Termin 5 · Patobiologi 2 · PBL Fall 5
Endokrinologi
Tyreoidea, binjurar, hypofys, paratyreoidea och diabeteskomplikationer
01 · Fallet
Patientfallet
Kvinna, 45 år, söker för tilltagande trötthet sedan ett halvår. Hon har gått upp 8 kg utan att ändra kosten, fryser hela tiden, har blivit förstoppad och tappar hår. Hud och koncentration har försämrats, menstruationerna är kraftigare. Mamman har en sköldkörtelsjukdom. Enda läkemedlet är D-vitamin.
Status
- BMI
- 26 (upp från 23)
- Hjärtfrekvens
- 54 slag/min
- Blodtryck
- 145/85 mmHg
- Hud
- Torr, kall; glesare ögonbryn
- Tyreoidea
- Lätt förstorad, fast konsistens
- Reflexer
- Förlängd relaxationsfas
Laboratorieprover
- TSH
- 35 mU/L (ref 0,3–4,2)
- fT4
- 8 pmol/L (ref 12–22)
- fT3
- 2,5 pmol/L (ref 3,1–6,8)
- Anti-TPO
- 1200 kU/L (ref <34)
- Anti-tyreoglobulin
- 450 kU/L (ref <115)
- Hb
- 105 g/L (ref 120–150)
- Totalkolesterol
- 7,2 mmol/L (ref <5,0)
- LDL
- 4,8 mmol/L (ref <3,0)
- CK
- 185 U/L (ref <145)
Central fråga: förhöjt TSH med lågt fT4 och kraftigt positiva tyreoideaantikroppar hos en kvinna med ärftlighet, vilken diagnos är mest sannolik, vad driver den patofysiologiskt, och hur lägger man upp behandlingen?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Skilja primär från sekundär hypotyreos på TSH och fT4, och koppla det till HPT-axelns feedback
- Hashimoto som autoimmun destruktion: anti-TPO/anti-TG, lymfocytinfiltration och Hürthleceller
- Dosera levotyroxin rätt, startdos, måldos 1,6 µg/kg, intag fastande och TSH-kontroll efter 6–8 veckor
- Differentialdiagnosen vid hypertyreos: Graves, toxisk knölstruma och tyreoidit skiljs på TRAK och scintigrafi
- Diabetes mikro- och makrovaskulära komplikationer samt diagnoskriterierna för DKA
- När subklinisk hypotyreos ska behandlas och hur myxödemkoma hanteras
03 · Tyreoidea
Hypotyreos
Tyreoidea styrs av HPT-axeln: hypotalamus utsöndrar TRH, hypofysen TSH, och sköldkörteln T4 och T3 som ger negativ feedback uppåt. Avgörande är var defekten sitter. Vid primär hypotyreos är körteln själv sjuk, så TSH stiger när fT4 faller. Vid sekundär eller tertiär brister hypofysen eller hypotalamus, och då är TSH lågt eller olämpligt normalt trots lågt fT4.
Orsaker
Primär (95 %)
- Hashimotos tyreoidit: vanligast i Sverige
- Jodbrist: globalt vanligast
- Efter radiojod eller tyreoidektomi
- Läkemedel: amiodaron, litium
Sekundär / tertiär (5 %)
- Hypofysadenom med TSH-brist
- Kraniofaryngiom (barn och ungdom)
- Sheehans syndrom post partum
- Strålning eller infiltrativ sjukdom (sarkoidos)
Svårighetsgrad efter labbvärden
| Grad | TSH (mU/L) | fT4 (pmol/L) | Symtom |
|---|---|---|---|
| Subklinisk | 4,2–10 | 12–22 (normal) | Inga eller lätta |
| Manifest | >10 | <12 | Tydliga |
| Svår | >20 | <8 | Risk för myxödemkoma |
04 · Autoimmunitet
Hashimotos tyreoidit
Kronisk autoimmun destruktion av sköldkörteln och den vanligaste orsaken till hypotyreos. En genetisk benägenhet (HLA-DR3/DR4) tillsammans med miljöfaktorer som jodintag, stress och infektioner driver ett T-cellsmedierat angrepp (Th1/Th17), delvis via molekylär mimikri. Autoantikroppar mot tyreoideaperoxidas (anti-TPO) och tyreoglobulin (anti-TG) är diagnostiska markörer.
Histopatologi
- LymfocytinfiltrationKronisk inflammation som tränger undan vävnaden
- GerminalcentraB-cellsproliferation i körteln
- FollikelatrofiFörlorad hormonproduktion
- HürthlecellerEosinofila onkocyter, metaplastiska follikelceller
- FibrosBindväv ersätter körtelvävnaden
Klinik vid hypotyreos
Symtomen följer av allmänt sänkt ämnesomsättning och drabbar flera organsystem:
- Metabolt
- Viktuppgång, köldkänsla, trötthet
- Kardiovaskulärt
- Bradykardi, diastolisk hypertoni, dyslipidemi, perikardutgjutning
- Neurologiskt
- Koncentrationssvårigheter, depression, förlängd reflexrelaxation, karpaltunnelsyndrom
- Övrigt
- Torr hud och torrt hår, förstoppning, menorragi, myalgi
05 · Behandling
Levotyroxin
Hormonsubstitution med levotyroxin (T4). Behandlingen är livslång och titreras mot TSH.
Dosering
- Startdos 50–100 µg/dag (25 µg vid hög ålder eller hjärtsjukdom)
- Måldos ≈ 1,6 µg/kg kroppsvikt
- Upptitrering 25–50 µg var 6–8:e vecka
- TSH-kontroll efter 6–8 veckor, målvärde 0,3–2,5 mU/L
- Underhållskontroll årligen
Att tänka på
- Tas fastande, 30–60 min före frukost
- Interagerar med järn, kalcium och kaffe
- Malabsorption vid celiaki, PPI och diabetes
- Graviditet ökar behovet med 25–50 %
- Försiktig upptitrering hos äldre
Subklinisk hypotyreos
TSH 4,2–10 mU/L med normalt fT4. Behandla vid symtom, graviditet eller positiv anti-TPO. Annars kan man avvakta, särskilt hos asymtomatiska över 80 år, och kontrollera var 6–12:e månad.
06 · Differentialdiagnos
Hypertyreos
Vid förhöjd sköldkörtelfunktion avgör TRAK och scintigrafi orsaken, och därmed behandlingen. Graves ger diffust upptag och positiv TRAK, knölsjukdomar ger fokalt upptag med negativ TRAK, och tyreoidit ger lågt upptag eftersom hormonet läcker ut från en inflammerad körtel.
| Orsak | Andel | Scintigrafi | TRAK | Behandling |
|---|---|---|---|---|
| Graves sjukdom | 80 % | Diffust upptag | Positiv | Tyreostatika, radiojod, kirurgi |
| Toxisk knölstruma | 15 % | Multifokalt upptag | Negativ | Radiojod, kirurgi |
| Toxiskt adenom | 3 % | Solitär het knöl | Negativ | Radiojod, kirurgi |
| Tyreoidit | 2 % | Lågt eller inget upptag | Variabel | Betablockerare, NSAID |
07 · Diabetes
Diabeteskomplikationer
Långvarig hyperglykemi skadar kärlen på två nivåer. Mikrovaskulära komplikationer drabbar de små kärlen i ögon, njurar och nerver, makrovaskulära de stora kärlen i hjärta, hjärna och ben.
Mikrovaskulära
- Nefropati
- Albuminuri som progredierar mot njursvikt; ACE-hämmare profylaktiskt
- Retinopati
- Non-proliferativ övergår i proliferativ; årlig ögonbottenfotografering
- Neuropati
- Perifer sensorisk vanligast, även autonom neuropati
Makrovaskulära
- Koronarsjukdom
- 2–4 gånger ökad risk, ofta asymtomatisk
- Cerebrovaskulär sjukdom
- Stroke 2–3 gånger vanligare
- Perifer kärlsjukdom
- Claudicatio intermittens och ökad amputationsrisk
Diabetisk ketoacidos (DKA)
Insulinbrist driver ketogenes och hyperglykemi, vilket ger osmotisk diures med dehydrering och elektrolytrubbningar.
Diagnos
- Glukos > 14 mmol/L
- Ketoner > 3 mmol/L
- pH < 7,30
- Bikarbonat < 15 mmol/L
- Anjongap > 12
Behandling
- Intravenös vätskeersättning
- Kontinuerligt insulin
- Kaliumsubstitution
- Behandla utlösande orsak
- Intensivvård
08 · Hypofys
Hypofyssjukdom
Hypofysen rymmer en hormonproducerande adenohypofys och en neurohypofys. Patologin yttrar sig antingen som överproduktion från ett adenom eller som bortfall vid hypopituitarism.
Hypofysadenom
Mikroadenom är < 10 mm, makroadenom > 10 mm. Stora adenom ger masseffekter med synfältsdefekter när de trycker på chiasma opticum.
- Prolaktinom
- Vanligast (40 %), amenorré och galaktorré
- Icke-funktionella
- Cirka 25 %, ger främst masseffekter
- GH-adenom
- Akromegali
- ACTH-adenom
- Cushings sjukdom
Hypopituitarism
Bortfall av hypofyshormoner till följd av adenom, trauma eller strålning. Vilket hormon som faller bort styr bilden:
- GH-brist
- Tillväxtretardation hos barn
- LH/FSH-brist
- Hypogonadism
- TSH-brist
- Sekundär hypotyreos
- ACTH-brist
- Sekundär binjurebarksvikt
- ADH-brist
- Diabetes insipidus
09 · Binjure
Binjurebark
Binjurebarken styrs av HPA-axeln: CRH från hypotalamus driver ACTH från hypofysen, som stimulerar kortisolproduktionen. Kortisol ger negativ feedback uppåt. Addisons sjukdom är för lite kortisol, Cushings syndrom för mycket.
Addisons sjukdom (primär svikt)
- Autoimmun destruktion av barken
- Trötthet och viktnedgång
- Hyperpigmentering av hög ACTH
- Diagnos: lågt kortisol och synacthentest
- Behandling: hydrokortison och fludrokortison
- Addisonkris är livshotande: höga kortisoldoser
Cushings syndrom
- Hypofysärt (70 %), binjure eller ektopiskt
- Central obesitas och striae
- Screening: dygnsurinkortisol
- Dexametasontest skiljer orsakerna
- Behandling: kirurgi mot grundorsaken
10 · Paratyreoidea
Kalcium- och fosfatmetabolism
Paratyreoideakörtlarna reglerar kalcium via PTH. För mycket PTH höjer kalcium och sänker fosfat, för lite gör tvärtom.
| Hyperparatyreoidism | Hypoparatyreoidism | |
|---|---|---|
| Vanligaste orsak | Paratyreoideaadenom (85 %) | Postoperativt |
| Symtom | "Stones, bones, groans, thrones" | Tetani, parestesier |
| Tecken | Njursten, osteoporos | Chvosteks, Trousseaus |
| Labb | ↑ Ca²⁺, ↑ PTH, ↓ fosfat | ↓ Ca²⁺, ↓ PTH, ↑ fosfat |
| Behandling | Paratyreoidektomi | Kalcium och kalcitriol |
11 · Fallåterkoppling
Slutsats i fallet
Diagnos: primär hypotyreos orsakad av Hashimotos tyreoidit. Bilden hänger ihop på alla nivåer, klinik, labb och ärftlighet.
- Klassiska symtomTrötthet, viktuppgång, köldkänsla, torr hud, bradykardi
- Kraftigt förhöjt TSH35 mU/L med lågt fT4 och fT3, primär hypotyreos
- Positiva antikropparHöga anti-TPO och anti-TG pekar mot Hashimoto
- Sekundära fyndAnemi och dyslipidemi som följd av hypotyreosen
- ÄrftlighetMamma med sköldkörtelsjukdom
Behandlingsplan
- 1Levotyroxin 75 µg dagligen, fastande 30 min före frukost
- 2TSH-kontroll efter 6–8 veckor
- 3Justera dosen efter TSH, målvärde 0,3–2,5 mU/L
- 4Årlig kontroll vid stabil dos
- 5Följ upp anemi och dyslipidemi, som normaliseras med behandlingen