Termin 5 · Patobiologi 2 · PBL Fall 3
Övre GI
Esofagus och ventrikel, dysfagi, reflux, ulcus och malignitet
01 · Fallet
Patientfallet
Man, 68 år, söker för sväljningssvårigheter som tilltagit under tre månader. Det började med fast föda, men nu fastnar även välling. Han har gått ned 12 kg och känner retrosternalt obehag vid måltid. Ingen hosta eller dyspné när han äter. Tidigare rökare (40 pack-years, slutade för fem år sedan), dricker 3–4 glas vin dagligen sedan 30 år och har haft långvarig reflux som behandlats med PPI oregelbundet.
Status och prover
- Status
- Kachektisk, BMI 18. Ingen palpabel lymfadenopati. Buk mjuk och oöm. Normalt hjärt- och lungstatus.
- Hb
- 98 g/L (ref 130–170)
- MCV
- 72 fL (ref 82–98)
- Ferritin
- 8 μg/L (ref 15–300)
- Albumin
- 28 g/L (ref 36–45)
- CRP
- 45 mg/L (ref <5)
Gastroskopi
- Stenoserande tumör i distala esofagus, 35–38 cm från incisiverna, som engagerar GE-junction.
- Biopsi visar adenokarcinom.
- Barrett esofagus proximalt om tumören.
Central fråga: progressiv dysfagi för fast föda, viktnedgång och järnbristanemi pekar mot en mekanisk obstruktion. Hur hänger reflux, Barrett och adenokarcinom ihop, och vad styr handläggningen?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Skilja mekanisk obstruktion från motilitetsstörning vid dysfagi, fast föda först vs fast och vätska samtidigt
- De två huvudtyperna esofaguscancer: skivepitelkarcinom (proximalt, rökning/alkohol) vs adenokarcinom (distalt, GERD/Barrett)
- Kedjan GERD → Barrett → adenokarcinom och varför Barrett kräver surveillance
- Diagnostik av H. pylori (invasiv vs icke-invasiv) och eradikeringsregimerna
- Skillnaden mellan duodenal- och ventrikelulcus, och att ventrikelulcus kan vara cancer
- Alarmsymtom vid reflux (dysfagi, viktnedgång, anemi) som kräver gastroskopi
03 · Differentialdiagnostik
Dysfagi
Första frågan vid dysfagi: var sitter problemet? Orofaryngeal dysfagi gör det svårt att initiera sväljningen, esofageal dysfagi gör att maten fastnar efter att sväljningen startat.
Orofaryngeal dysfagi
Svårt att starta sväljningen. Ger hosta, aspiration och nasal regurgitation. Orsaker är neurologiska (stroke, Parkinson, MS), muskulära (myastenia gravis, polymyosit) eller strukturella (Zenkers divertikel, tumör).
Esofageal dysfagi
Maten fastnar i bröstet eller epigastriet. Orsakerna delas i mekaniska (striktur, tumör, ring), motilitetsstörningar (akalasi, diffus spasm, sklerodermi) och inflammation (reflux- eller eosinofil esofagit). Anamnesen skiljer ofta de två stora grupperna åt:
| Karakteristik | Mekanisk obstruktion | Motilitetsstörning |
|---|---|---|
| Dysfagi för | Fast föda först, vätska senare | Fast föda och vätska samtidigt |
| Förlopp | Progressiv försämring | Intermittent, varierande |
| Exempel | Cancer, striktur | Akalasi, diffus spasm |
04 · Malignitet
Esofaguscancer
Två histologiska typer med olika lokalisation, riskprofil och epidemiologi. I västvärlden ökar adenokarcinom medan skivepitelkarcinom minskar.
| Egenskap | Skivepitelkarcinom | Adenokarcinom |
|---|---|---|
| Andel | Ca 25 % | Ca 75 % |
| Lokalisation | Övre 2/3 av esofagus | Distala esofagus / GE-junction |
| Riskfaktorer | Rökning, alkohol | GERD, Barrett esofagus, obesitas |
| Mönster | Vanligare i Asien | Ökande incidens i väst, oftare män |
| Associationer | Plummer-Vinson, lutskador | Manligt kön |
Utredning och staging
Gastroskopi med biopsi ställer diagnosen. Därefter stagas tumören: CT thorax/buk för fjärrspridning, EUS för T- och N-stadium, PET-CT för fjärrmetastaser, och bronkoskopi vid övre tumörer. Inför eventuell kirurgi bedöms nutritionsstatus (BMI, albumin), lungfunktion och hjärta. Vid misstänkt peritonealkarcinos kan laparoskopi behövas. Stadiet styr både behandling och prognos:
| Stadium | TNM | Behandling | 5-årsöverlevnad |
|---|---|---|---|
| I | T1–2 N0 M0 | Enbart kirurgi | 60–80 % |
| II–III | T3–4 eller N+ | Neoadjuvant kemoradio + kirurgi | 20–40 % |
| IV | M1 (fjärrmetastaser) | Palliativ kemoterapi | <5 % |
Behandling
Kurativ (stadium I–III)
Esofagektomi (Ivor-Lewis eller McKeown) med ventrikelrör eller koloninterponat och lymfkörtelutrymning; mortalitet 3–5 % på erfarna centra. Neoadjuvant CROSS-regim (karboplatin/paklitaxel + strålning) förbättrar överlevnaden med 10–15 % och kan ge patologisk komplett respons.
Palliativ
Vid avancerad sjukdom eller dålig funktion. Symtomlindring med stent vid dysfagi, strålning mot blödning/obstruktion, PEG för nutrition och laser/APC för lokal kontroll. Systemiskt FOLFOX eller paklitaxel; trastuzumab vid HER2-positivitet och nivolumab vid progress.
05 · Premalignt
Barrett esofagus
Barrett esofagus är intestinal metaplasi i distala esofagus: det normala skivepitelet ersätts av cylinderepitel som svar på kronisk syraexponering vid GERD. Den årliga risken att utveckla adenokarcinom är cirka 0,5 %, vilket motiverar endoskopisk surveillance. Barrett är alltså den förändring som binder ihop refluxen i anamnesen med tumören vid GE-junction i det här fallet.
06 · Reflux
Gastroesofageal refluxsjukdom
GERD uppstår när magsäcksinnehåll når tillbaka upp i esofagus. Bakom ligger oftast en sviktande antirefluxbarriär.
Patofysiologi
- Nedsatt LES-tonus
- Lägre vilotonus i nedre esofagussfinktern.
- TLESR
- Transienta relaxationer av sfinktern utan sväljning.
- Hiatushernia
- Försvagar barriären mekaniskt.
- Fördröjd ventrikeltömning
- Ökar trycket och refluxen uppåt.
- Obesitas
- Höjt buktryck.
Symtom och komplikationer
Typiskt halsbränna och sura uppstötningar. Atypiskt bröstsmärta, hosta och heshet; extraesofagealt astma och tandskador. Alarmsymtom, dysfagi, viktnedgång och anemi, kräver gastroskopi, eftersom de kan tala för komplikation eller malignitet. Tre komplikationer att känna till:
Erosiv esofagit
Klassas LA A–D efter utbredning.
Peptisk striktur
Ärrbildning ger dysfagi för fast föda.
Barrett esofagus
Premalignt, kräver surveillance.
Behandling i steg
- 1. Livsstil
- Höjd huvudända (15–20 cm), undvik stora sena måltider, viktnedgång vid övervikt, mindre alkohol, kaffe och fet mat, sluta röka.
- 2. Läkemedel
- PPI (omeprazol 20–40 mg × 1) är förstahandsval; H2-blockerare och alginat (Gaviscon) som tillägg. Behandla akut i 4–8 veckor, trappa sedan ned.
- 3. Kirurgi
- Vid terapisvikt, biverkningar eller patientönskan. Laparoskopisk fundoplikation (Nissen 360° eller Toupet 270°) ger 85–90 % nöjda patienter.
07 · Infektion
Helicobacter pylori
H. pylori koloniserar magslemhinnan och driver kronisk gastrit. Ureas spjälkar urea till ammoniak och neutraliserar syran lokalt, adhesiner fäster bakterien vid epitelet, och virulensfaktorerna CagA och VacA ökar skadan. Konsekvenserna sträcker sig från ulcus till MALT-lymfom och ventrikelcancer.
Diagnostik
Invasiv (kräver biopsi)
- Ureasprov (CLO-test)
- Histologi
- Odling, ger resistensbestämning
Icke-invasiv
- Urea breath test (UBT)
- Feces-antigen
- Serologi (skiljer ej aktiv från genomgången infektion)
Eradikering
| Regim | Läkemedel | Duration | Eradikering |
|---|---|---|---|
| Trippelterapi | PPI + amoxicillin + klaritromycin | 7–14 dagar | 80–85 % |
| Kvadrupelterapi | PPI + vismut + tetracyklin + metronidazol | 10–14 dagar | 90–95 % |
| Sekventiell | PPI + amoxicillin → PPI + klaritro + metro | 10 dagar | 85–90 % |
08 · Ulcus
Peptiskt ulcus
Duodenal- och ventrikelulcus skiljer sig i lokalisation, H. pylori-association och hur smärtan beter sig vid måltid. Den kliniskt viktigaste skillnaden: ventrikelulcus kan vara malignt och måste följas upp.
| Egenskap | Duodenalulcus | Ventrikelulcus |
|---|---|---|
| Lokalisation | Bulbus duodeni | Mindre kurvaturen |
| H. pylori | Ca 95 % positiva | Ca 70 % positiva |
| Smärta vid mat | Lindras av mat | Förvärras av mat |
| Timing | Nattlig smärta vanlig | Postprandial |
| Komplikation | Perforation | Blödning |
| Malignitet | Mycket sällsynt | 2–3 % är cancer |
Komplikationer
Akuta
- Blödning, 15–20 % (melaena, hematemes)
- Perforation, ca 5 % (akut buk)
- Penetration till pankreas eller lever
Kroniska
- Pylorusstenos med obstruktion
- Återkommande ulcus vid utebliven H. pylori-eradikering
- NSAID-ulcus vid fortsatt användning
09 · Malignitet
Ventrikelcancer
Adenokarcinom i ventrikeln utvecklas ofta i en kaskad från kronisk H. pylori-gastrit via atrofi och intestinal metaplasi. Anatomin orienterar staging och kirurgi:
Riskfaktorer
- H. pylori
- Cirka 6 gånger ökad risk.
- Kost
- Salt, rökt mat och nitriter.
- Atrofisk gastrit
- Premalignt.
- Intestinal metaplasi
- Premalignt.
- Perniciös anemi
- B12-brist.
- Tidigare ventrikelkirurgi
- Risk efter cirka 20 år.
- Genetik
- CDH1-mutation, Lynch syndrom.
Laurén-klassifikation
Intestinal typ (ca 50 %)
Körtelbildande, äldre patienter, bättre prognos.
Diffus typ (ca 40 %)
Signetringsceller, yngre och oftare kvinnor, sämre prognos.
10 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet
Diagnos: esofagusadenokarcinom på basen av Barrett esofagus. Fynden hänger ihop till en sammanhängande bild:
- Progressiv dysfagi
- Talar för mekanisk obstruktion.
- Viktnedgång och kakexi
- Tecken på malign sjukdom och nedsatt intag.
- Järnbristanemi
- Kronisk blödning från tumören.
- Barrett esofagus
- Den premaligna förändringen efter långvarig reflux.
- Adenokarcinom vid GE-junction
- Typisk lokalisation för adeno.
Vidare handläggning
- 1CT thorax/buk/bäcken för staging
- 2EUS för lokal utbredning
- 3PET-CT för fjärrmetastaser
- 4Multidisciplinär konferens (MDK)
- 5Nutritionsbedömning
- 6Neoadjuvant kemoradioterapi
- 7Esofagektomi om resektabel