Termin 3 · Homeostas · PBL Fall 7
Cirkulationen 2
Hypovolemisk chock och kroppens kompensationsmekanismer
01 · Fallet
Patientfallet
En patient har skadat sig och förlorat mycket blod. På akutmottagningen ser vitalparametrarna ut så här:
80/55
mmHg
Blodtryck
150
slag/min
Hjärtfrekvens
81
g/L
Hb
0,27
EVF
Hematokrit
Central fråga: hur försöker kroppen hålla uppe blodtryck och organperfusion när blodvolymen plötsligt rasar, och hur förklarar de mekanismerna fynden vi ser?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- De tre receptortyperna — kemo-, tryck- och osmosreceptorer — och vad var och en känner av
- MAP = CO × TPR och CO = SV × HR, och hur blodförlust slår igenom i kedjan
- RAAS — vad som triggar systemet och de fyra effekterna av angiotensin II
- Skillnaden mellan akuta och långsamma kompensationsmekanismer vid hypovolemi
- Varför hjärna och hjärta får behålla sitt flöde via autoregulation medan periferin stryps
- Hur varje fynd i fallet (takykardi, lågt tryck, lågt Hb, anuri) kan härledas ur mekanismerna
03 · Vätskerum
Natrium- och vattenbalans
Natrium styr volymen i extracellulärvätskan (ECF), tillsammans med Cl⁻ och HCO₃⁻. Eftersom vatten följer Na⁺ osmotiskt avgör natriummängden hur stor blodvolymen blir — därför handlar volymreglering i praktiken om att reglera natrium.
| Kompartment | Natrium | Klorid |
|---|---|---|
| Extracellulärt (ECF) | 65 % | 85 % |
| Intracellulärt | 10 % | 15 % |
| Skelett | 25 % | — |
Tryckreceptorer rapporterar kärlsträckningen till CNS, som därmed hålls uppdaterat om cirkulationen. På kort sikt justeras hjärta och kärl via det autonoma nervsystemet. På längre sikt korrigeras natriumutsöndringen i njuren neuralt, hormonellt och hemodynamiskt.
Vattenbalansen styrs separat: osmoreceptorer i hypothalamus läser av plasmans osmolalitet och aktiverar både törstcentrum och frisättning av AVP (vasopressin/ADH), som bestämmer hur mycket vatten njuren reabsorberar. Vatten kan regleras snabbare och mer finkänsligt än de lösta ämnena.
04 · Avkänning
Receptorsystem
Tre receptortyper övervakar olika storheter och matar regleringen med information.
Kemoreceptorer
Känner av O₂, CO₂ och pH. Mätningen vilar på kolsyrejämvikten, där stigande CO₂ ger fler vätejoner:
CO₂ + H₂O ⇌ H₂CO₃ ⇌ HCO₃⁻ + H⁺
| Typ | Läge | Känner av |
|---|---|---|
| Centrala | Medulla oblongata | PCO₂ och pH i CSF — ökad CO₂ höjer H⁺ och driver andningscentrum |
| Perifera | Aortabågen, carotis | O₂-brist via glomusceller; aorta → n. vagus, carotis → n. glossopharyngeus |
Tryckreceptorer
Registrerar den cirkulerande volymen genom att känna hur mycket kärlväggen sträcks.
- Högtrycksreceptorer (baroreceptorer)
- Carotis sinus, aortabågen och njurens afferenta arterioler.
- Lågtrycksreceptorer (volymreceptorer)
- Hjärtats förmak och a. pulmonalis.
MAP = CO × TPR
CO = SV × HR
MAP = medelartärtryck · CO = cardiac output · TPR = total perifer resistens · SV = slagvolym · HR = hjärtfrekvens
Osmoreceptorer
- Läge
- Hypothalamus
- Aktiverar
- AVP (ADH)-utsöndring och törst
- Reglerar
- Njurens vattenhantering och vätskeintag
05 · Hormoner
Hormonell reglering av blodtrycket
RAAS
Renin-angiotensin-aldosteron-systemet är kroppens viktigaste verktyg för att hålla uppe tryck och volym på timmar–dygn-skala. Det aktiveras av tre signaler:
- Sänkt systemiskt blodtryck (baroreceptorer → medulla → JGA via β1-receptor)
- Sänkt NaCl-koncentration, som macula densa i njuren registrerar
- Sänkt perfusionstryck i njuren
Angiotensin II har fyra huvudeffekter
- 1Frisätter aldosteron från binjurebarken
- 2Vasokonstriktion — kraftigare på efferenta än afferenta arteriolen i njuren
- 3Stimulerar törst och frisättning av AVP
- 4Ökar reabsorptionen av Na⁺ och vatten
| Hormon | Roll vid volymreglering |
|---|---|
| AVP / ADH | Frisätts när ECF-osmolaliteten stiger eller blodvolymen faller. Ökar vattenreabsorptionen i samlingsrören. Halveringstid ca 18 min. |
| ANP | Frisätts vid ökad förmakssträckning och sjunker vid hypovolemi. Motverkar RAAS. |
06 · Reflex
Bainbridge-reflexen
När höger förmak fylls mer än vanligt aktiveras sträckreceptorer som via vasomotorcentrum höjer hjärtfrekvensen — dels genom ökad sympatikus, dels genom minskad vagal bromsning.
07 · Kompensation
Hypovolemisk chock
Kompensationen sker i två tempon. Det snabba svaret köper minuter; det långsamma återställer volymen över timmar och dygn.
| Akut (sekunder–minuter) | Långsam (timmar–dygn) |
|---|---|
| Sympatisk aktivering — vasokonstriktion och ökad hjärtfrekvens | RAAS-aktivering — ökad salt- och vattenretention |
| Transkapillär refill — vätska dras från interstitiet in i blodbanan | ADH-frisättning — ökad vattenreabsorption |
| Venokonstriktion — minskar venös kapacitans och ökar återflödet | Törstaktivering — ökat vätskeintag |
| Minskad urinproduktion — njuren sparar vätska |
08 · Omfördelning
Specialcirkulationer
Vid hypovolemi stryper α-receptormedierad vasokonstriktion de flesta kärlbäddarna. Hjärna och hjärta är undantagen: där håller autoregulationen uppe flödet trots det fallande trycket.
09 · Fallåterkoppling
Så förklaras fynden
Varje fynd hos patienten faller ut ur mekanismerna ovan.
Hög hjärtfrekvens (150/min)
Blodförlust → ↓ venöst återflöde → ↓ slagvolym → ↓ CO → ↓ MAP →
↓ baroreceptorstimulering → ↑ sympatikus → ↑ HR
Lågt blodtryck (80/55)
Den kraftiga blodförlusten minskar volym och venöst återflöde, vilket sänker cardiac output och därmed trycket.
Svag perifer puls men tydlig halspuls
Perifer vasokonstriktion sparar blod till de vitala organen, medan carotis behåller sitt flöde tack vare autoregulation.
Kalla, svettiga händer
- Kalla
- Perifer vasokonstriktion minskar hudperfusionen.
- Svettiga
- Sympatisk aktivering stimulerar svettkörtlarna.
Lågt Hb (81 g/L) och EVF (0,27)
Transkapillär refill späder ut de kvarvarande röda blodkropparna och ger en relativ anemi:
- Hydrostatiskt tryck i kapillärerna sjunker
- Vätska dras från interstitiet in i blodbanan
- Blodet utspäds → lägre Hb och hematokrit
Anuri
- 1Minskad njurperfusion — lågt MAP ger låg GFR
- 2RAAS-aktivering — maximal salt- och vattenretention
- 3ADH-frisättning — maximal vattenreabsorption
10 · Resurser