2/3 av tungan
- Yttre hörselgång: somatosensorik
Parasympatiskt
- Tårkörteln: tårproduktion
- Submandibular- och sublingualiskörtlar: saliv
- Nasala körtlar: slem
Perifer vs central pares
Den kliniskt viktigaste skillnaden gäller pannan. Pannans muskler får signaler från båda hjärnhalvorna, så en central skada (stroke) ovanför kärnan skonar pannan, den friska sidan kompenserar. En perifer skada drabbar i stället hela halvan, panna inklusive.
| Egenskap | Perifer (Bells pares) | Central (stroke) |
|---|---|---|
| Utbredning | Hela ena ansiktshalvan | Nedre ansiktshalvan |
| Pannan | Förlamad | Bevarad (bilateral innervation) |
| Smak | Ofta nedsatt | Opåverkad |
| Hörsel | Hyperakusi kan förekomma | Opåverkad |
| Tårproduktion | Kan vara störd | Normal |
06 · CN IX–XII
De kaudala kranialnerverna
Tre av de fyra nedersta nerverna (IX, X, XI) lämnar skallen genom samma öppning, foramen jugulare. En process i det området kan därför slå ut alla tre samtidigt.
- IX, Glossopharyngeus
- Foramen jugulare
- Smak (bitter) från bakre 1/3 av tungan, motorik till m. stylopharyngeus för sväljning, parasympatik till parotis. Bär kväljningsreflexens afferens.
- X, Vagus ("vandraren")
- Foramen jugulare
- Parasympatisk innervation av hjärta, lungor och magtarmkanal, motorik till pharynx och larynx, sensorik från epiglottis och larynx. Vagal stimulering används vid arytmier.
- XI, Accessorius
- Foramen jugulare
- Motorik till m. sternocleidomastoideus (huvudvridning) och m. trapezius (skuldra). Ursprung i medulla och cervikala ryggmärgen; testas med axellyft mot motstånd.
- XII, Hypoglossus
- Canalis hypoglossi
- Motorik till tungans intrinsiska och extrinsiska muskler. Vid skada devierar tungan mot den sjuka sidan när patienten räcker ut den.
07 · Kärlanatomi
Circle of Willis
På hjärnans undersida ligger en artärring som binder ihop den främre cirkulationen (från a. carotis interna) med den bakre (från aa. vertebrales). Tanken med ringen är redundans: faller ett kärl bort kan blod nå området andra vägen via kollateralflöde.
Främre cirkulation (carotis)
- A. cerebri anterior: frontal och parietal cortex medialt
- A. communicans anterior: förbinder höger och vänster ACA
- A. cerebri media: det största kärlet; lateral cortex och basala ganglier
Bakre cirkulation (vertebralis)
- A. cerebri posterior: occipital och temporal cortex
- A. communicans posterior: förbinder främre och bakre cirkulation
- A. basilaris: bildas när de två vertebralartärerna förenas
08 · Fysiologi
Cerebral autoreglering
Hjärnan håller sitt blodflöde konstant trots att blodtrycket svänger. Mekanismen vilar på tre ben: ett tryckben, ett metabolt ben och ett syreben, där koldioxiden är den starkaste enskilda regulatorn.
Tryck
Konstant flöde vid MAP 50–150 mmHg via myogen respons: vasokonstriktion vid högt tryck, vasodilatation vid lågt.
CO₂ (metabolt)
Störst effekt. Stigande CO₂ vidgar kärlen och ökar flödet; sjunkande CO₂ drar ihop dem. Hyperventilation kan därför sänka ICP tillfälligt.
O₂
Svagare effekt än CO₂. Svår hypoxi ger vasodilatation; högt syre en lätt konstriktion. Betyder mest vid patologi.
09 · Patologi
Stroke: ischemisk och hemorragisk
Stroke delas in efter mekanism. Ungefär fyra av fem är ischemiska, resten hemorragiska. Skillnaden är avgörande, eftersom behandlingen skiljer sig fundamentalt: propplösning vid det ena, tryck- och blödningskontroll vid det andra.
| Ischemisk (~80 %) | Hemorragisk (~20 %) | |
|---|---|---|
| Orsak | Trombos eller emboli blockerar ett kärl | Kärlruptur med blödning |
| Undertyper | Trombotisk (plackruptur), embolisk (förmaksflimmer) | Intracerebral (hypertoni), subaraknoidal (aneurysm) |
| Behandling | Trombolys (rtPA) inom 4,5 h eller trombektomi | Blodtryckskontroll, kirurgi vid behov |
| Nyckelbegrepp | Penumbra, hotad vävnad runt infarktkärnan | Ökat ICP som komplikation |
10 · Skyddshöljen
Hjärnhinnorna och likvor
Tre hinnor omger hjärnan. Utanpå sitter den sega dura mater, därunder den nätlika arachnoidea, och innerst den tunna pia mater som följer varje fåra i kortex. Mellan arachnoidea och pia ligger subaraknoidalrummet, fyllt av likvor (CSF).
- Dura mater
- Yttersta och tjockaste hinnan, med ett periostalt och ett meningealt lager. Bildar veck som falx cerebri och tentorium cerebelli, och rymmer de venösa durala sinusarna.
- Arachnoidea mater
- Mellanhinnan. Spänner över fårorna utan att följa dem och bildar därmed cisterner. De stora cerebrala kärlen löper i subaraknoidalrummet, och arachnoidalvilli tömmer CSF till de venösa sinusarna.
- Pia mater
- Innersta hinnan, tätt mot hjärnvävnaden och in i varje sulcus. Kärlrik; tillsammans med kärl bildar pia choroid plexus som producerar likvor.
Likvor: produktion och flöde
Choroid plexus i ventriklarna producerar cirka 500 ml CSF per dygn, men systemet rymmer bara runt 150 ml åt gången, vätskan omsätts alltså flera gånger om dagen. Likvorn skyddar mekaniskt, för näring och transporterar bort avfall. Flödets väg:
- 1Laterala ventriklarna
- 2Tredje ventrikeln
- 3Fjärde ventrikeln
- 4Subaraknoidalrummet
- 5Venösa sinus via arachnoidalvilli
11 · Fallåterkoppling
Intrakraniellt tryck och inklämning
Här möts fallets trådar. Skallen är ett stelt skal med fast volym, och den principen, Monro-Kellie- doktrinen, förklarar varför patientens epiduralblödning blir så farlig.
~80 %
Hjärnvävnad
~1400 ml
~10 %
Blod
~150 ml
~10 %
CSF
~150 ml
Eftersom totalvolymen är konstant måste något ge vika när en blödning tar plats: först pressas CSF och venöst blod undan, men när den marginalen är slut stiger trycket brant. Då uppstår de fynd patienten visar.
12 · Barriär
Blod-hjärnbarriären
Blod-hjärnbarriären (BBB) är ett selektivt filter mellan blodet och hjärnvävnaden. Den bygger på kapillärendotel med täta fogar, ett kraftigt basalmembran och astrocytutskott som klär nästan hela kapillärytan.
Vad som tar sig igenom
- Passiv diffusion: små, lipofila molekyler (alkohol, koffein)
- Transportörmedierat: glukos via GLUT1, aminosyror via LAT1
- Receptormedierat: insulin, transferrin, LDL
Konsekvenser kliniskt
- Många läkemedel stoppas: kräver prodroger som L-dopa i stället för dopamin
- Lipofila analoger kan göra hydrofila läkemedel gångbara
- Inflammation, trauma och tumörangiogenes bryter barriären → vasogent ödem
13 · Resurser