Termin 11 · Akutkursen
Sammanfattning Akutkursen
Akutmedicin, trauma och intensivvård, det strukturerade omhändertagandet av den svårt sjuka patienten
01 · Primär bedömning
ABCDE: systematisk approach
ABCDE är ryggraden i allt akut omhändertagande: gå igenom luftväg, andning, cirkulation, neurologi och exponering i tur och ordning, och åtgärda det som dödar först innan du går vidare.
| Steg | Bedömning | Åtgärder |
|---|---|---|
| A, Airway (luftväg) | Talar patienten (då är luftvägen fri)? Stridor, gurgling eller snarkande andning? Ansiktsskada eller svullnad? Främmande kropp? | Käklyft och hakklyft, svalgtub eller nasopharynxtub, sugning av sekret, intubation vid behov. |
| B, Breathing (andning) | Andningsfrekvens och andningsmönster, SpO₂ och cyanos, andningsljud bilateralt, symmetriska thoraxrörelser. | O₂ 15 L/min på mask, assisterad ventilation, thoraxdränage vid behov, intubation och ventilator. |
| C, Circulation (cirkulation) | Pulsens frekvens och kvalitet, blodtryck och MAP > 65, kapillär återfyllnad, yttre blödning. | Två grova PVK, vätska (Ringer-Acetat), blod vid behov, vasopressor om indicerat. |
| D, Disability (neurologi) | GCS eller AVPU, pupillernas storlek och reaktion, lateraliserande fynd, P-glukos. | Glukos vid hypoglykemi, naloxon vid misstanke, akut CT-hjärna, antiepileptika vid kramp. |
| E, Exposure (exponering/miljö) | Helkroppsundersökning, temperatur, skador och utslag, ryggundersökning. | Förhindra hypotermi, värmetäcke, respekt för integriteten, log-roll vid behov. |
02 · Trauma
ATLS: traumahantering
Advanced Trauma Life Support delar omhändertagandet i en primary och en secondary survey. Den primära fasen letar och behandlar livshot enligt ABCDE; den sekundära är en systematisk kartläggning av alla skador.
Primary survey
- Förberedelse
- Teambrief, utrustning och skyddskläder.
- Triage
- Prioritering vid flera samtidiga patienter.
- ABCDE
- Systematisk genomgång av livshotande tillstånd.
- Adjuncts
- Monitorering, urinkateter och magsond.
- Beslut
- Fortsatt stabilisering eller akut operation.
Secondary survey
- AMPLE
- Allergi, Mediciner, Past (sjukhistoria), Last meal, Event (händelse).
- Huvud-till-tå
- Systematisk undersökning av hela kroppen.
- Radiologi
- Traumaserier av thorax, bäcken och halsrygg.
- FAST-UL
- Ultraljud för att hitta fri vätska i buken.
- Dokumentation
- Alla skador och fynd journalförs.
Livshotande skador
| Skada | Åtgärd |
|---|---|
| Tryckpneumothorax | Nåldekompression följt av thoraxdrän |
| Massiv hemothorax | Thoraxdrän och blodåtergivning |
| Instabil thorax | Ventilationsstöd |
| Hjärttamponad | Perikardiocentes |
| Massiv blödning | Damage control surgery |
03 · Cirkulationssvikt
Chock
Chock är otillräcklig vävnadsperfusion. Identifiera typen först, behandla sedan den specifika orsaken parallellt med generellt cirkulationsstöd.
Hypovolem chock
Orsaker
- Blödning (trauma, GI, postpartum)
- Vätskeförlust (kräkning, diarré)
- Brännskada, pankreatit
Behandling
- Ringer-Acetat 500–1000 ml som bolus
- Blod vid Hb < 70 eller aktiv blödning
- Stoppa blödningskällan
- Följ laktat och urinproduktion
Kardiogen chock
Orsaker
- Hjärtinfarkt, kardiomyopati
- Arytmi, klaffvitium
- Myokardit, tamponad
Behandling
- Inotropi: dobutamin, milrinon
- Vasopressor om MAP < 65
- Revaskularisering vid AKS
- Mekaniskt stöd: IABP, ECMO
Septisk chock
Kriterier
- Infektion med organdysfunktion
- Laktat > 2 trots vätska
- Vasopressorbehov för MAP > 65
Behandling (1-timmesbundle)
- Kristalloid 30 ml/kg
- Bredspektrumantibiotika
- Blododlingar före antibiotika
- Noradrenalin vid otillräcklig effekt
Anafylaktisk chock
Tecken
- Snabb debut efter exponering
- Luftvägsobstruktion, wheeze
- Urtikaria, angioödem
Behandling
- Adrenalin 0,5 mg im, upprepa var 5:e min
- O₂ högflöde, eventuellt intubation
- Snabb vätska iv
- Steroider och antihistamin
04 · IVA
Intensivvård
IVA-vården kretsar kring tre områden: att stötta andningen i respirator, att övervaka och styra hemodynamiken, och att ge organstöd när organen sviktar.
Respiratorvård
- Indikation
- Andningsfrekvens < 8 eller > 35, eller hypoxemi.
- Ventilationsmoder
- VCV, PCV, SIMV och PSV.
- PEEP
- Rekryterar alveoler.
- Lungprotektivt
- Tidalvolym 6 ml/kg, platåtryck < 30.
- Weaning
- Dagligt spontanandningsförsök (SBT).
Hemodynamik
- Invasivt blodtryck
- Artärnål.
- CVP
- Central infart.
- PiCCO
- Mäter CO, SVV och EVLW.
- PA-kateter
- Vid komplexa fall.
- Mål
- MAP > 65 och SvO₂ > 65 %.
Organstöd
- Njursvikt
- CRRT eller intermittent hemodialys (IHD).
- Leversvikt
- MARS, plasmafilter.
- ECMO
- VV vid ARDS, VA vid hjärtsvikt.
- Nutrition
- Enteral föredras framför parenteral.
- Sedering
- Styrs mot RASS-mål med daglig väckning.
05 · Praktiska moment
Akuta procedurer
Rapid sequence intubation (RSI)
- 1Preoxygenering 3–5 minuter
- 2Propofol 1–2 mg/kg och fentanyl
- 3Suxametonium 1–1,5 mg/kg
- 4Intubation med Sellicks manöver
- 5Verifiering med kapnografi (CO₂) och auskultation
Svår luftväg: plan B och C
- Videolaryngoskop
- Larynxmask (LMA)
- Fiberoptisk intubation
- Cricothyroidotomi som nödluftväg
Central venkateter (CVK)
- V. jugularis interna, ultraljudsstyrt
- V. subclavia via landmärken
- V. femoralis i akutläget
- Röntgen thorax efter jugularis eller subclavia
Thoraxdränage
- 4:e–5:e interkostalrummet, midaxillärlinjen
- Seldingerteknik eller öppen teknik
- Anslut till sug på −20 cmH₂O
- Kontrollröntgen efter inläggning
06 · Farmaka
Akutläkemedel
Doserna för de vanligaste akutläkemedlen bör sitta i ryggmärgen. De delas grovt in i cirkulationsstöd, smärta och sedering, samt övriga akuta antidoter och tillägg.
Cirkulationsstöd
- Adrenalin
- 1 mg iv vid HLR, 0,5 mg im vid anafylaxi
- Noradrenalin
- 0,05–0,5 µg/kg/min
- Dobutamin
- 2,5–10 µg/kg/min
- Atropin
- 0,5 mg iv vid bradykardi
- Amiodaron
- 300 mg iv vid VT/VF
Smärta och sedering
- Morfin
- 2,5–5 mg iv, titrerat
- Fentanyl
- 25–50 µg iv
- Ketamin
- 0,5 mg/kg (analgetisk dos)
- Propofol
- 1–3 mg/kg/h som infusion
- Midazolam
- 2–5 mg iv
Övriga akuta
- Glukos 30 %
- 100 ml iv
- Naloxon
- 0,4 mg iv, upprepas
- Flumazenil
- 0,2 mg iv
- Diazepam
- 10 mg iv eller rektalt vid kramp
- MgSO₄
- 2 g iv över 20 minuter
07 · Masskadehändelse
Katastrofmedicin
Vid en masskadehändelse räcker resurserna inte till alla samtidigt. Triage och en tydlig organisation ska ge största möjliga nytta för flest patienter.
START-triage
Simple Triage And Rapid Treatment, fyra prioritetsnivåer.
| Nivå | Innebörd |
|---|---|
| Svart | Avliden eller döende |
| Röd | Omedelbar vård |
| Gul | Fördröjd vård |
| Grön | Lätt skadad |
Organisation
- Sjukvårdsledning
- Strategisk nivå.
- Medicinskt ansvarig
- Prioritering.
- Skadeplats
- Säkerhet kommer först.
- Uppsamlingsplats
- Initial vård.
- Transport
- Till rätt vårdnivå.
- Mottagning
- Förberedda team.
08 · Crisis Resource Management
Teamarbete och CRM
I akutläget avgör teamets samspel lika mycket som de medicinska besluten. Ledarskap och tydlig kommunikation håller ihop arbetet.
Ledarskap
- Tydlig rollfördelningAlla vet vem som gör vad.
- Closed-loop-kommunikationOrder bekräftas och återrapporteras.
- SituationsmedvetenhetBehåll överblicken.
- BeslutsfattandeSnabbt men övervägt.
- PrioriteringViktigast först.
Teamkommunikation
- SBARStrukturerad rapportering.
- Speak upSäg ifrån vid misstänkt fel.
- 10-för-10Summera läget var tionde minut.
- DebriefingGenomgång efter kritisk händelse.
- FeedbackKonstruktiv återkoppling.
09 · Det här tar du med dig
Sammanfattning
- ABCDE: en systematisk approach räddar liv, behandla det som dödar först.
- ATLS: primary survey, stabilisering, sedan secondary survey.
- Chock: identifiera typen och ge specifik behandling utöver generellt stöd.
- Luftväg: ha alltid plan B och C, och träna på den svåra luftvägen.
- Teamarbete: tydlig kommunikation och rollfördelning är avgörande.
- Procedurer: öva praktiskt, kompetensen kommer med repetition.
- Läkemedel: kunna doserna utantill för de vanligaste akuta.
- Katastrofmedicin: största möjliga nytta för flest patienter.