🍽️
PBL Fall 3: Övre GI
Esofagus och ventrikel - dysfagi, reflux, ulcus och malignitet
💡 Studietips
Läs både PBL-materialet och tentamenssammanfattningarna för bästa förståelse. PBL-fallen ger djupare kontext medan sammanfattningarna fokuserar på tentamensrelevant material.
🏥 Kliniskt fall
Dysfagi och viktnedgång
Patient: 68-årig man som söker för svårigheter att svälja
Anamnes:
- Tilltagande sväljningssvårigheter sedan 3 månader
- Började med svårigheter för fasta föda, nu även för välling
- Viktnedgång 12 kg på 3 månader
- Retrosternala obehag vid måltid
- Ingen dyspné eller hosta vid måltid
- Rökt 40 pack-years, slutade för 5 år sedan
- Alkoholkonsumtion 3-4 glas vin dagligen i 30 år
- Långvarig reflux, behandlad med PPI oregelbundet
Status:
- Kachektisk, BMI 18
- Ingen lymfadenopati palpabel
- Buk mjuk och oöm
- Normala hjärt- och lungstatus
Laboratorieprover:
- Hb: 98 g/L (ref 130-170)
- MCV: 72 fL (ref 82-98)
- Ferritin: 8 μg/L (ref 15-300)
- Albumin: 28 g/L (ref 36-45)
- CRP: 45 mg/L (ref <5)
Gastroskopi:
- Stenoserande tumör i distala esofagus, 35-38 cm från incisiverna
- Tumören involverar GE-junction
- Biopsi: Adenokarcinom
- Barrett esofagus proximalt om tumören
🎯 Lärandemål
Efter detta fall ska du kunna
Anatomi & Fysiologi
- Beskriva esofagus och ventrikels anatomi
- Förklara sväljningsmekanismen
- Förstå magsaftproduktion och reglering
- Redogöra för gastroesofageal refluxbarriär
Patologi & Klinik
- Diagnostisera och behandla refluxsjukdom
- Känna till esofaguscancer och riskfaktorer
- Förstå peptiskt ulcus och H. pylori
- Hantera dysfagi differentialdiagnostiskt
🔍 Dysfagi - Differentialdiagnostik
Systematisk approach vid sväljningssvårigheter
Orofaryngeal dysfagi
Problem att initiera sväljning
- Neurologiska: Stroke, Parkinson, MS
- Muskulära: Myastenia gravis, polymyosit
- Strukturella: Zenkers divertikel, tumör
- Symptom: Hosta, aspiration, nasal regurgitation
Esofageal dysfagi
Mat fastnar efter sväljning
- Mekaniska: Striktur, tumör, ring
- Motilitet: Akalasi, spasm, sklerodermi
- Inflammation: Esofagit (reflux, eosinofil)
- Symptom: Fastnar i bröstet/epigastriet
| Karakteristik | Mekanisk obstruktion | Motilitetsstörning |
|---|---|---|
| Dysfagi för | Fast föda först → vätskor senare | Fast föda OCH vätskor samtidigt |
| Förlopp | Progressiv försämring | Intermittent, varierande |
| Exempel | Cancer, striktur | Akalasi, diffus spasm |
🔬 Esofaguscancer
Epidemiologi och patologi
Skivepitelkarcinom (25%)
- Lokalisation: Övre 2/3 av esofagus
- Riskfaktorer: Rökning, alkohol
- Geografisk variation: Vanligare i Asien
- Associationer: Plummer-Vinson, lye-skador
Adenokarcinom (75%)
- Lokalisation: Distala esofagus/GE-junction
- Riskfaktorer: GERD, Barrett esofagus
- Ökande incidens: I västvärlden
- Associationer: Obesitas, manligt kön
Barrett esofagus: Intestinal metaplasi i distala esofagus. Årlig cancerrisk 0.5%. Kräver endoskopisk surveillance.
🩺 Utredning vid esofaguscancer
Diagnostik och staging
Initial utredning
- Gastroskopi: Visualisering och biopsi
- CT thorax/buk: Staging, metastaser
- PET-CT: Fjärrmetastaser
- EUS: T- och N-staging
- Bronkoskopi: Vid övre tumörer
Kompletterande
- Nutritionsstatus: BMI, albumin
- Lungfunktion: Inför kirurgi
- Hjärtutredning: EKG, UCG vid behov
- Laparoskopi: Vid misstänkt carcinomatos
| TNM Stadium | Beskrivning | Behandling | 5-årsöverlevnad |
|---|---|---|---|
| Stadium I | T1-2 N0 M0 | Enbart kirurgi | 60-80% |
| Stadium II-III | T3-4 eller N+ | Neoadjuvant kemoradio + kirurgi | 20-40% |
| Stadium IV | M1 (fjärrmetastaser) | Palliativ kemoterapi | <5% |
💊 Behandling av esofaguscancer
Kurativ behandling
Stadium I-III utan fjärrmetastaser
Kirurgi
- Esofagektomi: Ivor-Lewis eller McKeown
- Ventrikelrör eller koloninterponat
- Lymfkörtelutrymning
- Mortalitet 3-5% på erfarna centra
Perioperativ behandling
- Neoadjuvant: CROSS-regimen (karboplatin/paklitaxel + RT)
- Förbättrar överlevnad med 10-15%
- Kan ge patologisk komplett respons
Palliativ behandling
Avancerad sjukdom eller dålig funktion
Symtomlindring
- Stent: Vid dysfagi
- Strålning: Mot blödning/obstruktion
- PEG: För nutrition
- Laser/APC: Lokal tumörkontroll
Systemisk behandling
- Kemoterapi: FOLFOX eller paklitaxel
- HER2-positiva: Trastuzumab
- Immunterapi: Nivolumab vid progress
🔥 Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)
En folksjukdom med komplikationer
Patofysiologi
- LES-dysfunktion: Nedsatt vilotonus
- TLESR: Transient relaxation
- Hiatushernia: Försvagar barriären
- Fördröjd ventrikeltömning: Ökar reflux
- Obesitas: Ökar buktryck
Klinisk presentation
- Typiska: Halsbränna, sura uppstötningar
- Atypiska: Bröstsmärta, hosta, heshet
- Alarmsymptom: Dysfagi, viktnedgång, anemi
- Extraesofageala: Astma, tandskador
Komplikationer av GERD
🔴
Erosiv esofagit
LA-klassifikation A-D
🟣
Peptisk striktur
Dysfagi för fast föda
🟠
Barrett esofagus
Precanceröst
💊 Behandling av GERD
Stegvis behandlingsstrategi
Steg 1: Livsstilsförändringar
- Höjd huvudända (15-20 cm)
- Undvik stora sena måltider
- Viktnedgång vid övervikt
- Minska alkohol, kaffe, fet mat
- Sluta röka
Steg 2: Farmakologisk behandling
- PPI: Omeprazol 20-40 mg x 1, förstahandsval
- H2-blockerare: Ranitidin, andrahandsval
- Alginat: Gaviscon vid behov
- Behandlingstid: 4-8 veckor akut, därefter nedtrappning
Steg 3: Kirurgisk behandling
- Indikation: Terapisvikt, biverkningar, patientönskan
- Fundoplikation: Nissen (360°) eller Toupet (270°)
- Laparoskopisk teknik: Standard
- Resultat: 85-90% nöjda patienter
🦠 Helicobacter pylori och peptiskt ulcus
Från bakterie till ulcus
H. pylori patogenes
- Ureas: Neutraliserar magsyra
- Adhesiner: Fäster vid epitel
- CagA/VacA: Virulenfaktorer
- Inflammation: Kronisk gastrit
- Konsekvenser: Ulcus, MALT-lymfom, cancer
Diagnostik
- Invasiv:
- • Ureasprov (CLO-test)
- • Histologi
- • Odling (resistens)
- Icke-invasiv:
- • Urea breath test (UBT)
- • Feces-antigen
- • Serologi (ej aktuell infektion)
| Behandlingsregim | Läkemedel | Duration | Eradikering |
|---|---|---|---|
| Trippelterapi | PPI + Amoxicillin + Klaritromycin | 7-14 dagar | 80-85% |
| Kvadrupelterapi | PPI + Vismut + Tetracyklin + Metronidazol | 10-14 dagar | 90-95% |
| Sekventiell | PPI + Amoxicillin → PPI + Klaritro + Metro | 10 dagar | 85-90% |
🩺 Peptiskt ulcus
Duodenal- vs ventrikelulcus
Duodenalulcus
- Lokalisation: Bulbus duodeni
- H. pylori: 95% positiva
- Smärta: Lindras av mat
- Timing: Nattlig smärta vanlig
- Komplikation: Perforation
- Malignitet: Mycket sällsynt
Ventrikelulcus
- Lokalisation: Mindre kurvaturen
- H. pylori: 70% positiva
- Smärta: Förvärras av mat
- Timing: Postprandial
- Komplikation: Blödning
- Malignitet: 2-3% är cancer
Komplikationer av peptiskt ulcus
Akuta
- Blödning: 15-20% (melaena, hematemes)
- Perforation: 5% (akut buk)
- Penetration: Till pankreas/lever
Kroniska
- Obstruktion: Pylorusstenos
- Återkommande ulcus: Vid utebliven H.p-eradikering
- NSAID-ulcus: Fortsatt användning
🔬 Ventrikelcancer
Adenokarcinom i ventrikeln
Riskfaktorer
- H. pylori: 6x ökad risk
- Kost: Salt, rökt mat, nitriter
- Atrofisk gastrit: Precanceröst
- Intestinal metaplasi: Precanceröst
- Perniciös anemi: B12-brist
- Tidigare ventrikelkirurgi: Efter 20 år
- Genetik: CDH1-mutation, Lynch
Laurén-klassifikation
- Intestinal typ (50%):
- • Körtelbildande
- • Äldre patienter
- • Bättre prognos
- Diffus typ (40%):
- • Signetringsceller
- • Yngre, kvinnor
- • Sämre prognos
Early gastric cancer: Begränsad till mukosa/submukosa. Kan behandlas endoskopiskt (ESD) med 5-årsöverlevnad >90%.
🔑 Sammanfattning av fallet
Diagnos: Esofagusadenokarcinom på basen av Barrett esofagus
Diagnostiska fynd
- ✓ Progressiv dysfagi (mekanisk obstruktion)
- ✓ Betydande viktnedgång och kakexi
- ✓ Järnbristanemi (kronisk blödning)
- ✓ Barrett esofagus (prekanceröst)
- ✓ Adenokarcinom vid GE-junction
Vidare handläggning
- CT thorax/buk/bäcken för staging
- EUS för lokal utbredning
- PET-CT för fjärrmetastaser
- MDK-konferens
- Nutritionsbedömning
- Neoadjuvant kemoradioterapi
- Esofagektomi om resektabel
Prognos: Beroende på stadium. Lokalt avancerad sjukdom (T3-4) har 20-40% 5-årsöverlevnad med multimodal behandling.
📝 Tentamensfrågor
Typiska tentamensfrågor
1. En patient presenterar med progressiv dysfagi. Hur skiljer du mellan mekanisk obstruktion och motilitetsstörning?
Diskutera symptomprogression och utredning.
2. Beskriv sambandet mellan GERD, Barrett esofagus och esofaguscancer.
Inkludera patofysiologi och surveillance-rekommendationer.
3. Redogör för H. pylori-diagnostik och behandlingsalternativ.
Diskutera när eradikering är indicerad och val av regim.
4. En patient har recidiverande peptiska ulcus trots H. pylori-eradikering. Vad överväger du?
Diskutera differentialdiagnoser inkl. Zollinger-Ellison.