Termin 3 · Homeostas · PBL Fall 6
Njuren 2
Syra-bas, salt- och vätskebalans samt blodtrycksreglering
01 · Fallet
Patientfallet
En patient med högt blodtryck (155/100) sätts på Lasix (furosemid). Trycket sjunker till 140/90, men efter ungefär en månad blir patienten påtagligt trött. Blodprover tas för att förklara tröttheten.
Blodprover
| Prov | Patient | Referens |
|---|---|---|
| P-Na⁺ | 138 | 137–146 |
| P-K⁺ | 3,2 | 3,4–4,4 |
| P-Kreatinin | 90 | 60–105 |
| aB-pH | 7,42 | 7,37–7,47 |
| P-HCO₃⁻ | 29 | 22–27 |
| B-Bas (BE) | +5 | −3 till +3 |
Blått markerar avvikande värden. Provbeteckningar: B blod, P plasma, aB arteriellt blod.
Central fråga: hur kan ett loop-diuretikum ge lågt kalium, stigande bikarbonat och trötthet?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- RAAS-kaskaden från renin till angiotensin II, de tre triggrarna för reninfrisättning och angiotensin II:s effekter
- Vad aldosteron, ADH och ANP gör i njuren och hur de hänger ihop med blodvolym och blodtryck
- Den juxtaglomerulära apparaten och tubuloglomerulär feedback via macula densa
- De fyra diuretikaklasserna — angreppspunkt i nefronet, transportör och effekt på kalium
- De tre buffertsystemen och de fyra syra-bas-rubbningarna (respiratorisk/metabol, acidos/alkalos)
- Varför loop-diuretika ger hypokalemisk metabol alkalos
03 · Filtration
GFR-reglering
Glomerulär filtrationshastighet styr hur mycket urin som bildas, och därmed kroppens vätskevolym: högre GFR ger mer urin, mindre blodvolym och lägre blodtryck. Regleringen sker både lokalt i njuren och centralt.
Ökad GFR → ökad urin → minskad blodvolym → sänkt blodtryck
Lokal kontroll — autoregulation
Håller GFR stabil trots dagliga svängningar i blodtryck.
- Myogen mekanism
- Glatt muskulatur i afferenta arteriolen relaxerar vid lågt tryck och kontraherar vid högt tryck, så flödet hålls jämnt.
- Tubuloglomerulär feedback
- Macula densa-cellerna i den juxtaglomerulära apparaten sitter vid tjocka uppåtstigande delen av Henles slynga och känner av NaCl-koncentrationen. Hög GFR ger mer NaCl i filtratet, macula densa frisätter ATP (vasokonstriktor), afferenta arteriolen drar ihop sig och GFR sänks igen.
Global kontroll
Sker via CNS och endokrina signaler, framför allt RAAS-systemet (nedan).
04 · Motströmssystem
Reglering av urinkoncentration
Njuren koncentrerar urin med en motströmsmekanism: vätska flödar i motsatta riktningar i intilliggande tubulisegment och bygger en osmotisk gradient från cortex (utspätt) ner till medulla (koncentrerat). De juxtamedullära nefronen, som dyker djupt ner i medulla, skapar gradienten; alla nefron utnyttjar den sedan i samlingsröret för att dra ut vatten.
| Mekanism | Var | Funktion |
|---|---|---|
| Motströmsmultiplikator | Henles slynga | Bygger gradienten. Nedåtgående delen släpper igenom vatten men inte NaCl, uppåtgående NaCl men inte vatten. |
| Motströmsutbytare | Vasa recta | Bevarar gradienten: för bort reabsorberat vatten utan att skölja ut saltet. Genomsläpplig för både vatten och lösta ämnen. |
05 · Hormon
ADH — antidiuretiskt hormon
ADH (vasopressin) bildas i nucleus paraventricularis och nucleus supraopticus i hypotalamus, transporteras i vesiklar till neurohypofysen och frisätts därifrån till blodet.
Njuren
Binder V2-receptorer på det basolaterala membranet (GPCR → cAMP), vilket sätter in aquaporin-2 i apikalmembranet och ökar vattenupptaget. Ökar även ENaC-kanaler och ureareabsorption.
Kärl (glatt muskulatur)
Ger vasokonstriktion och höjer blodtrycket. Den effekten dominerar vid höga ADH-nivåer, som vid chock.
06 · Blodtryck
RAAS — renin-angiotensin-aldosteron-systemet
RAAS bevarar blodvolym och blodtryck. Det startar med att de juxtaglomerulära cellerna (granulacellerna) frisätter renin.
Juxtaglomerulära apparaten (JGA)
Består av macula densa, polkudden (Goormaghtighs celler) och granulacellerna (reninproducerande).
Tre triggrar för reninfrisättning
- 1Systemisk hypotension. Barorezeptorer i carotis signalerar till medulla oblongata, som via sympatikus stimulerar β1-receptorer på granulacellerna.
- 2Minskad sträckning av afferenta arteriolen. Lågt tryck känns lokalt och utlöser renin (samma princip som myogen autoregulation).
- 3Lågt NaCl vid macula densa. Lågt NaCl ger frisättning av vasodilaterare (NO, prostaglandiner) som stimulerar renin.
Kaskaden
- 1Levern utsöndrar angiotensinogen
- 2Renin klyver det till angiotensin I
- 3ACE (i lungorna) bildar angiotensin II
Angiotensin II:s effekter (via AT1-receptorer)
- Frisätter aldosteron från zona glomerulosa i binjurebarken
- Vasokonstriktion av arterioler, kraftigare på efferent än afferent arteriol
- Ökad Na⁺- och vattenreabsorption via NHE och Na⁺/K⁺-pumpen
- Stimulerar törst och ADH-frisättning
- Inducerar hypertrofi i kärl och hjärta
07 · Elektrolyter
Elektrolytbalans
Natrium
Två hormoner drar åt motsatt håll: aldosteron sparar natrium, ANP gör sig av med det.
| Aldosteron | ANP | |
|---|---|---|
| Roll | Viktigaste Na⁺-hormonet | Motverkar RAAS |
| Frisätts av | RAAS och högt P-K⁺ | Sträckning av hjärtats förmak |
| Effekt | Uppreglerar ENaC och Na⁺/K⁺-pump → mer Na⁺ in, vatten följer, ökad blodvolym | Ökar GFR → mer Na⁺ ut; hämmar ADH, renin och aldosteron; vasodilation |
Kalium
Var kalium reabsorberas längs nefronet:
- Proximala tubuli
- 60–80 %
- Henles slynga
- 10–20 %
- Samlingsrör
- 10 %
Aldosteron ökar kaliumsekretionen i samlingsröret — viktigt för fallet.
Kalcium och fosfat — PTH
- Ben
- Aktiverar osteoklaster → Ca²⁺ frigörs till blodet.
- Njure
- Ökar Ca²⁺-reabsorptionen, minskar fosfatupptaget.
- Tarm
- Ökar Ca²⁺-upptaget indirekt via aktivt D-vitamin.
08 · Syra-bas
Syra-bas-balans
Normalt pH varierar mellan kroppens rum:
- Arteriellt blod
- 7,4
- Venöst blod
- 7,35 (CO₂ gör det surare)
- Intracellulärt
- 7,0
Tre försvarslinjer mot H⁺
- 1Buffertar (sekunder) — omvandlar stark syra eller bas till en svagare
- 2Respiratoriskt centrum (minuter) — reglerar pH genom att justera CO₂
- 3Njurarna (timmar till dagar) — långsammast men kraftfullast
Buffertsystem
| Buffert | Kommentar |
|---|---|
| Bikarbonat (viktigast) | HCl + NaHCO₃ → H₂CO₃ + NaCl. Omvandlar stark syra till svag. |
| Fosfat | Främst intracellulärt; fungerar som bikarbonatsystemet. |
| Protein | Hemoglobin viktigast; amfotert, kan agera både syra och bas. |
Njurarna reabsorberar och nybildar bikarbonat, sekreterar H⁺ i tubuli och förnyar på så vis buffertsystemet.
09 · Rubbningar
Syra-bas-avvikelser
Fyra grundtyper: respiratoriska beror på CO₂, metabola på HCO₃⁻.
| Rubbning | Labbild | Typisk orsak |
|---|---|---|
| Respiratorisk acidos | Lågt pH, PCO₂ > 45 mmHg | Ytlig andning, dåligt gasutbyte |
| Respiratorisk alkalos | Högt pH, PCO₂ < 35 mmHg | Hyperventilation (stress, smärta) |
| Metabol acidos | Lågt pH, lågt HCO₃⁻ | Diarré, alkoholintag |
| Metabol alkalos | Högt pH, högt HCO₃⁻ | Kräkning, intag av baser |
10 · Farmakologi
Diuretika
Vätskedrivande läkemedel ökar urinproduktionen och används vid ödem, hjärtsvikt och hypertoni. Klasserna skiljer sig åt i var i nefronet de verkar och hur de påverkar kalium.
| Klass | Angreppspunkt | Mekanism | Exempel |
|---|---|---|---|
| Loop | Tjocka uppåtstigande delen (TAL) | Hämmar NKCC2 — kraftig diures, K⁺-förlust | Furosemid (Lasix) |
| Tiazid | Distala tubuli | Hämmar NCC — måttlig diures, K⁺-förlust | — |
| K⁺-sparande | Samlingsrör | Hämmar ENaC eller aldosteron | Amilorid, spironolakton |
| Osmotiska | Hela nefronet | Ökar osmolaliteten i filtratet | Mannitol |
RAAS-hämmare
- ACE-hämmare
- Blockerar omvandlingen angiotensin I → angiotensin II, vilket minskar aldosteron och vasokonstriktion.
- AT1-blockerare (ARB)
- Blockerar angiotensin II-receptorn direkt; liknande effekt som ACE-hämmare.
11 · Fallåterkoppling
Tillbaka till fallet
Proverna talar för hypokalemisk metabol alkalos orsakad av loop-diuretikat (Lasix):
- Lågt K⁺ (3,2): loop-diuretika driver ut kalium med urinen
- Högt HCO₃⁻ (29) och B-Bas (+5): kaliumförlusten ökar H⁺-sekretionen → alkalos
- Trötthet: ett typiskt symtom vid hypokalemi
12 · Resurser