Nedre GI

De två formerna av inflammatorisk tarmsjukdom skiljer sig i var de sitter, hur djupt de går och hur de ser ut under mikroskop. Den skillnaden styr både diagnos och behandling.

IBD är multifaktoriell. Sjukdomen uppstår när genetisk benägenhet möter en miljötrigger som rubbar tarmens barriär och immunsvar.

Genetik

Riskgener

Crohn: NOD2/CARD15 och ATG16L1. Ulcerös kolit: HLA-DRB1 och IL23R.

Ärftlighet

10–15 % har en släkting med IBD. Tvillingkonkordansen är ~50 % vid Crohn och ~10 % vid ulcerös kolit.

Miljöfaktorer

Mikrobiom och kost

Dysbios i tarmfloran och västerländsk kost (mycket fett och socker) ökar risken.

Rökning och appendektomi

Rökning ökar risken för Crohn; tidig appendektomi tycks skydda mot ulcerös kolit.

NSAID

Kan utlösa skov.

Immunologi

Bakom inflammationen ligger en hyperaktiverad Th1/Th17-respons med höga nivåer av TNF-α, IL-1β och IL-6. Toleransen mot kommensala bakterier sviktar och barriärfunktionen blir otät, så att tarmens eget immunförsvar driver en kronisk inflammation.

Laboratorieprover

Inflammation

CRP och SR speglar aktiviteten.

Anemi och nutrition

Järnbrist samt B12-/folatbrist är vanligt; albumin och prealbumin visar nutritionsstatus.

F-kalprotektin

Fekal inflammationsmarkör som skiljer organisk tarmsjukdom från funktionella besvär.

Serologi

ASCA talar för Crohn, pANCA för ulcerös kolit.

Bilddiagnostik och endoskopi

Koloskopi med ileoskopi

Grunden, med biopsi för histologi.

MR-enterografi

Bedömer tunntarmsengagemang utan strålning; CT-enteroklysma är ett alternativ.

Kapselendoskopi och ultraljud

Kapsel åt tunntarmspatologi, ultraljud visar tarmväggsförtjockning.

Differentialdiagnoser vid kronisk diarré

Behandlingen delas i att inducera remission vid ett akut skov och att sedan hålla sjukdomen lugn. Klassiskt trappas läkemedlen upp (step-up), men vid aggressiv sjukdom går man tidigt på potenta medel (top-down).

Induktion av remission

Lätta–måttliga skov

5-ASA (mesalazin) eller budesonid.

Måttliga–svåra skov

Prednisolon 40 mg med nedtrappning.

Refraktära fall

TNF-α-hämmare (infliximab, adalimumab).

Akut svår kolit

IV-steroider, vid utebliven effekt ciklosporin eller infliximab.

Underhållsbehandling

5-ASA

Förstahandsval vid ulcerös kolit, mindre effekt vid Crohn.

Tiopuriner

Azatioprin eller 6-MP; kontrollera TPMT före insättning.

Anti-TNF

Vid steroidberoende eller refraktär sjukdom.

Övriga biologiska

Vedolizumab (tarmselektiv integrin-antagonist) och JAK-hämmaren tofacitinib vid ulcerös kolit.

Kirurgi

Crohn

Resektion vid stenos eller perforation — inte kurativt, sjukdomen kan recidivera.

Ulcerös kolit

Kolektomi med IPAA är kurativt.

Indikationer

Akut: perforation eller massiv blödning. Elektivt: refraktär sjukdom eller malignitet.

Celiaki är en T-cellsmedierad autoimmun reaktion mot gliadin i gluten hos genetiskt benägna (HLA-DQ2 hos ~90 %, annars DQ8). Vävnadstransglutaminas modifierar gliadin så att det blir mer immunogent, och resultatet är villusatrofi med kryptahyperplasi i tunntarmen.

Klinisk presentation

Klassisk

Diarré, viktnedgång och malnutrition.

Atypisk

Anemi, osteoporos eller infertilitet utan tarmsymtom.

Tyst och extraintestinal

Positiva antikroppar trots normal histologi; dermatitis herpetiformis som hudmanifestation.

Serologi och HLA

De flesta kolorektala cancrar uppstår stegvis ur ett godartat adenom genom ackumulerade mutationer — adenom–cancer-sekvensen. Processen tar ungefär 10–15 år, vilket är själva grunden för att screening fungerar.

Adenom–cancer-sekvensen

1. 1Normal mukosa → APC-mutation
2. 2Tidigt adenom → KRAS-mutation
3. 3Avancerat adenom → p53-mutation
4. 4Adenokarcinom

Riskfaktorer

Ålder

Över 50 år står för ~90 % av fallen.

Ärftliga syndrom

FAP och Lynchs syndrom (HNPCC).

IBD

Särskilt långvarig ulcerös kolit.

Livsstil

Rökning, alkohol och rött kött ökar risken; fiber och fysisk aktivitet skyddar.

Nationellt program

Åldersgrupp

60–74 år

Metod

F-Hb (FIT)

Intervall

Vartannat år

Vid positivt prov

Koloskopi

Högriskindivider

Lynchs syndrom

Koloskopi från 25 års ålder.

FAP

Flexibel sigmoideoskopi från 10–12 års ålder.

IBD

Övervakningskoloskopi efter 8–10 års sjukdom.

Ärftlighet

Start 10 år före åldern hos yngsta drabbade släkting.

Irritabel tarm (IBS)

Förekomst och typer

Drabbar 10–15 % av befolkningen och delas i IBS-D, IBS-C och IBS-M.

Diagnos och behandling

Rom IV-kriterierna ställer diagnosen; behandlingen är symtomatisk, ibland probiotika.

Divertikelsjukdom

Förekomst och läge

Ökar med åldern, oftast i sigmoideum i västvärlden (cekum i östra Asien).

Komplikationer och behandling

Divertikulit och blödning; fiber i grunden, antibiotika vid komplikation.

Clostridioides difficile

Riskfaktorer

Antibiotika, PPI och sjukhusvistelse.

Toxiner och diagnostik

Toxin A (enterotoxin) och B (cytotoxin); diagnos via GDH plus toxinpåvisning.

Behandling

Metronidazol, vid svår sjukdom vankomycin.

Diagnos: Crohns sjukdom med ileocekal lokalisation. Fynden hänger ihop:

• Kroniska tarmbesvär hos en ung patient
• Skip lesions och cobblestone-mönster vid endoskopi
• Djupa ulcerationer och terminal ileit
• Icke-kaseerande granulom i biopsin
• Extraintestinala fynd (ledvärk, erythema nodosum, aftösa sår)
• Kraftigt förhöjt F-kalprotektin och CRP

Behandlingsplan

1. 1Prednisolon 40 mg för att inducera remission i det akuta skovet
2. 2Nutritionsstöd och järnsubstitution mot anemin
3. 3Azatioprin som underhållsbehandling
4. 4MR-enterografi för att kartlägga utbredningen
5. 5Uppföljning med F-kalprotektin
6. 6Vaccinationsgenomgång — levande vacciner är kontraindicerade under immunsuppression