🩺

PBL Fall 14: Diabetes

Diabetes mellitus, glukosreglering och metabola störningar

💡 Studietips

Läs både PBL-materialet och tentamenssammanfattningarna för bästa förståelse. PBL-fallen ger djupare kontext medan sammanfattningarna fokuserar på tentamensrelevant material.

🏥 Kliniskt fall

Nyupptäckt diabetes mellitus typ 2

Patient: 52 år gammal person som söker för allmän trötthet och viktnedgång. Har märkt ökad törst och frekvent urinering senaste månaden.

Hereditet: Mamma hade diabetes. Övervikt sedan flera år. Stillasittande livsstil.

Undersökning:

BMI: 31 kg/m² (fetma)
Blodtryck: 155/95 mmHg (förhöjt)
Bukperifer: 102 cm (bukfetma)
Inga akuta symptom

Labvärden (fastande):

P-Glukos: 14,2 mmol/L (högt)
HbA1c: 68 mmol/mol (7,8%)
S-Kolesterol: 6,2 mmol/L
S-Triglycerider: 3,8 mmol/L

Diagnos: Diabetes mellitus typ 2 med metabolt syndrom och hypertension

🎯 Studiemål

🧬

Glukosreglering och patofysiologi

Insulin och glukagon
Glukoshomeostas
Insulinresistens
Beta-cellsdysfunktion
Metabolt syndrom

🩺

Diabetestyper och klinik

Typ 1 och typ 2 diabetes
Gestationsdiabetes
Diagnos och screening
Akuta komplikationer
Senkomplikationer

🧬 Normal glukosreglering

⚖️ Glukoshomeostas

Måltid

↑ Blodglukos
↑ Insulin
↓ Glukagon

→

Glukosupptag

Muskler & fett
GLUT4-translokation

→

Fasta

↓ Blodglukos
↓ Insulin
↑ Glukagon

→

Glukosproduktion

Lever: glykogenolys
Glukoneogenes

🔹 Insulin

Produktion: Beta-celler i Langerhans öar

Anabola effekter:

↑ Glukosupptag (GLUT4)
↑ Glykogenssyntes
↑ Proteinsyntes
↑ Lipogenes

Hämmar: Glukoneogenes, lipolys, proteolys

🔸 Glukagon

Produktion: Alfa-celler i Langerhans öar

Katabola effekter:

↑ Glykogenolys
↑ Glukoneogenes
↑ Lipolys
↑ Ketogenes

Mål: Upprätthålla blodglukos under fasta

📊 Diabetesdiagnos

🔬 Diagnostiska kriterier

Test	Normalt	Nedsatt GT	Diabetes
Faste-glukos	<6,1 mmol/L	6,1-6,9 mmol/L	≥7,0 mmol/L
2h-glukos (OGTT)	<7,8 mmol/L	7,8-11,0 mmol/L	≥11,1 mmol/L
HbA1c	<42 mmol/mol	42-47 mmol/mol	≥48 mmol/mol
Random glukos	-	-	≥11,1 mmol/L*

*Med diabetessymptom

🔍 HbA1c fördelar

Speglar genomsnittligt blodsocker 2-3 månader
Behöver inte tas fastande
Mindre påverkat av akut sjukdom
Bra för uppföljning av behandling

⚠️ HbA1c begränsningar

Påverkas av hemoglobinpati
Felaktigt vid anemi/hemolys
Ej tillförlitligt vid graviditet
Varierar med ålder och etnicitet

🎯 Diabetestyper

1️⃣ Typ 1 diabetes

Patogenes: Autoimmun destruktion av beta-celler

Genetik: HLA-association (DR3, DR4)

Ålder: Vanligt <30 år, kan debutera i vuxen ålder

Debut: Ofta akut med ketoacidos

Behandling: Insulinbehandling från start

Autoantikroppar: GAD, IA-2, ZnT8, insulin-Ak

2️⃣ Typ 2 diabetes

Patogenes: Insulinresistens + relativ insulinbrist

Genetik: Stark hereditet, polygent

Ålder: Vanligt >40 år, ökar hos yngre

Debut: Smygande, ofta asymptomatisk

Behandling: Livsstil → tabletter → insulin

Associerat: Fetma, metabolt syndrom

🤰 Gestationsdiabetes

Definition: Diabetes som debuterar under graviditet

Screening: OGTT vecka 24-28 (högriskgrupper tidigare)

Riskfaktorer: Fetma, hereditet, tidigare GDM

Komplikationer: Makrosomi, hypoglykemi hos barn

🧬 Andra typer

MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young

Sekundär: Pankreatit, Cushings, läkemedel

LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults

🧬 Typ 2 diabetes - patofysiologi

⚡ Insulinresistens

Fetma

Visceralt fett
Inflammation
Fria fettsyror

→

Insulinresistens

↓ GLUT4
↓ Glykogensyntes
↑ Glukoneogenes

→

Hyperinsulinemi

Kompensatorisk
Beta-cell stress

→

Beta-cell svikt

Glukotoxicitet
Apoptos
Diabetes

🔬 Defekter mekanism

Muskulatur: ↓ Glukosupptag, ↓ GLUT4-translokation

Fettväv: ↑ Lipolys → fria fettsyror → Randle cycle

Lever: ↑ Glukoneogenes, ↓ Insulinkänslighet

Pankreas: ↓ Beta-cell funktion, ↓ insulinproduktion

🧬 Molekylära mekanismer

Insulinreceptor: Tyrosinkinasreceptor

IRS-1/2: Insulin receptor substrat

PI3K/Akt: Signaleringsväg för glukosupptag

GLUT4: Glukosetransportör i muskel/fett

🩺 Metabolt syndrom

📋 Kriterier (IDF)

Central fetma:

Bukperifer: män ≥94 cm, kvinnor ≥80 cm

Plus minst 2 av:

• Triglycerider ≥1,7 mmol/L
• HDL: män <1,03, kvinnor <1,29 mmol/L
• Blodtryck ≥130/85 mmHg
• Faste-glukos ≥5,6 mmol/L

⚠️ Konsekvenser

5× ökad risk för typ 2 diabetes
2× ökad risk för kardiovaskulär sjukdom
Ökad risk för stroke
Fettlever (NASH)
Sömnapné
Vissa cancerformer

🎯 Behandling

Viktnedgång (5-10%)
Fysisk aktivitet (150 min/vecka)
Medelhavsdiät
Behandla hypertension
Behandla dyslipidemi
Rökstopp

⚠️ Diabeteskomplikationer

🚨 Akuta komplikationer

Ketoacidos (DKA):

pH <7,3, bikarbonat <15, ketoner positiva

Hyperosmolärt syndrom:

Glukos >30 mmol/L, osmolalitet >320

Hypoglykemi:

<4,0 mmol/L, neurologiska symptom

Laktatacidos:

Sällsynt, ofta metformin-relaterad

⏳ Senkomplikationer

Mikrovaskulära:

• Nefropati (njurskada)
• Retinopati (ögon)
• Neuropati (nerver)

Makrovaskulära:

• Kranskärlssjukdom
• Stroke
• Perifer artärsjukdom

🔬 Patofysiologi - senkomplikationer

Glykosylering: AGE-produkter (Advanced Glycation End-products)

Polyolvägen: Glukos → Sorbitol → Fructose (osmotisk stress)

Proteinkinase C: Aktivering leder till vaskulär dysfunktion

Oxidativ stress: ROS-bildning och inflammation

💊 Behandling av typ 2 diabetes

🥗 Grundbehandling

Livsstilsförändringar:

• Viktnedgång 5-10% av kroppsvikt
• Fysisk aktivitet 150 min/vecka
• Strukturerad kostbehandling
• Rökstopp

Behandlingsmål:

• HbA1c <52 mmol/mol (<7%)
• Blodtryck <140/80 mmHg
• LDL-kolesterol <2,5 mmol/L

1️⃣ Metformin

Mekanism: ↓ Glukoneogenes i lever

Fördelar: Viktminskning, ej hypoglykemi

Biverkningar: GI-besvär, B12-brist

2️⃣ Sulfonureider

Mekanism: ↑ Insulinfrisättning

Exempel: Glimepirid, glipizid

Biverkningar: Hypoglykemi, viktökning

3️⃣ GLP-1-agonister

Mekanism: ↑ Insulin, ↓ glukagon

Fördelar: Viktminskning, kardioprotektiv

Exempel: Semaglutid, liraglutid

4️⃣ SGLT2-hämmare

Mekanism: ↓ Glukosreabsorption njure

Fördelar: Viktminskning, njur/hjärtskydd

Biverkningar: UVI, ketoacidos-risk

5️⃣ DPP4-hämmare

Mekanism: ↑ GLP-1 aktivitet

Fördelar: Viktsneutral, ej hypoglykemi

Exempel: Sitagliptin, linagliptin

6️⃣ Insulin

Indikationer: Beta-cellssvikt, symptom

Typer: Långverkande, måltids-insulin

Biverkningar: Hypoglykemi, viktökning

🔬 Fallåterkoppling

Laboratorievärden förklarade:

📈 P-Glukos 14,2 mmol/L

Klart förhöjd, diagnostisk för diabetes. Indikerar bristande insulinverkan.

📊 HbA1c 68 mmol/mol

Motsvarar 8,4% - indikerar dålig glukoskontroll senaste 2-3 månaderna.

🎯 Behandlingsplan

Akut

Metformin 500 mg × 2
Livsstilsråd

→

3 mån

Kontroll HbA1c
Utvärdera effekt

→

Vid otillräcklig effekt

Lägg till GLP-1-agonist
eller SGLT2-hämmare

→

Långsiktigt

Insulin om behov
Komplikationskontroller

💡 Individualisera behandlingen: Yngre patienter kan ha strängare mål (HbA1c <48 mmol/mol), medan äldre eller med ko-morbiditet kan ha mindre strikta mål (<58-64 mmol/mol) för att minska risk för hypoglykemi.

🎬 Utbildningsvideor

🧬 Insulinresistens och diabetes typ 2

📊 Glukosreglering och insulin

🩺 Metabolt syndrom

💊 Diabetesläkemedel

⚠️ Diabeteskomplikationer

📝 Sammanfattning

Nyckelkoncept

Typ 2 diabetes karakteriseras av insulinresistens och relativ insulinbrist
Diagnos: Fasteglukos ≥7,0 mmol/L, HbA1c ≥48 mmol/mol eller OGTT ≥11,1 mmol/L
Metabolt syndrom ökar risken 5-faldigt för typ 2 diabetes
Behandlingen bygger på livsstilsförändringar + läkemedel stegvis
Metformin är förstahandsval, följt av GLP-1-agonister eller SGLT2-hämmare
Senkomplikationer delas in i mikro- och makrovaskulära
HbA1c-mål är individuellt men oftast <52 mmol/mol (<7%)
Förebyggande av komplikationer kräver god glykemisk kontroll

💡 Klinisk pärla: Vid nyupptäckt diabetes typ 2 med HbA1c >75 mmol/mol eller symtom på insulinbrist (viktnedgång, ketoner) kan insulin behövas från start för att "hvila" beta-cellerna och möjliggöra återhämtning av insulinproduktionen.