Termin 4 · Patobiologi 1 · PBL Fall 7
Allergi
Typ 1-hypersensitivitet, mastceller och allergisk astma
01 · Fallet
Patientfallet
Patienten har sedan barndomen en konstaterad födoämnesallergi mot jordnötter och fisk. I tonåren tillkom besvär vid fotboll: hen orkade sämre och fick snuva och nysningar. Nu inkommer hen akut med andningssvårigheter.
Vitalparametrar och prover vid ankomst
- Hjärtfrekvens
- 115 slag/min (takykardi)
- Andningsfrekvens
- 28/min (takypné)
- Syremättnad
- 92 %, lågt pO₂ och pCO₂
- Hb och LPK
- Normala
- CRP
- Nästan normalt (talar emot infektion)
Patienten behandlas akut med bronkdilaterare och syrgas, och skrivs ut med beta-2-stimulerare och kortison som inhalation.
Central fråga: hur hänger den tidiga födoämnesallergin ihop med rinit och en astmaattack som triggas av ansträngning, och varför är CRP nästan normalt?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Typ 1-hypersensitivitet steg för steg: Th2 → B-celler → IgE → mastceller, och varför reaktionen kräver sensibilisering
- Skillnaden mellan de fyra hypersensitivitetstyperna (IgE, antikropp mot cell, immunkomplex, T-cell)
- Tidig vs sen fas, förbildat histamin direkt, nysyntetiserade leukotriener och cytokiner senare
- Cytokinerna IL-4, IL-5 och IL-13 och vad var och en driver
- Varför leukotriener, inte histamin, dominerar vid astma, och vad det betyder för läkemedelsvalet
- Adrenalin vid anafylaxi och hur dess α- och β-effekter motverkar reaktionen
03 · Översikt
Fyra typer av hypersensitivitet
Hypersensitivitet delas in i fyra typer efter vilken immunmekanism som driver skadan. Allergi i fallet är typ 1. Typ 1 till 3 är antikroppsmedierade; typ 4 är T-cellsmedierad.
| Typ | Mekanism | Exempel |
|---|---|---|
| 1 · Omedelbar | IgE-medierad mastcellsaktivering | Anafylaxi, astma, rinit, urtikaria |
| 2 · Antikroppsmedierad | IgG/IgM mot cellbundna antigener (komplement, fagocytos via Fc, ADCC) | Hemolytisk anemi, trombocytopeni |
| 3 · Immunkomplex | Antigen-antikroppskomplex aktiverar komplement och drar in leukocyter | Vaskulit |
| 4 · Cellmedierad | T-celler (CD4⁺ Th1/Th17, CD8⁺ CTL), fördröjt svar | Kontaktallergi, MS, typ 1-diabetes |
04 · Mekanism
Sensibilisering och reaktion
Första kontakten med ett allergen ger ingen klinisk reaktion. Den bygger i stället upp en beredskap. Reaktionen kommer först vid nästa kontakt, när mastcellerna redan är laddade med specifikt IgE.
- 1Första exponeringen, allergenet driver ett Th2-svar med IL-4 och IL-13. Ingen symtomgivande reaktion.
- 2Isotypbyte i B-cellen, B-cellerna byter till att producera IgE, som börjar cirkulera i blodet.
- 3Sensibilisering, IgE binder till FcεRI på mastcellerna. Cellerna är nu laddade och redo.
- 4Andra exponeringen, allergenet korslänkar bundet IgE, mastcellen degranulerar och den kliniska reaktionen uppstår.
05 · Förlopp
Tidig och sen fas
Den allergiska reaktionen kommer i två vågor. Den tidiga fasen bygger på färdiga mediatorer i mastcellens granula och slår till på minuter. Den sena fasen kräver nysyntes och rekrytering av nya celler, och ger en mer ihållande inflammation timmar senare.
| Tidig fas (minuter) | Sen fas (2–8 timmar) | |
|---|---|---|
| Källa | Förbildade mediatorer frisätts vid degranulering | De novo-syntes och cellrekrytering |
| Mediatorer | Histamin (kort halveringstid), tryptas, heparin | Leukotriener (LTC4), PGD2, cytokiner (IL-4, IL-5, IL-13, TNF) |
| Celler | Mastceller | Eosinofiler (via IL-5), Th2-celler, neutrofiler, basofiler |
| Effekt | Wheal-and-flare, bronkkonstriktion, vasodilatation, ökad kärlpermeabilitet | Ihållande inflammation och vävnadsskada |
06 · Effektorer
Celler och cytokiner
Tre celltyper bär den allergiska reaktionen, och tre cytokiner från Th2-cellerna styr den.
Effektorceller
- Mastceller
- Bildas i benmärgen och mognar i vävnaden, framför allt i hud, luftvägar och GI-kanal. Bär FcεRI med hög affinitet för IgE. Bindvävsmastceller innehåller mest histamin och heparin; mukosamastceller mer tryptas och kondroitinsulfat.
- Eosinofiler
- Aktiveras av IL-5 från Th2-celler. Har normalt en roll i parasitförsvar. Granula innehåller Major Basic Protein (MBP), eosinofilt katjoniskt protein (ECP) och eosinofilperoxidas, som ger vävnadsskada i den sena fasen.
- Basofiler
- Cirkulerar i blodet (cirka 1 % av leukocyterna) och fungerar som mastcellernas motsvarighet i blodbanan. Bär också FcεRI och rekryteras till inflammationsstället.
Th2-cytokiner
| Cytokin | Huvudeffekt |
|---|---|
| IL-4 | Driver IgE-byte i B-cellen, uppreglerar VCAM-1 och styr Th2-differentiering |
| IL-5 | Aktiverar eosinofiler, förlänger deras överlevnad och ökar produktionen i benmärgen |
| IL-13 | Stimulerar mucusproduktion, bidrar (med IL-4) till IgE-byte och aktiverar epitelceller |
07 · Klinik
Kliniska manifestationer
Samma grundmekanism ger olika bild beroende på var allergenet möter immunsystemet och hur utbredd reaktionen blir.
- Systemisk anafylaxi
- Utlöses av insektsbett, läkemedel eller föda. Ger generaliserat ödem, hypotension, bronkkonstriktion och GI-kramper. Behandlas akut med adrenalin.
- Allergisk rinit
- Den vanligaste allergiformen. Nysningar, rinnande näsa och nästäppa. Behandlas med antihistaminer.
- Födoämnesallergi
- Vanliga allergener är nötter, skaldjur, mjölk och ägg. Ger GI-besvär, urtikaria och i värsta fall anafylaxi.
08 · Fallets diagnos
Astma
Patientens akuta besvär är allergisk astma. Ungefär 70 % av astma är IgE-medierad (atopisk); resten är icke-atopisk. Bronkkonstriktionen drivs framför allt av leukotriener.
- Mediatorer
- Leukotrienerna LTC4, LTD4 och LTE4 ger bronkkonstriktion. IL-13 driver mucusproduktion.
- Behandling
- Inhalationskortikosteroider dämpar inflammationen, β₂-agonister vidgar luftrören och leukotrienantagonister blockerar bronkkonstriktionen.
09 · Diagnostik
Pricktest och specifika IgE
Två metoder dominerar. Pricktest mäter mastcellsreaktionen i huden direkt; RAST mäter cirkulerande allergenspecifikt IgE i blodet.
| Pricktest | Specifika IgE (RAST) | |
|---|---|---|
| Metod | Allergen appliceras på huden och prickas in | Blodprov mäter allergenspecifikt IgE |
| Avläsning | Wheal-and-flare efter 15–20 min | Klassas 0–6, där ≥ 2 räknas som positivt |
| Påverkas av läkemedel | Ja, antihistaminer hämmar reaktionen | Nej, opåverkat av läkemedel |
| Begränsning | Kräver utsatt antihistamin | Varierande specificitet |
10 · Behandling
Behandling
Behandlingen riktas mot olika delar av kaskaden, från akut livräddning till långsiktig immunmodulering.
Akut
- Adrenalin
- Förstahandsval vid anafylaxi. α₁ ger vasokonstriktion (motverkar hypotension och ödem), β₁ ökar cardiac output och β₂ ger bronkdilatation.
- Antihistaminer
- Blockerar H₁-receptorn och dämpar histamineffekterna.
- Kortikosteroider
- Verkar på den sena, inflammatoriska fasen.
Underhåll
- Inhalationssteroider
- Minskar den underliggande luftvägsinflammationen.
- β₂-agonister
- Bronkdilaterande, både kortverkande (SABA) och långverkande (LABA).
- Montelukast
- Leukotrienantagonist som blockerar bronkkonstriktionen.
Specifik och biologisk
- ASIT
- Allergenspecifik immunterapi, bygger tolerans genom upprepad, kontrollerad exponering.
- Omalizumab
- Anti-IgE-antikropp som binder fritt IgE.
- Dupilumab
- Blockerar IL-4- och IL-13-signalering.
11 · Epidemiologi
Hygienhypotesen
Allergiprevalensen har ökat, och hygienhypotesen är en förklaringsmodell. Den säger att minskad exponering för mikrober tidigt i livet hämmar toleransutvecklingen och därmed ökar risken för allergi. Som stöd brukar anföras att barn på bondgårdar har mindre allergi, syskoneffekten (fler syskon ger lägre risk) och geografiska skillnader i prevalens.
12 · Resurser