Hjärtat 2, arytmier

Normalt föds impulsen i sinusknutan och vandrar i en bestämd sekvens. Varje steg motsvarar något du ser på EKG.

1. 1Sinusknutan (SA), hjärtats pacemaker, 60–100 slag/min
2. 2Förmaksmuskeln aktiveras, ger P-vågen
3. 3AV-knutan fördröjer impulsen, motsvarar PQ-intervallet
4. 4His-Purkinje sprider impulsen i kamrarna, ger QRS-komplexet

Var sitter strukturerna

Sinusknutan

Högra förmaket, vid mynningen av övre hålvenen.

AV-knutan

Nedre delen av förmaksseptum, vid gränsen mot kammaren.

His-bunten

Tränger igenom det fibrösa hjärtskelettet ner i kammarseptum.

Skänklar och fasciklar

Höger och vänster skänkel; vänster delas i en främre och bakre fascikel. Block i någon av dem ger grenblock respektive fascikelblock.

Kammarmyocytens aktionspotential har fem faser. Platåfasen (fas 2) är det unika med hjärtmuskeln, den förlänger kontraktionen och förhindrar tetani.

1. 0Snabb depolarisation, Na⁺ strömmar in
2. 1Initial repolarisation, Na⁺-kanalerna stänger
3. 2Platå, Ca²⁺ strömmar in och balanserar K⁺-utflödet
4. 3Repolarisation, K⁺ strömmar ut
5. 4Diastolisk vilopotential

Tre vågor och ett par intervall räcker långt. P-vågen är förmaksaktivering, QRS kammaraktivering och T-vågen kammarrepolarisation.

Vågorna

P-våg: förmaksaktivering

Normalt upprätt i avledning II, <2,5 mm hög.

QRS-komplex: kammaraktivering

Q är den första negativa utslaget, R det första positiva, S det negativa efter R.

T-våg: kammarrepolarisation

Normalt upprätt i I, II och V3–V6.

Multipla reentry-kretsar gör förmaken till en kaotisk, asynkron muskel. Förmaken "fibrillerar" med 350–600 impulser per minut i stället för att kontrahera samlat.

Mekanism

Multipla reentry-kretsar i förmaken upprätthåller flimret.

Förmaksfrekvens

350–600 impulser/min, kaotisk och utan effektiv kontraktion.

AV-överledning

AV-knutan släpper bara igenom en oregelbunden andel av impulserna, begränsat av dess refraktärperiod, därav de oregelbundna RR-intervallen.

Kammarfrekvens

Varierar, ofta 80–180 slag/min utan behandling.

CHA₂DS₂-VASc: strokerisk vid förmaksflimmer

Arytmier delas efter ursprung: supraventrikulära kommer från förmak eller AV-knuta (smala QRS), ventrikulära från kamrarna (breda QRS).

Supraventrikulära

AVNRT

AV-nodal reentry-takykardi. Plötslig debut och slut, 150–250 slag/min.

AVRT

AV-reentry-takykardi via en extra ledningsbana, t.ex. WPW-syndrom.

Förmaksfladder

Regelbunden förmaksfrekvens ca 300/min med sågtandsmönster, ofta överlett 2:1 till kamrarna.

Ventrikulära

VES, ventrikulär extrasystole

Breda QRS, oftast följt av en kompensatorisk paus.

VT, ventrikulär takykardi

Tre eller fler VES i rad, >100 slag/min. Kan övergå i ventrikelflimmer.

VF, ventrikelflimmer

Livshotande. Kräver omedelbar defibrillering.

Bradyarytmier och AV-block

Sinusbradykardi

<60 slag/min. Ofta fysiologiskt hos vältränade.

AV-block grad I

Förlängt PQ >200 ms, men varje P följs av QRS.

AV-block grad II

Periodvis uteblir QRS efter en P-våg.

AV-block grad III

Total AV-dissociation, förmak och kammare slår oberoende av varandra.

Vid förmaksflimmer står valet mellan rytmkontroll (återställa sinusrytm) och frekvenskontroll (bromsa kammarfrekvensen). Antikoagulation läggs till utifrån strokerisken.

Rytmkontroll

Elkonvertering

Synkroniserad DC-stöt, elektivt eller akut.

Antiarytmika (Vaughan Williams-klasser)

Klass I natriumkanalblockerare · Klass II betablockerare · Klass III kaliumkanalblockerare · Klass IV kalciumkanalblockerare.

Frekvenskontroll

Betablockerare

Metoprolol, atenolol. Förstahandsval.

Kalciumblockerare

Verapamil, diltiazem.

Digoxin

Särskilt vid samtidig hjärtsvikt.

Mål

Vilofrekvens i kammaren 60–100 slag/min.

Antikoagulation

Warfarin

Vitamin K-antagonist, mål-INR 2–3.

NOAK

Direktverkande orala antikoagulantia: apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban.

ASA

Endast om antikoagulation är kontraindicerat.