Journalanteckningar

En redogörelse för patientens läge och hur planen läggs upp framöver. I Slagelse, där jag är, finns en mall som fyller i mediciner, tidigare diagnoser och en del text automatiskt. Man svarar på fördefinierade frågor om organsystemen. I fritext skriver man anamnes och de objektiva fynd som tillkommer utöver mallen, som täcker ungefär 90 % av det man söker.

Skrivs när man tagit ett larm: ABCDE-genomgång, vidtagna åtgärder och fortsatt plan. Hinner du, skriv det ihop med AOP. Annars kan du avsluta här och göra AOP senare. Vid flera larm, när passet tar slut eller liknande hinner man ibland inte med komplett anamnes och medicingenomgång.

När en AOP är lagd fortsätter man här med en kort beskrivning av vad som hänt sedan sist och hur planen fortsätter.

När patienten skrivs ut läggs en epikris. Ungefär 90 % kan tas från tidigare notat och klistras in. Den riktar sig till primärvårdsläkaren och ska bara innehålla relevant del av behandlingsförloppet, utan specialtermer eller förkortningar.

Man väljer också hur patienten ska följas upp, i fyra nivåer, och kan skriva ett meddelande till allmänläkaren. Är patienten inte själv adekvat att söka fortsatt vård kan man sätta gul eller röd nivå, vilket signalerar till den ordinarie läkaren att aktivt söka kontakt med patienten.

Det finns rubriker som enligt lagtexten ska innehålla olika information. De som arbetar här har knappast läst texten, men nedan är ett försök att sammanfatta vad som ska stå under varje punkt.

Anbefaling om opfølgning hos egen læge

Nivå för uppföljning. Man kan "anbefalle" (rekommendera), men inte kräva eller beordra uppföljning.

Resumé af behandlingsforløb

Orsak till inläggning, diagnoskoder, relevanta diagnoser och undersökningar, eventuella svar på prover och röntgen.

Patientinformation og -aftale

Vad man kommit överens om med patienten, t.ex. att patienten samtyckt till behandling och vad samtycket gäller.

Medicinoplysninger

Hur mediciner hanterats under inläggelsen. Doser och behandlingstid för medskickad medicin.

Forebyggelses- og sundhedsfremmende plan

Funktionsnivå vid utskrivning. Recidiv, sekvele och hälsorisker med alkohol, tobak och droger samt fysisk aktivitet.

Medicinliste

Medicinavstämning som ska matcha FMK och vara förmedlad till patienten.

Lagtexten i sin helhet: retsinformation.dk/eli/retsinfo/2018/10036

Har patienten bara varit inne kort på akuten och ska direkt hem, t.ex. vid DVT eller ryggsmärta, går det att skriva ett kortare notat. Det kan sedan användas som epikris.

En fördel är att notatet kan läggas på snabba förlopp (Afslut i stället för Inlägg/udskriv), och då krävs ingen medicingenomgång.

Problemet uppstår igen om tillståndet eller labproverna visar sig mer komplicerade än vid första anblick. Då har man missat medicingenomgången och patienten kanske inte fått viktiga läkemedel (smärtstillande, EP-medicin), eller råkat ta från egen väska, t.ex. blodtryckssänkande till någon med redan lågt blodtryck.

När något ordineras eller mediciner ändras beskrivs det med latinska förkortningar. Exemplen visar hur jag brukar skriva; det går att skriva på fler sätt.

Mer om latinska förkortningar: pro.medicin.dk/Artikler/Artikel/215