Termin 2 · NOR · PBL Fall 10
Syn, smak och lukt
Specialsinnen och de kemosensoriska systemen
01 · Fallet
Patientfallet
En patient förlorar plötsligt synen på vänster öga dagen efter en gallstensoperation. Synen kommer och går på ett sätt som först verkar gåtfullt, men som följer synbanans anatomi steg för steg. Hela fallet handlar om att lokalisera skadan: var i banan, från näthinna till syncortex, sitter felet vid varje episod?
Sjukförlopp
- Debut
- Plötslig synförlust på vänster öga postoperativt
- Kärlfynd
- Plack i a. carotis interna
- Pupill
- Pupillreflex utslocknad på vänster öga
- Behandling
- Acetylsalicylsyra, synen återkommer
- Senare
- Synbortfall i nedre högra hörnet bilateralt
- Utfall
- Synen återkommer spontant igen
Central fråga: vad säger symtombilden om var i synbanan skadan sitter, och varför ger en skada framför chiasma ett helt annat synfältsbortfall än en skada bakom den?
02 · Prioritera
Tentafokus
Fallet spänner över tre sinnen, men tentan kretsar kring synbanan och fototransduktionen. Sitter de, klarar du det mesta:
- Synbanan retina → V1var de nasala fibrerna korsar i chiasma, och vilket bortfall varje nivå ger
- Fototransduktionenljus ger hyperpolarisering och minskad glutamatfrisättning, tvärtemot intuitionen
- Stavar vs tapparkänslighet, distribution och vilket pigment respektive cell bär
- Pupillreflexens banaden afferenta och efferenta vägen, och varför reflexen är konsensuell
- Ögonmusklernas innervationkranialnerv III, IV och VI och vilken muskel var och en styr
- Lukt och smakluktbanans direktväg förbi thalamus, smakens fem modaliteter och integrationen till flavour
03 · Anatomi
Ögats anatomi
Synsystemet omvandlar ljus till neurala signaler i flera led. De optiska strukturerna (kornea, iris, lins) bryter ljuset, näthinnan gör om det till nervimpulser, och de centrala banorna för signalen vidare till occipitalloben. Ögats vägg är uppbyggd i lager, och varje lager har sina egna kliniska fallgropar.
| Struktur | Funktion | Klinisk betydelse |
|---|---|---|
| Sclera | Skyddande vit ytterhinna | Inflammation: sklerit |
| Choroidea | Åderhinna, blodförsörjning | Näring till yttre retina |
| Retina | Fotoreceptorer (stavar, tappar) | Ablatio, makuladegeneration |
| Fovea | Central skarp syn (tappar) | Högst visuell skärpa |
| Discus opticus | Synnervens utträde, kärl | Blinda fläcken |
04 · Innervation
Ögonmuskler och kranialnerver
Tre kranialnerver delar på de sex yttre ögonmusklerna. Tumregeln LR6SO4: lateralis rectus styrs av VI, obliquus superior av IV, allt annat av III. N. trochlearis och n. abducens har bara en muskel var, n. oculomotorius resten plus ögonlocket och pupillens sfinkter.
| Nerv | Muskler | Noteras |
|---|---|---|
| N. oculomotorius (III) | Rectus superior, medialis, inferior; obliquus inferior; levator palpebrae | Bär även parasympatiska fibrer till pupillens sfinkter |
| N. trochlearis (IV) | Obliquus superior | Tunnaste och längsta kranialnerven, korsar och utgår dorsalt |
| N. abducens (VI) | Rectus lateralis | Abducerar ögat, för blicken utåt |
05 · Optik
Ljusbrytning och refraktionsfel
För att se skarpt på olika avstånd ändrar linsen form, så kallad ackommodation. När m. ciliaris kontraherar slappnar zonulafibrerna, linsen blir rundare och brytkraften ökar för närseende. Är ögats längd eller linsens form fel hamnar fokus framför eller bakom näthinnan.
| Tillstånd | Problem | Korrektion |
|---|---|---|
| Myopi (närsynthet) | Fokus framför retina, suddigt på avstånd | Konkav (minus) lins |
| Hyperopi (översynthet) | Fokus bakom retina, ansträngande närseende | Konvex (plus) lins |
| Presbyopi (ålderssynthet) | Linsen blir stelare, sämre ackommodation | Läsglasögon |
| Astigmatism | Oregelbunden korneakrökning, flera fokus | Cylinderlins |
06 · Fototransduktion
Fotoreceptorer och transduktion
Näthinnan har två sorters fotoreceptorer med komplementära roller. Stavarna är extremt ljuskänsliga och sköter skymningsseendet, tapparna behöver mycket ljus men ger färg och skärpa. De ligger på olika ställen i retina, vilket märks praktiskt: i mörker ser du bäst snett bredvid det du tittar på, eftersom fovea saknar stavar.
| Egenskap | Stavar | Tappar |
|---|---|---|
| Fotopigment | Rhodopsin | Fotopsin (3 typer) |
| Känslighet | Hög, svarar på enstaka foton | Låg, kräver 1000+ fotoner |
| Funktion | Skymningsseende | Färgseende och skärpa |
| Distribution | Periferin | Tätt i fovea |
| Antal | Ca 120 miljoner | Ca 6 miljoner |
Fototransduktionen: steg för steg
Det kontraintuitiva med synen är att ljus stänger av fotoreceptorn. I mörker släpper cellen ut glutamat hela tiden; när ljuset träffar stängs natriumkanalerna och cellen tystnar. Det är alltså bortfallet av glutamat som blir signalen.
- 1Ljus träffar rhodopsin → 11-cis-retinal isomeriseras till all-trans-retinal
- 2Transducin aktiveras, en G-proteinkaskad startar
- 3PDE aktiveras → cGMP bryts ner till GMP
- 4cGMP-styrda Na⁺-kanaler stängs → cellen hyperpolariserar
- 5Glutamatfrisättningen minskar → signal till bipolära celler
07 · Färg
Färgseende
Färgseendet bygger på den trikromatiska teorin: tre tapptyper med toppkänslighet vid olika våglängder. Hjärnan jämför hur mycket var och en aktiveras och räknar fram färgen däremellan.
| Tapptyp | Topp | Färg |
|---|---|---|
| S-tappar (korta) | 420 nm | Blå |
| M-tappar (mellan) | 530 nm | Grön |
| L-tappar (långa) | 560 nm | Röd |
08 · Synbanan
Synbanorna: retina till cortex
Signalen vandrar från näthinnan till primära syncortex i en bestämd kedja. Nyckeln till hela fallet är chiasma: där korsar de nasala fibrerna över, medan de temporala fortsätter på samma sida. Var en skada sitter i förhållande till chiasma avgör därför exakt vilket synfält som faller bort.
- 1Retina, fotoreceptorer → bipolära celler → ganglieceller
- 2N. opticus, ca 1,2 miljoner axon från gangliecellerna
- 3Chiasma opticum, partiell överkorsning, bara de nasala fibrerna
- 4Tractus opticus, till nucleus geniculatus lateralis (LGN)
- 5Radiatio optica, genom temporal- och parietalloben
- 6Area striata (V1), primära syncortex i occipitalloben
09 · Lokalisation
Synfältsdefekter
Skillnaden mellan en skada framför och bakom chiasma är hela poängen. Prechiasmatiska skador drabbar ett öga; postchiasmatiska ger bortfall i samma del av synfältet på båda ögonen (homonymt), eftersom fibrerna då redan är blandade efter avsändarens läge i synfältet snarare än efter öga.
| Skadelokalisation | Synfältsdefekt | Typiskt exempel |
|---|---|---|
| N. opticus | Monokulär blindhet | Optikusneurit, ischemi |
| Chiasma opticum | Bitemporal hemianopsi | Hypofysadenom |
| Tractus opticus | Homonym hemianopsi | Stroke, tumör |
| Meyers loop | "Pie in the sky" (övre kvadrant) | Temporal lobektomi |
10 · Reflexbana
Pupillreflexen
Ljusreflexen testar hela den afferenta och efferenta banan i ett enda enkelt grepp. Lyser man i ett öga drar sig båda pupillerna ihop, eftersom signalen kopplas bilateralt. Det är därför reflexen är så användbar vid lokalisering av skador.
- 1Ljus → retina → n. opticus
- 2Partiell överkorsning i chiasma opticum
- 3Förbi LGN till nucleus pretectalis
- 4Bilateral koppling till Edinger-Westphals kärnor
- 5N. oculomotorius → m. sphincter pupillae → pupillen drar ihop sig
11 · Kemosensorik
Luktsinnet
Luktsinnet är det enda sinne som når cortex utan att först kopplas om i thalamus. Banan går direkt in i det limbiska systemet, vilket förklarar varför dofter så starkt väcker minnen och känslor. Ungefär tio miljoner luktreceptorer i olfaktoriska epitelet känner av doftmolekylerna.
- 1Odorantreceptorer i olfaktoriska epitelet binder doftmolekyler
- 2Bulbus olfactorius, glomeruli bearbetar doftinformationen
- 3Primära olfaktoriska cortex, uncus, amygdala
- 4Sekundär bearbetning i orbitofrontala cortex
12 · Kemosensorik
Smaksinnet
Smaklökar på tunga, gom och svalg känner av fem grundsmaker. Tre kranialnerver förmedlar informationen från olika delar av munhålan, och alla möts först i nucleus solitarius i hjärnstammen.
| Modalitet | Stimulus |
|---|---|
| Sött | Socker, honung |
| Salt | Na⁺-joner |
| Surt | H⁺-joner |
| Beskt | Ofta toxiska ämnen, varningssmak |
| Umami | Glutamat (MSG) |
Smakbanan
- 1Smaklökar, på tunga, gom och svalg
- 2Kranialnerver, N. VII (främre 2/3), N. IX (bakre 1/3), N. X (epiglottis)
- 3Nucleus solitarius, första centrala omkopplingen
- 4Thalamus, nucleus ventralis posteromedialis (VPM)
- 5Primära smakcortex, anteriora insula och frontala operculum
13 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet
Med synbanan på plats faller patientens förlopp på plats. De två episoderna drabbar olika delar av banan och ger därför helt olika synfältsbortfall:
| Episod | Fynd | Lokalisation |
|---|---|---|
| Första | Monokulär synförlust, utslocknad pupillreflex | Vänster n. opticus / retina, emboli från karotisplack via a. ophthalmica |
| Andra | Bilateralt bortfall i nedre högra hörnet | Övre radiatio optica / occipital cortex, posterior cerebral artär |
14 · Resurser