Journalanteckningar

Som det låter är det helt enkelt en redogörelse av hur läget är för patienten och hur man lägger upp planen framöver. I Slagelse, där jag är, har man en mall som används. Då kommer det automatiskt in Mediciner, tidigare diagnoser och lite texter. Man fyller i utifrån fördefinierade frågor om alla organsystem osv. Det man skriver i fritext är anamnese och ytterligare objektiva fynd man har (utöver mallen, som har typ 90% av det man söker).

Används när man har tagit ett larm. Då skriver man en ABCDE genomgång, vilka åtgärder man vidtagit och fortsatt plan. Man kan skriva det ihop med sin AOP om man har tid, annars kan man avsluta här och ta AOP senare vid tillfälle.

T.ex. kan man ha flera larm, ens pass slutar eller annat som gör att man inte hinner med komplett anamnese och medicingenomgång.

När man lagt en AOP kan man fortsätta med att kort beskriva vad som hänt sedan sist och hur planen fortsätter.

När patienten skrivs ut ska där läggas en Epikris. Man kan ta 90% av informationen från tidigare notat och klistra in. Epikrisen är riktad till primärvårdsläkaren och ska bara innehålla relevant innehåll av behandlingsförlopp. Inga special-termer eller förkortningar.

Sedan väljer man även hur patienten ska följas upp, med 4 olika nivåer. Där kan man också skriva meddelande till allmän-läkaren. T.ex. kan det vara om patienten inte själv är adekvat att söka fortsatt vård, så kan man sätta gul/röd nivå, som då ger en signal till den ordinarie läkaren att aktivt söka kontakt med patienten.

Där finns några rubriker, och enligt lagtexten ska dessa innehålla olika information. De som arbetar här nu har garanterat inte läst texten, men jag försöker sammanfatta vad som egentligen ska stå under varje punkt.

Har patienten bara varit inne kort på akuten och ska direkt hem, t.ex. en DVT eller ryggsmärta, så kan man skriva ett kortare notat. Detta kan sedan användas som epikris också.

En annan fördel kan vara att dessa notat kan läggas på snabba förlopp med patienter (Afslut istället för Inlägg/udskriv). Då är det heller inte krav på medicin-genomgång.

Men återigen uppstår problem om patientens tillstånd, eller labprover visar sig mer komplicerade än vid första anblick. Då har man missat gå igenom mediciner och kanske har de inte fått viktiga (smärtstilla, EP-medicin osv), alternativt råkat ta från egen väska (t.ex. blodtryckssänkande till person med redan lågt blodtryck).

När något ordineras, ändras i mediciner osv, så beskriver man det med latinska förkortningar nedan. Exempel är bara hur jag brukar skriva, man kan skriva på olika sätt.