Termin 3 · Homeostas · PBL Fall 11
Mag-tarmkanalen
Digestion, absorption och fysiologin bakom kronisk alkoholsjukdom
01 · Fallet
Patientfallet
Patienten kommer till akuten efter att ha kräkts blod och under flera dagar inte kunnat behålla maten. Hen har gått ner i vikt det senaste året och avföringen flyter på vattnet. Själv känner hen sig frisk men är orolig för cancer.
Vitalparametrar
- Puls
- 100 slag/min (förhöjd)
- Blodtryck
- 135/90 mmHg
- B-Hb
- 156 g/L (ref 117–153)
- B-SR
- 1 mm (ref <20)
Laboratorievärden
| Prov | Värde | Referens |
|---|---|---|
| P-Natrium | 140 mmol/L | 137–145 |
| P-Kalium | 3,4 mmol/L | 3,5–4,4 |
| P-Klorid | 95 mmol/L | 100–110 |
| B-Basöverskott | +5 mmol/L | −3 till +3 |
Avvikande värden i fetstil: lågt kalium, lågt klorid och basöverskott.
Kliniska fynd
- Mjälte och lever palperbara
- Hudturgor något reducerat
- Slemhinneerosioner
- Leverförstoring med inslag av cirros
- Kronisk pankreatit
Central fråga: hur hänger blodiga kräkningar, fettrik avföring och de avvikande elektrolyterna ihop till en gemensam orsak — och varför pekar allt mot kronisk alkoholsjukdom?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Matens väg från mun till blod, och vilken enzym- och transportmekanism som tar hand om kolhydrater, proteiner och fetter i varje avsnitt
- Varför fettmalabsorption ger flytande, fettrik avföring — och kopplingen till bristande lipas vid kronisk pankreatit
- Gallans roll: emulsifiering, micellbildning och det enterohepatiska kretsloppet
- Hur upprepade kräkningar ger hypokloremisk metabol alkalos och hur njurar och lungor kompenserar
- Intrinsic factor och B12-upptag i ileum
- Hormonerna CCK och sekretin och vad de styr i pankreas och gallblåsa
03 · Översikt
Digestionens sex steg
Föda tas om hand i en fast sekvens, från det att den hamnar i munnen tills resterna lämnar kroppen.
- 1Förtäring (ingestion)— Maten förs in i munnen.
- 2Mekanisk nedbrytning— Tuggning och magsäckens malning sönderdelar bitarna.
- 3Sväljning (propulsion)— Maten transporteras från mun till mage.
- 4Digestion— Enzymer och mekaniska rörelser bryter ner näringen kemiskt.
- 5Absorption— Nedbrutna ämnen tas upp från tarmen till blod och lymfa.
- 6Utsöndring— Det som inte tas upp lämnar kroppen som feces.
04 · Faser
Digestionsfaser per region
Varje avsnitt av kanalen har sin egen uppgift — motorik (att flytta innehållet) och sekretion (att tillsätta enzymer och vätska).
| Fas | Nyckelfunktioner |
|---|---|
| Kefal & oral | Lukt, smak, tuggning, sväljning och salivutsöndring. |
| Esofageal | Motorik: transport ned till magen; skydd mot reflux. |
| Gastrisk | Motorik: reservoar, mixning, sönderdelning. Sekretion: saltsyra (HCl) och enzymer. |
| Tunntarm | Nedbrytning och upptag, med sekretion av bukspott och galla. |
| Tjocktarm | Vattenupptag, bakteriell fermentering och defekation. |
05 · Cirkulation
Blodförsörjning
Tarmens blod kommer från artärer som grenar av direkt från aorta i buken. Flödet ökar efter en måltid för att möta det högre energikravet. Vid kraftig stress kan sympatikus strypa tarmcirkulationen så hårt att tarmvävnaden skadas.
06 · Munhåla
Saliv & spottkörtlar
Tre spottkörtlar
- Glandula parotis
- Glandula submandibularis
- Glandula sublingualis
Salivens innehåll
- Mucin, amylas, lipas
- Tillväxtfaktorer
- Bakteriostatiska peptider
- Vatten och elektrolyter
Saliven rengör munnen, fuktar maten och skyddar mot mikroorganismer via lysozym, IgA och defensiner. Två celltyper bidrar:
- Serösa celler
- Vattnigt sekret med enzymer, joner och lite mucin.
- Mukösa celler
- Slemproducerande, ger sekretet dess seghet.
07 · Histologi
Tarmväggens generella uppbyggnad
Hela kanalen är byggd i samma fyra lager, inifrån och ut. Detaljerna varierar mellan regionerna.
Mukosa (slemhinnan)
- Epitel
- Bekläder ytan; bägarceller (goblet) ger ett slemskydd mot enzymerna.
- Lamina propria
- Lucker bindväv med lymfatiska ansamlingar; absorberade ämnen tas upp av kapillärerna här.
- Muscularis mucosae
- Tunt lager glatt muskulatur som rör slemhinnan.
Övriga lager
- Submukosa
- Lymfatisk vävnad, körtlar och nervceller, större artärer samt elastiska fibrer för följsamhet.
- Muscularis externa
- Driver tarmrörelserna. Inre cirkulärt lager bildar sfinktrar; yttre lager är longitudinellt.
08 · Matstrupe
Esofagus & skyddsmekanismer
- Övre esofagussfinkter
- Funktionell (inte anatomisk) — hindrar luft från att sväljas ner i magen.
- Nedre esofagussfinkter
- Anatomisk — hindrar surt maginnehåll från att flöda tillbaka (reflux).
Slemhinnan måste hela tiden balansera försvar mot angrepp:
| Försvar | Angrepp som det skyddar mot |
|---|---|
| Bortsköljning | Syra |
| Peristaltik | Pepsin |
| Mukosabarriär | Galla |
| Sfinkterfunktion | Pankreasenzymer |
09 · Ventrikel
Magsäckens regioner
Magsäcken delas in i tre funktionella zoner med var sin sekretion och motorik.
| Region | Sekretion | Motorik |
|---|---|---|
| Övergång matstrupe–mage | Mucus, HCO₃⁻ | Förhindra reflux, föra mat vidare |
| Fundus & corpus | H⁺, intrinsic factor, mucus, pepsinogen, lipas | Reservoar, magtömning |
| Antrum & pylorus | Mucus, HCO₃⁻ | Blanda och dosera maten ut i tarmen |
10 · Näringsämne
Kolhydrater & stärkelse
Kolhydrater, proteiner och fetter tas upp så snabbt som möjligt. Kalcium, järn och folat absorberas också tidigt; kalcium kan dessutom reabsorberas längs hela kanalen under hormonell reglering.
Nedbrytningen steg för steg
- 1Munnen: salivamylas börjar klyva stärkelse till mindre fragment.
- 2Magen: amylaset slutar fungera i den sura miljön.
- 3Duodenum: pankreasamylas och borstkantens enzymer bryter ner stärkelsen till absorberbara sockerarter.
Slutprodukter & transport
Monosackarider
Glukos · galaktos · fruktos
Transportörer
In i cellen: SGLT1 (glukos/galaktos), GLUT5 (fruktos). Ut till blodet: GLUT2.
Resistent stärkelse kan inte brytas ner i tunntarmen utan når kolon, där bakterier fermenterar den till kortkedjiga fettsyror som tas upp där.
11 · Näringsämne
Proteiner
Proteiner klyvs i flera steg, först i magen och sedan vidare i tunntarmen.
| Plats | Enzymer |
|---|---|
| Magen | Pepsin från chief-cellerna |
| Tunntarmen (lumen) | Pankreasenzymer: trypsin, chymotrypsin, karboxypeptidas |
| Tarmepitelets borstkant | Dipeptidas och aminopeptidas |
| Inne i enterocyterna | Peptidas vid behov |
Transport in i cellen
- Korta peptider tas in via kotransport med H⁺.
- Fria aminosyror tas in via kotransport med Na⁺.
- Na⁺ pumpas aktivt ut igen, vilket håller drivkraften för upptaget uppe.
12 · Näringsämne
Fetter (lipider)
Pankreaslipas bryter ner fett, och gallsalterna skapar en större angreppsyta så att nedbrytningen går fortare.
Emulsifiering
Gallans amfifila gallsalter binder fett på ena sidan och vatten på den andra. Det splittrar stora fettklumpar till många små emulsionsdroppar.
Nedbrytningen steg för steg
- 1Emulsifiering: gallsalter ökar fettets yta för lipaserna.
- 2Lipolys: colipas låter det vattenlösliga lipaset binda till fettytan.
- 3Produkter: triglycerider klyvs till glycerol och fria fettsyror.
- 4Micellbildning: fria fettsyror packas i miceller tillsammans med fosfolipider och gallsalter.
- 5Absorption: micellerna är små nog att passera enterocytens membran.
Transport via lymfan
Inne i enterocyten byggs fettet om till en chylomikron — en droppe med fett i mitten och hydrofil yta. Apoproteiner byggs in och gör den transportabel via lymfan:
- 1Lakteal: chylomikroner tas upp i lymfkärlets början i tarmludden.
- 2Ductus thoracicus: lymfan töms ut i det venösa blodet vid nyckelbenet.
- 3Lipoproteinlipas: hydrolyserar triglyceriderna till fria fettsyror och glycerol.
- 4Levern: chylomikronresterna omvandlas till VLDL för fortsatt kolesteroltransport.
13 · Mikronäring
Vitaminer
Tunntarmen
Upptag av vitaminer från kosten.
Tjocktarmen
Upptag av vitaminer som tarmbakterierna producerar (B och K).
- Fettlösliga (A, D, E, K)
- Absorberas i miceller — kräver fett för effektivt upptag.
- Vattenlösliga (B, C)
- Absorberas via diffusion eller specifika kanaler.
14 · Joner
Elektrolyter
Mycket av upptaget sker redan i början av duodenum.
- Natrium
- Tas upp via kotransport med glukos och aminosyror; drivs sekundärt av Na⁺/K⁺-pumpen.
- Klorid
- Transporteras aktivt i utbyte mot bikarbonat som utsöndras till lumen.
- Kalium
- Tas upp paracellulärt via läckande tight junctions, drivet av den osmotiska gradienten vid vattenabsorption.
15 · Körtlar
Pankreas & gallblåsa
Pankreassaft
- Alkalisk (HCO₃⁻) som neutraliserar magsyran
- Enzymer: lipas, amylas, proteas
- Utsöndras som proenzymer, aktiveras i tarmen
Galla
- Gallsalter för fettemulsifiering
- Bilirubin (nedbrytningsprodukt från hemoglobin)
- Kolesterol och elektrolyter
Två hormon styr sekretionen, beroende på vad som når tarmen:
| Hormon | Utlöses av | Effekt |
|---|---|---|
| CCK | Fett och protein | Gallblåsekontraktion och enzymsekretion från pankreas |
| Sekretin | Surt innehåll | HCO₃⁻-sekretion från pankreas |
16 · Kretslopp
Enterohepatiska kretsloppet
Gallsyror är för värdefulla för att slängas — de återcirkuleras mellan lever och tarm i fem steg.
- 1Leverproduktion— Hepatocyterna syntetiserar gallsyror från kolesterol.
- 2Gallblåsa— Lagring och koncentrering mellan måltider.
- 3Duodenum— Gallan släpps ut vid måltid.
- 4Ileum— Cirka 95 % reabsorberas aktivt i terminala ileum.
- 5Portacirkulation— Gallsyrorna förs tillbaka till levern.
17 · Läkemedel
Farmakologilista
Syrahämmare
- Antacida
- H2-receptorantagonister
- Protonpumpshämmare
Motilitet
- Motilitetsstimulerare
- Bulkmedel
- Loperamid (mot diarré)
Övrigt
- Slemhinneskyddande läkemedel
- Antiemetika
- Pankreassubstitution (Creon)
18 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet
Varje fynd hos patienten går att härleda till alkoholens skador på lever och pankreas:
| Fynd | Orsak | Mekanism |
|---|---|---|
| Steatorré (flytande avföring) | Kronisk pankreatit → lipasbrist | Fett kan inte brytas ner → osmotisk diarré |
| Högt Hb, hög puls | Dehydrering av kräkningar och diarré | Volymförlust → hemokoncentration → kompensatorisk takykardi |
| Lågt klorid, basöverskott | Upprepade kräkningar | Förlust av HCl → hypokloremisk metabol alkalos |
| Esofagusvaricer | Portal hypertension vid cirros | Ökat motstånd i levern → kollateralcirkulation |
pH-skillnad mage mot blod
| Kompartment | pH | H⁺-koncentration |
|---|---|---|
| Magsäck | 1–2 | 10⁻¹–10⁻² M |
| Blod | 7,4 | 4×10⁻⁸ M |
Skillnaden motsvarar en miljon till tio miljoner gånger högre H⁺-koncentration i magen än i blodet.
Kompensation av alkalosen
- Njurar
- Ökar H⁺-sekretionen och behåller mindre HCO₃⁻.
- Lungor
- Minskar ventilationen och behåller CO₂ för att sänka pH.
Snabba tentafrågor
- Vad orsakar fettrik avföring?
- Kronisk pankreatit → lipasbrist → osmotisk diarré från oabsorberat fett.
- Lipidnedbrytning från mun till enterocyt?
- Minimal i munnen → maglipas → pankreaslipas + gallsalter (emulsifiering) → micellbildning → absorption.
- Var produceras gallsyrorna?
- I hepatocyterna, från kolesterol. Pankreaslipas kräver colipas som koenzym.
- Vad bryts triglycerider ner till?
- Monoglycerider och fria fettsyror, som tas upp av enterocyten.
- Hormon som stimulerar cholangiocyter?
- Sekretin — driver vatten- och bikarbonatutsöndring.
- Hormon som hämmar cholangiocyter?
- Somatostatin — hämmar vatten och bikarbonat från gallgången.
- Var sker den aktiva gallsyrareabsorptionen?
- Begränsad till terminala ileum, för konjugerade gallsyror.
- Vad konjugeras gallsyrorna med?
- Glycin eller taurin, för bättre vattenlöslighet.
19 · Resurser